譚紅陽 趙旭東 戴常詮 陳發(fā)展

[上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心暨同濟大學附屬精神衛(wèi)生中心(籌)藥劑科，上海市 200124，電子郵箱：tanhongyang2013@126.com]

【提要】 目前我國醫(yī)療體制改革不斷深入、國家藥品監(jiān)督體制不斷完善和健全，在“以人為本、仁愛救人”的人文精神構建下，藥師通過參與臨床工作不斷提高藥物使用的合理性，保障患者用藥安全有效。當前醫(yī)院藥學服務模式已由傳統(tǒng)的“以藥物為中心”的保障供應型轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡募夹g服務型。本文就精神?？漆t(yī)院開展藥學服務的現(xiàn)狀、方法和成效進行綜述，為醫(yī)務工作者開展藥學服務提供參考。

精神障礙是指因各種不良因素引起的大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)為知覺、注意、思維、情感、行為、記憶、意志及智力等不同程度的障礙[1]。精神障礙患者缺乏處理事物的適應能力，經(jīng)常扭曲客觀事實，以至于傷害他人或自身人身安全并擾亂社會秩序[2-3]。對精神障礙患者進行常規(guī)治療以及健康教育，能改善患者癥狀、使患者了解病情并適應社會。此外，對精神障礙患者進行藥學服務能進一步提高治療效果，促進康復[4]。目前精神科藥學服務發(fā)展較快且形式多樣，本文就精神?？漆t(yī)院開展藥學服務的現(xiàn)狀、方法和成效進行綜述。

1 精神科藥學服務的主要內(nèi)容

藥學服務不僅需要保障藥品供應，更需要以患者為中心進行服務。藥學服務應注重服務意識、服務過程和服務結果，在服務的過程中促進患者合理用藥[5]。作為一種科學的干預手段，藥學服務干預可以提高臨床用藥的有效性、安全性及經(jīng)濟性，對提高醫(yī)療服務質(zhì)量起到積極的作用[6]。藥學服務的主要內(nèi)容有：(1)通過規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為，指導臨床合理使用藥物。明確治療方案是否恰當，包括選藥是否合理、劑型及劑量選擇是否恰當、藥物之間是否存在配伍禁忌3個方面。同時還需加強藥物管理，明確藥物的保存方式(如常溫還是冷藏保存、是否需要避光)。(2)對患者開展健康宣教，加強用藥指導，包括用藥時間、正確服用姿勢、服用療程、正確保存藥物的方法等，以保證患者能正確使用藥物[7-8]。將用藥注意事項告知患者，以減少藥物不良反應的發(fā)生，對患者開展獨立的藥學隨訪，以提高治療效果。部分藥物(如氯氮平)雖然具有經(jīng)濟、有效、患者易于接受的優(yōu)點，但如果服用過量會造成嚴重不良反應，若患者不了解這類藥物的中毒劑量可造成嚴重后果，所以對于長時間服用這類藥物的患者，應加強藥學監(jiān)護(如進行血藥濃度監(jiān)測)[9-10]。(3)對患者及家屬開展心理干預、用藥教育、用藥咨詢服務，建立患者用藥檔案并定期隨訪。加強藥師與醫(yī)師間的緊密合作，根據(jù)患者的治療效果及病情進展及時提供優(yōu)化藥物治療方案的意見，提高患者的治療效果及用藥依從性[11-12]。通過藥學服務降低藥品不良反應的發(fā)生率，確保用藥的安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟性。

2 精神科藥學服務的現(xiàn)狀及形式

生活節(jié)奏加快造成的社會壓力使得精神病患者發(fā)病率逐年增加，生活方式的改變也使得“三高”人群數(shù)量不斷增加，導致伴隨基礎疾病的精神病患者也快速增多[13]，這就需要更加規(guī)范的精神?？圃\療和合理用藥。在改革創(chuàng)新的新形勢下，我國精神衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，?？漆t(yī)院臨床用藥的選擇標準不斷提高，精神科用藥不單單是傳統(tǒng)意義上以抗精神病藥物、抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑、抗焦慮藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥為主的對癥治療，大?？菩【C合的藥物治療方案已成為主流趨勢。而隨著心身醫(yī)學的發(fā)展，藥學服務也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，目前精神科藥學服務發(fā)展較快，有多種服務形式。

2.1 傳統(tǒng)的門診藥房咨詢服務 王仰國[14]的研究中，醫(yī)院藥房設置了由3名藥師依次出診的藥學咨詢窗口，為患者提供藥學咨詢服務，大大減少了不合理用藥問題的同時，也減少了藥物不合理聯(lián)用的現(xiàn)象，特別是改善了第二類精神藥品的濫用狀況，促進了精神科的合理用藥，增加了患者用藥的信心，減少了精神科患者盲目性用藥的現(xiàn)象。

2.2 在病房開展臨床藥學服務 目前，臨床藥學工作在國內(nèi)全面推廣，臨床藥師參與查房、初始治療方案制定、用藥調(diào)整、治療藥物監(jiān)測等工作，取得了較好的效果。如江益娟[15]報道了臨床藥師主動深入臨床，關注臨床醫(yī)師相對較少注意的藥品用法用量、不良反應等細節(jié)，為臨床醫(yī)師提供針對性的藥品信息，并協(xié)助優(yōu)化治療方案，促進臨床合理用藥。

2.3 “三位一體”的藥學服務 蔡向明等[16]報道了某醫(yī)院開展“三位一體”藥學服務，成立由藥師發(fā)揮主導作用、醫(yī)師和護士共同參與的藥學服務小組，與患者形成“三位一體”模式，通過該模式為醫(yī)院接診的首發(fā)精神分裂癥患者提供全面的藥學服務，包括心理干預、健康教育、疾病和藥物治療、社會技能訓練等，促進了患者社會功能的恢復，提高了患者的生存質(zhì)量。

2.4 結合藥學門診的連續(xù)性藥學服務 筆者在上海市精神衛(wèi)生系統(tǒng)率先開設了精神科藥學門診，作為臨床藥師，在患者住院期間參與患者的治療方案制定、查房、藥學監(jiān)護等工作，在患者出院后通過藥學門診對患者進行藥物重整與管理、療效評估、用藥教育，根據(jù)患者病情變化及時向臨床醫(yī)師提供優(yōu)化治療方案的建議，已取得較好成效，受到臨床醫(yī)師、患者的廣泛好評[17]。目前藥學門診已經(jīng)在多家精神專科醫(yī)院正式運行，對提高患者療效起到一定的積極作用。

3 精神科藥學服務的作用

3.1 提高患者的依從性及療效 張玉艷[18]將106例精神分裂癥患者分為觀察組與對照組，對照組采用抗精神失常藥利培酮治療及常規(guī)治療，觀察組則在對照組治療基礎上進行藥學服務干預，在治療6個月和12個月后治療組完全依從率、簡明精神量表評分、社會功能缺陷篩選量表評分均高于對照組，提示采用藥學服務可顯著提高精神分裂癥患者的治療依從性和治療效果，具有較高的臨床推廣價值。越來越多的研究表明藥學服務可顯著提高患者的用藥依從性[5，19-20]。

3.2 改善社區(qū)精神障礙患者的生存質(zhì)量 黃迪[21]將來自6個不同城區(qū)的162例社區(qū)精神障礙患者分為研究組和對照組，對照組患者給予常規(guī)藥物治療，研究組在常規(guī)治療基礎上開展藥學服務干預，在干預 6個月后，干預組的一般健康狀況、生理職能、生理機能、社會功能、精神健康、精力、情感職能、健康變化等各項指標均優(yōu)于對照組，提示藥學服務可提高社區(qū)精神障礙患者的生存質(zhì)量。

3.3 促進和諧醫(yī)患關系的構建 精神?？漆t(yī)院的醫(yī)患關系與其他醫(yī)院存在共性，但也存在自身的特殊性，這與精神疾病的特點(易反復、治療周期長、致殘率高)有關。除了承擔生理和經(jīng)濟的雙重負擔外，精神障礙患者還存在較多的心理問題，如多疑、偏執(zhí)、急躁、敏感、配合性差等問題，因此精神障礙患者對藥物的使用常存在困惑和疑慮，同時其接收信息的能力不足，可能會對某些用藥問題反復詢問多次，取藥時還可能在藥房窗口長時間停留。如果藥學服務人員缺乏耐心和同情心，易導致患者誤解和不滿，從而引起醫(yī)患矛盾，而開展良好的藥學服務則可有效緩解患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的不滿[22]。所以藥學服務行為不僅影響藥師與患者的關系，還會影響醫(yī)療行為的其他關系(如醫(yī)師、護士與患者的關系)，因此，藥師在構建和諧醫(yī)患關系過程中起著重要作用，良好的藥學服務有助于構建和諧醫(yī)患關系。另外，在目前醫(yī)療費用高、患者負擔重的情況下，藥師可以通過推進藥物經(jīng)濟學的發(fā)展，減輕患者的經(jīng)濟負擔，緩解因藥物費用問題引發(fā)的醫(yī)患矛盾[23]。

4 如何做好精神科藥學服務的相關探討

4.1 轉(zhuǎn)變服務觀念、提高服務意識 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，目前醫(yī)院藥學服務模式已由傳統(tǒng)的“以藥物為中心”的保障供應型轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡募夹g服務型[24]。多數(shù)精神科患者需要長期用藥且治療效果較差，原因在于患者初次發(fā)病后沒有接受正規(guī)治療，從而使病情反復發(fā)作和惡化，導致需要終生使用藥物治療。另外，患者對疾病和藥物不良反應的認識不足影響了用藥依從性和治療效果，因此藥師應提高服務意識，主動為患者提供全方位的用藥知識，以提高患者的治療效果。

4.2 提高自身素養(yǎng)，提升服務能力 隨著工作重心的轉(zhuǎn)變，目前的藥師隊伍存在知識儲備不完整、脫離臨床實踐等問題，因此臨床藥師應該進行專業(yè)、專科、專病種的學習，大幅度提高自身專業(yè)知識水平，以更好地開展藥學服務。此外，藥師還需要根據(jù)發(fā)展趨勢及時調(diào)整自己的狀態(tài)，改變傳統(tǒng)觀念中“醫(yī)師是藥物治療結果的唯一承擔者”的意識，在知識層面和思想層面尋求提升和改變，加強臨床藥學和醫(yī)學等專業(yè)知識的學習，通過全面的學習減少藥學教育體制缺陷帶來的限制[25]。醫(yī)院需要對藥學人員進行更貼合臨床實際的專業(yè)培訓，提升藥學人員的專業(yè)水平，才能做好用藥指導、教育及咨詢服務工作[26]。

4.3 把握精神科用藥趨勢 在世界衛(wèi)生組織合理用藥的標準中，抗精神病藥物的合理使用原則包括有效性、安全性、商討性、解釋性、合法性[27]。當前精神科藥物用藥趨勢為至臻至簡，首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院王傳躍教授認為，精神科用藥貫徹藥物治療指南，加強用藥規(guī)范化；識別患者個體差異，追求用藥的精準化；至高境界少即是多，合理用藥需極簡化[28]。在精神分裂癥患者的初始治療中，貫徹用藥品種、用藥劑量、用藥頻率的“少即是多”，可以減少藥物帶來的可塑性損傷，有利于順利調(diào)整治療方案，實現(xiàn)少數(shù)患者的有效時限治療。

5 結 語

綜上所述，目前精神科藥學服務發(fā)展較快，形式多樣，至臻至簡是當前用藥的宗旨，而連續(xù)性的藥學服務是較為完善的服務形式。藥師進行藥學服務時，需要評估原始治療方案的合理性(或參與初始治療方案的制定)，明確治療方案是否符合至臻至簡的宗旨、藥物之間是否存在相互作用、藥物的用法用量是否規(guī)范，還要評估患者及家屬對于疾病和藥物的認識程度、患者的依從性及藥物不良反應等。治療過程中進行治療藥物管理，必要時進行血藥濃度檢測，根據(jù)患者用藥過程中出現(xiàn)的相關問題及時調(diào)整治療方案，對患者開展用藥教育和咨詢，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。