張會擇 余宗明 傅勤為 應(yīng)榮濤 賴 宇

《靈樞·百病始生》云:“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散”[1]，表明津液與血液可相互凝聚。若稟賦素弱，肺脾腎虛，津聚為痰，痰阻氣機(jī)，血停為瘀；或病程已久，正氣虛弱，邪氣日盛，由經(jīng)入絡(luò)，絡(luò)脈細(xì)小，血易為瘀，瘀血阻滯，氣行不暢，津凝為痰。因此，痰瘀在病理上相互影響，且痰濁與瘀血均為陰濁之邪，黏滯膠著，易于搏結(jié)，纏綿難解。凝結(jié)之痰瘀易隨上逆之氣行至上部，痹阻腦絡(luò)及上肢。痰瘀互結(jié)證為腦絡(luò)病證及上肢痹證的常見證型，筆者侍診于成都中醫(yī)藥大學(xué)賴宇老師時(shí)，常見其選用葛根、川芎、石菖蒲藥組治療此類病證，收效滿意?，F(xiàn)通過歸納葛根、川芎與石菖蒲的性味功效，分析此藥組的配伍意義，提出運(yùn)用該藥組的關(guān)鍵脈象，并結(jié)合驗(yàn)案介紹相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，以供讀者探討和交流。

1 葛根、川芎、石菖蒲藥組

1.1 葛根葛根味辛而行氣活血，可舒筋活絡(luò)，宣痹除滯，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主“諸痹”；味甘而補(bǔ)陰化津，可“治消渴”[2]。因此，葛根為功兼補(bǔ)瀉之藥，既舒筋活絡(luò)以祛邪，又起陰生津以扶正。且入脾胃經(jīng)，鼓舞脾胃清陽之氣，津隨氣升，此即《神農(nóng)本草經(jīng)》所言“起陰氣”[2]。其作用趨勢為升浮，可引藥上行，通過配伍川芎等藥使藥力作用于上部經(jīng)脈，直達(dá)肩背巔頂[3]。

1.2 川芎川芎味辛，活血化瘀以通經(jīng)除痹，且升散祛風(fēng)，性溫而宣通陽氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主中風(fēng)入腦頭痛，寒痹筋攣緩急”[2]。且辛散行氣解郁，為“血中氣藥”，氣暢亦可助消血瘀。其性辛散而活血行氣祛風(fēng)，專擅走竄，既上走頭面而改善腦絡(luò)血運(yùn)以止頭痛，又旁達(dá)四肢促進(jìn)肢體血脈暢通以治痹證。

1.3 石菖蒲《神農(nóng)本草經(jīng)》謂石菖蒲“治風(fēng)寒濕痹”[2]，《本草綱目》稱其“能治一切諸風(fēng)，手足頑痹”[4]，《本草從新》亦記載其“去濕除風(fēng)，逐痰消積”[5]，因此石菖蒲可祛風(fēng)散寒，辛溫滌痰，既祛上部脈絡(luò)老頑之痰以舒經(jīng)緩急，緩解痹證疼痛麻木；又豁腦竅之痰以開通頭面諸竅，即《神農(nóng)本草經(jīng)》所言“通九竅，明耳目，出音聲”[2]。其亦芳香化濕，和胃運(yùn)脾，既杜生痰之源，又化生氣血以顧護(hù)后天。《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“開心孔，補(bǔ)五臟”[2]，可益智寧心以安神定志，從而改善不寐、多夢、嗜睡等神志不安的病證。

1.4 配伍意義葛根辛甘而平，川芎辛溫，石菖蒲辛苦溫，三藥皆味辛，辛能散能行，以活血祛瘀、化痰通絡(luò)。葛根通經(jīng)活絡(luò)，川芎活血化瘀，川芎配葛根，活血化瘀，生津通脈[6]。二藥并用，瘀祛絡(luò)通，起到活血通脈之效，并引藥上行。葛根通經(jīng)絡(luò)，石菖蒲化痰濁，合而用之，則化痰通絡(luò)之力大增，是治痰阻經(jīng)絡(luò)的常用組合。三藥中葛根為主藥，川芎與石菖蒲為輔助藥，葛根與川芎、石菖蒲均為相使關(guān)系，后兩者可增強(qiáng)葛根通絡(luò)之效。川芎與石菖蒲均辛香走竄，川芎祛絡(luò)中之瘀，石菖蒲豁絡(luò)中之痰，二者針對痰瘀痹阻的關(guān)鍵病機(jī)。且津血同源，病理上因瘀致痰、因痰致瘀，而活血可助滌痰，痰化可助祛瘀，合用則化痰祛瘀之功倍增?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂三藥皆主“痹”，三藥雖均可開經(jīng)絡(luò)之痹阻，但各有所長。賴?yán)蠋熣J(rèn)為，葛根善于通絡(luò)，川芎長于活血，石菖蒲專擅化痰，三藥合用，優(yōu)勢互補(bǔ)而協(xié)同增效，共奏通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀化痰之功，適用于上焦痰瘀互結(jié)，氣血痹阻證。

2 臨床適應(yīng)證

“汁沫與血相摶”揭示痰瘀易于互結(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有相關(guān)理論表明痰瘀多痹阻于人體上部。《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“是故風(fēng)者百病之長也”[7]，《素問·太陰陽明論》亦曰:“故傷于風(fēng)者，上先受之”[7]，風(fēng)性輕揚(yáng)升散，為諸病因之先導(dǎo)，易兼夾諸邪，且風(fēng)為陽邪，易擾上位，若夾寒邪，凝聚停滯，導(dǎo)致上部經(jīng)氣壅塞，腦絡(luò)及上肢津血運(yùn)行不暢，津凝血停，而為痰瘀互結(jié)，痹阻上焦?！端貑枴づe痛論》亦云:“怒則氣上”[7]，情志刺激，大怒傷肝，氣逆于上，已成之痰瘀隨上逆之氣痹阻于腦絡(luò)及上肢。因此外感或內(nèi)傷等因素皆可使上部產(chǎn)生痰瘀互結(jié)，氣血痹阻的病理狀態(tài)。臨床上腦絡(luò)及上肢病證除肝腎虧虛、氣血不足等因素外，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈亦為其關(guān)鍵病理機(jī)制。

且痰瘀與上焦二臟甚為密切，心肺位居上焦，心主血脈，肺主行水，心肺協(xié)調(diào)，津血暢通。心肺失和，心脈痹阻，肺失宣降，津血不利，且中焦脾運(yùn)失健，下焦腎失氣化，津聚為痰，血凝成瘀，痰瘀互結(jié)，若阻痹腦絡(luò)，則發(fā)為頭痛、眩暈。耳絡(luò)不暢，清陽不達(dá)，則為耳鳴、耳聾。阻痹頸項(xiàng)肩背，則為項(xiàng)背疼痛、手臂麻木等病證。頭痛、眩暈、耳鳴、頸項(xiàng)痛等上焦病證中，關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不暢，難至末梢，失于濡養(yǎng)，不榮則痛。所以此類病證往往虛實(shí)夾雜，病程較長，病情復(fù)雜。賴?yán)蠋熣J(rèn)為，凡上焦痰瘀互結(jié)，氣血痹阻之見證，但見寸脈弦滑而澀之征象，均可選用葛根、川芎、石菖蒲藥組進(jìn)行化裁，且療效確切。

3 病案舉隅

3.1 病案1李某，女，51歲。2017年10月31日初診。自述頭暈，入睡困難，且常感腰痛，平素情緒急躁，口苦，舌質(zhì)紅、苔黃膩，寸脈弦細(xì)而按之澀，右尺偏弱，左尺略滑。證屬腎虛肝郁，痰瘀阻滯，氣血不達(dá)，腦絡(luò)失養(yǎng)。處方：柴胡20 g,生黃芩7.5 g,葛根30 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,茵陳20 g,枳實(shí)15 g,山萸肉15 g。6劑，每日1劑，水煎服。方中柴芩疏肝郁，山萸肉補(bǔ)肝腎；葛根、川芎、石菖蒲通經(jīng)活血化痰；茵陳利濕濁；枳實(shí)行氣助消痰瘀。復(fù)診自述頭暈明顯減輕，故守方加減，2周而愈。

3.2 病案2梅某，女，42歲。2017年11月1日初診。自述肩痛1月，西醫(yī)院診斷為“肩周炎”，經(jīng)成都各大醫(yī)院針灸科及中醫(yī)科治療，療效甚微。現(xiàn)癥見肩關(guān)節(jié)疼痛且活動(dòng)受限，遇寒加重，畏寒明顯，無汗出，多夢，常覺乏力，舌質(zhì)紫，舌苔白膩，脈寸關(guān)浮滑而尺弱，按之緊澀。證屬外寒夾痰瘀痹阻經(jīng)脈，故以葛根湯加味以滌痰祛瘀，通經(jīng)散寒止痛。處方：生麻黃15 g,葛根20 g,桂枝10 g,赤芍10 g,生甘草10 g,生姜10 g,大棗10 g,山萸肉20 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,生黃芪30 g。4劑，每日1劑，水煎服。其中麻黃、桂枝散表寒；赤芍、甘草酸甘化陰，以舒筋解痙止痛；姜棗調(diào)補(bǔ)中焦；葛根、川芎、石菖蒲化痰祛瘀；山萸肉補(bǔ)肝腎；生黃芪益氣通陽，散邪行痹。復(fù)診，自述肩痛緩解明顯，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)而澀，以柴胡劑善后，1月病愈。

按：兩案皆見寸脈弦滑而澀，此示痰瘀互結(jié)，痹阻上焦之證，為選用此藥組之關(guān)鍵。且病程皆久，虛實(shí)夾雜，治法皆攻補(bǔ)兼施。

4 討論

董西園于《醫(yī)級》中強(qiáng)調(diào)痰瘀在痹證病理過程中的重要性，指出：“痹非三氣，患在瘀痰。”[8]痰瘀均有形屬陰，同氣相求，膠固搏結(jié)，二者“相摶”，以致“并合凝聚不得散”，隨氣流行，臟腑經(jīng)絡(luò)，無處不至，且加之風(fēng)寒濕邪，雜合而至，加重經(jīng)脈氣血澀滯狀態(tài)，易致相應(yīng)部位經(jīng)脈痹阻而出現(xiàn)各類病證?，F(xiàn)代人肥甘厚膩的飲食結(jié)構(gòu)與沉重的工作壓力導(dǎo)致痰濕及氣郁體質(zhì)日漸增多，加之勞倦內(nèi)傷、外邪等因素，易致氣血津液運(yùn)行失常，津凝血停，膠結(jié)難解，而為痰瘀互結(jié)。其中，痰瘀痹阻上焦經(jīng)絡(luò)是腦絡(luò)病證及上肢經(jīng)脈痹證的關(guān)鍵病機(jī)。因此通絡(luò)、祛瘀、化痰三法應(yīng)貫穿此類病證治療的全過程，而葛根、川芎、石菖蒲藥組則據(jù)此而設(shè)。此藥組功能通經(jīng)活絡(luò)，祛瘀化痰，且藥專力宏，可解痰瘀“并合凝聚不得散”之病理狀態(tài)，使津血由“相摶”恢復(fù)為流暢周身之態(tài)，則病痛自除。該藥組配伍精當(dāng)，療效確切，較好地體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、廉、驗(yàn)之優(yōu)勢。葛根藥食同源，藥效確切且藥性平和，用量宜大，而川芎與石菖蒲均辛溫香燥，用量宜小，劑量以3∶1∶1最宜。但亦應(yīng)綜合患者體質(zhì)、病情等因素考慮劑量。同時(shí)，本藥組辛易耗氣，不宜久服，應(yīng)中病即止。

總之，對于頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾等腦絡(luò)病證及肩周炎、頸椎病等上部肢體痹證，但見寸脈弦滑而澀，則可選用此藥組，望同道在臨證時(shí)加以借鑒。