吳舟峰 張吟秋 吳 強 倪坤彥 張夢圓 劉嬿溥

腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。近些年，我國流行病學(xué)研究表明，腦卒中患者死亡率在人口死因順序中居第一、二位。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，每年死于腦卒中的患者約150萬人，存活的患者人數(shù)600萬～700萬[1]。因此，對于腦梗死的治療具有十分重要的現(xiàn)實意義。通常按病程分為：急性期(1～2周)、恢復(fù)期(2周～6個月)、后遺癥期(6個月以后)，我們將腦梗死發(fā)病2周到6個月之間稱為腦梗死恢復(fù)期，這是患者治療的關(guān)鍵時機。中醫(yī)對于腦梗死恢復(fù)期的治療具有鮮明的優(yōu)勢和特色，及早進行中醫(yī)中藥干預(yù)，對于患者病情的恢復(fù)和預(yù)后具有非常重要的積極意義。筆者通過查閱近些年的文獻資料，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，認為中醫(yī)中藥補益肝腎法對于腦梗死恢復(fù)期的治療具有重要作用，值得我們重視和進一步研究，現(xiàn)分析如下。

1 中醫(yī)對腦梗死病因病機的認識

腦梗死，屬于中醫(yī)學(xué)“中風”之范疇，其病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關(guān)，基本病機為氣血逆亂，上犯于腦。概而論之有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，六種因素在一定條件下互相影響，互相作用而突然發(fā)病，為本虛標實之證[2]。中風病性多為本虛標實，上盛下虛，在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，瘀血阻滯，氣血逆亂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半”，陰虧于下，水不涵木，虛陽亢于上，從而肝風內(nèi)動，血隨氣逆，上沖于腦，發(fā)為中風”。李東垣道：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也，凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾”。人體生理致虛多和年齡相關(guān)，而中風的發(fā)生也多與年齡增長致虛有內(nèi)在聯(lián)系。因此，中年以后進入中風病高發(fā)期。

中風初期以標實為主，表現(xiàn)為風、火、痰、瘀互見，風火相煽，痰濕壅盛，氣血瘀阻，肝風內(nèi)動為主要病機。但在腦脈痹阻之后，風邪之象漸減，尤其是疾病中后期(即恢復(fù)期及后遺癥期)，虛瘀之象日漸突出，成為治療的主要目標。郭燕周等[3]對175例腦梗死患者中醫(yī)病性證素的分布進行統(tǒng)計，觀察急性期、恢復(fù)期患者中醫(yī)證型分布情況，結(jié)果表明腦梗死恢復(fù)期組陰虛陽亢證和氣虛證所占比例最高，分別為76.7%和70.8%，研究認為陰虛、氣虛是恢復(fù)期的基本病機。在腦血管發(fā)生缺血壞死進入恢復(fù)期過程中，風邪漸弱，而痰、熱、瘀、虛之象漸顯，虛象在恢復(fù)期體現(xiàn)尤為明顯。張景岳在《景岳全書·非風》中論述中風與五臟真陰的關(guān)系密切：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也。再或內(nèi)外勞傷，復(fù)有所觸，以損一時之元氣，或以年力衰邁，氣血將離，則積損為頹，此發(fā)病之因也。蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交，所以忽而昏憒，卒然仆倒”。清代醫(yī)家葉天士[4]亦認為中風的病機是“身中陽氣之變動”，肝腎陰虛，水不涵木是導(dǎo)致肝陽化風的重要根源之一，提出補陰救液以防止中風進一步惡化，在治療中風過程中，強調(diào)固護正氣能使治療事半功倍，防止疾病進一步惡化。

由此可見，腦梗死疾病為本虛標實，在本當考慮肝腎陰虛的一面，疾病初期標實為主，進入恢復(fù)期及后遺癥期虛象更為明顯，需要重視肝腎與中風病之間的密切聯(lián)系，為臨床提供了明確的治療思路。

2 補益肝腎法治療腦梗死恢復(fù)期的臨床研究現(xiàn)狀

任桂華等[5]臨證結(jié)合老中醫(yī)經(jīng)驗認為中風后偏癱的治療，應(yīng)該重視運用補腎藥，中風多發(fā)于50歲以上患者，其發(fā)病與年老腎虛有關(guān)，若腎虛骨失所養(yǎng)，作強無力，則運動不靈，中風后偏癱側(cè)痿軟無力，腰膝酸軟，是腎虛精虧的體現(xiàn)，故配以補腎藥，與黃芪同用，滋先天補后天，能夠較快地改善偏癱，而且不必拘于是否有明顯的腎虛癥狀，只要患者體質(zhì)較弱或年齡在50歲以上辨證屬氣虛血瘀者，均可運用補腎藥。老中醫(yī)苗香圃認為，腦梗死之本為腎虛，其以大劑量補腎藥為主體給予治療，并指出腦梗死患者無論有沒有明顯的腎虛癥狀，及早使用補腎之品，可以起到保護腦組織的作用，更快地恢復(fù)語言和肢體功能。楊秀清教授[6]觀察發(fā)現(xiàn)在缺血性中風患者中，肝腎陰虛型約占1/3，中風大多見于中老年人，且有研究明確表明，中風的發(fā)病率隨年齡的增長而呈對數(shù)關(guān)系增加，這與人到中年之后，腎陰虧虛，水不涵木，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽上亢有關(guān)。據(jù)此，其創(chuàng)制益陰通絡(luò)方(生地黃10～15 g，山萸肉10～15 g，五味子6～10 g，茯苓10～15 g，石菖蒲10～15 g，遠志9～12 g，水蛭6 g，川芎10～15 g，雞血藤12～20 g。并隨證加減)。

馬娟春等[7]采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合補益肝腎法治療腦梗死恢復(fù)期30例，愈顯率66.7%，總有效率93.3%，明顯高于西醫(yī)對照組(愈顯率46.4%，總有效率85.7%)，研究表明補益肝腎法對患者神經(jīng)功能缺損程度有明顯改善作用。邱偉慶等[8]給予治療組中風病恢復(fù)期患者30例補腎解毒活血湯(制何首烏、山萸肉、枸杞子、川芎、地龍、赤芍、水蛭、黃連、黃芩、金銀花、大黃，隨證加減)和常規(guī)西藥治療，對照組30例常規(guī)西藥治療，結(jié)果表明補腎解毒活血湯治療中風病恢復(fù)期總有效率為93.3%，與對照組相比有顯著差異，能夠明顯調(diào)節(jié)血脂，改善血管內(nèi)皮細胞功能等。沈紅梁[9]對治療組30例腦梗死恢復(fù)期患者使用補益肝腎方(熟地黃20 g，山萸肉9 g，枸杞子、白芍各15 g，巴戟天、肉蓯蓉各12 g，麥冬、石斛各10 g，五味子9 g，山藥15 g，茯苓6 g，當歸15 g，丹參12 g，川芎6 g，地龍12 g，川牛膝15 g，甘草6 g。并隨證加減)，阿司匹林、腦心通聯(lián)合銀杏葉注射液治療同對照組，結(jié)論表明治療組總有效率93.33%，明顯高于對照組(總有效率80.00%)，說明補益肝腎方與銀杏葉注射液聯(lián)合西藥能夠顯著改善腦梗死恢復(fù)期神經(jīng)功能缺損的情況。劉燕溥等[10]使用平肝滌痰通絡(luò)湯天麻9 g，鉤藤(后下) 18 g，石決明(先煎)15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，半夏9 g，陳皮6 g，茯苓15 g，膽南星15 g，竹茹9 g，石菖蒲15 g，當歸9 g，赤芍9 g，川芎9 g，桃仁6 g，紅花6 g，生甘草3 g。結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死恢復(fù)期風痰瘀阻證，總有效率為98.3%，此方中亦重視補益肝腎法(川牛膝、杜仲、桑寄生)的運用。

通過辨證施治，針對肝腎虧虛、肝腎陰虛、陰虛風動等證型的腦梗死患者，使用相應(yīng)滋補肝腎法治療(如鎮(zhèn)肝息風湯、左歸丸、地黃飲子、天麻鉤藤飲等經(jīng)典方劑)，往往能夠取得不錯的療效[11]。

綜上所述，補益肝腎法的運用，可以通過中醫(yī)辨證論治，對于肝腎虧虛、肝腎陰虛、陰虛風動等證型給予相應(yīng)的滋補肝腎治法，同時在治療過程中，重視辨病與辨證相結(jié)合，考慮患者年齡、體質(zhì)等，重視中老年患者肝腎不足等本虛的一面，在運用其他治法的同時應(yīng)結(jié)合補益肝腎法。值得我們臨床重視和進一步研究。

3 臨床實踐，當須重視補益肝腎

結(jié)合以上歷代醫(yī)家對中風病的認識和現(xiàn)代相關(guān)文獻資料研究，可見補益肝腎法在腦梗死恢復(fù)期治療的重要性，而筆者及所在團隊多年來對于腦梗死患者的中醫(yī)診治經(jīng)驗，亦同樣體會到補益肝腎的重要性和必要性。

中風病多發(fā)于中老年患者，肝腎虧虛為本，不管是急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，補益肝腎法可以貫穿始終，有利于患者更好的恢復(fù)。腦梗死恢復(fù)期的關(guān)鍵性治療過程中，補益肝腎是不可忽略的，補益肝腎法可單獨使用，亦可同諸法聯(lián)合使用，如活血通絡(luò)，理氣化痰，醒腦開竅等療法，有些治法容易耗傷正氣，結(jié)合補益肝腎有利于正氣的顧護，如聯(lián)合益氣活血等方法亦能夠加強扶正的效果，而且補益肝腎藥多數(shù)兼有滋陰以熄風，強筋骨、益腦髓等功效。

臨床上往往可以觀察到很多老年腦梗死恢復(fù)期患者，年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，無法承受一定強度的康復(fù)訓(xùn)練，長期臥床且缺乏鍛煉，不利于后期各方面病情恢復(fù)。因此，補肝腎，扶助正氣，具有十分重要意義。筆者認為，腦梗死恢復(fù)期治療期間當重視補益肝腎，更有利于中老年患者正氣的恢復(fù)，對于后續(xù)的康復(fù)鍛煉具有推進作用和重要意義。

4 補益肝腎法與諸法聯(lián)用(附中風偏癱伴流涎案一則)

患者梁某，男，59歲。2015年10月9日，因“左側(cè)肢體活動不利兩周余”入院?；颊哂?015年9月22日無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力、麻木，伴口角歪斜，無意識障礙，遂至外院就診，確診為急性腦梗死(右側(cè)半卵圓中心)，經(jīng)治療后病情趨于穩(wěn)定，但患者仍有左側(cè)肢體活動不利，左側(cè)肢體肌力III級，難以行走，轉(zhuǎn)至我院內(nèi)科病房繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療。目前，患者左側(cè)肢體活動不利，言語欠清，易流涎，無飲水嗆咳，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。既往有高血壓病史。入院后予控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)脂固斑、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2015年10月14日處方：天麻9 g，鉤藤(后下)18 g，石決明(先煎)15 g，生梔子9 g，黃芩10 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，桑寄生18 g，雞血藤18 g，桑枝9 g，丹參15 g，益母草9 g，地龍6 g，石菖蒲9 g，天南星9 g，遠志6 g，生甘草6 g。7劑。之后，以此為主方隨癥加減，患者病情日漸好轉(zhuǎn)。同時予針灸治療：百會、顳三針(雙)、地倉(雙)、頰車(雙)、廉泉、夾廉泉(雙)、承漿、舌下針(金津、玉液穴下方，舌根與下顎連接處，左右各取一穴)、左側(cè)穴位(曲池、手三里、外關(guān)、后溪、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖、太溪等)，平補平瀉，留針20 min，每周3次。治療至2015年11月6日，患者左側(cè)肢體活動不利較前改善，左側(cè)肢體肌力IV級，已能獨立行走，流涎明顯改善，飲水不漏，言語欠清、口角歪斜等癥狀減輕，順利出院[12]。

按：本案患者病程2周多，屬于腦梗死恢復(fù)期，其年過半百，肝腎漸衰，主要癥狀為肢體偏癱伴口角歪斜、言語欠清、流涎明顯。中風后流涎為中風病常見癥狀之一，纏綿難愈，使得患者形象邋遢、情緒低落，不利于患者身心的康復(fù)。本案以天麻鉤藤飲為主方加減，予平肝熄風、補益肝腎，佐以活血通絡(luò)、化痰通竅，同時聯(lián)合針刺頭面部及患側(cè)穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血。此例患者治療過程中以川牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎，且同時具有強筋骨、平穩(wěn)血壓之功效，聯(lián)合諸法，最終患者病情改善，獲得了不錯的療效。