薛武更 段錦繡

汗法，是通過(guò)開(kāi)泄腠理、調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)、宣發(fā)肺氣等方法,使在表的六淫之邪隨汗而解的一類治法[1]，為“八法”之首?！秱摗芬粫?shū)中，十分重視汗法的運(yùn)用，其立法精當(dāng)，制方嚴(yán)謹(jǐn)，堪為后世之典范。除此之外，《傷寒論》一書(shū)中也有大量的條文對(duì)發(fā)汗不當(dāng)進(jìn)行了論述，給后世以警醒。筆者謹(jǐn)對(duì)書(shū)中發(fā)汗不當(dāng)?shù)恼撌鲞M(jìn)行歸納總結(jié)，認(rèn)為其主要包括當(dāng)汗不汗、不當(dāng)汗而汗、汗出不徹、發(fā)汗太過(guò)四種情況，特論述如下，與廣大同道交流。

1 當(dāng)汗不汗

病在表，當(dāng)用汗法。汗法是表證的正治法，應(yīng)用汗法時(shí)應(yīng)明辨寒熱虛實(shí)，輕重緩急，若不然則易誤治[2]。但臨床上因誤治而出現(xiàn)表證未用汗法的情況卻是存在的，此時(shí)可能會(huì)發(fā)生變證或壞病。一般有兩種情況：一種是未予治療，可能出現(xiàn)“當(dāng)汗不汗，其人躁煩”(48條)的結(jié)局；另一種是誤治，即表證未用汗法，而誤用了其他治療方法。表證誤用下法，是《傷寒論》中最常見(jiàn)的誤治原因。如44條“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆”，48條“若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆”，90條“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也”，均提出表證當(dāng)用汗法、禁用下法。

表證誤下，最易造成表證不解而外邪內(nèi)陷的不良后果。《傷寒論》中對(duì)當(dāng)用汗法未用汗法，而誤用下法造成的變證或壞病，及其處理，有詳細(xì)描述，如：15條“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，21條“太陽(yáng)病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，34條“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，43條“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！?5條“太陽(yáng)病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈……今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！?9條“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解”，80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”，107條“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語(yǔ)、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，131條“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！?34條“太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)……頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”，158條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之”，162條“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。

2 不當(dāng)汗而汗

此即在不當(dāng)用汗法的情況下誤用了汗法。要避免這種情況的發(fā)生，就要掌握汗法的禁忌癥，即面對(duì)哪些臨床病癥時(shí)，不能用汗法。

汗法的使用，有其嚴(yán)格的禁忌癥，對(duì)此，《傷寒論》中有諸多條文對(duì)汗法的禁忌癥及其誤用汗法后所造成的臨床后果均有詳細(xì)論述。如6條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫”；23條“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”；27條“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可更汗”；29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥”；38條“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”；49條“身重心悸者，不可發(fā)汗……所以然者，尺中脈微，此里虛”；50條“假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知之然？以榮氣不足，血少故也”；83～89條之“咽喉干燥者”“淋家”“衄家”“亡血家”“汗家”“病人有寒”者均不可發(fā)汗，若發(fā)汗則可致“便血”“痙”“額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”“寒栗而振”“恍惚心亂，小便已，陰疼”“胃中冷，必吐蛔”等后果；203條“陽(yáng)明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”；211條“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)脈短者死”；218條“傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)”；221條“陽(yáng)明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)”；233條“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭”；265條“少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)”；284條“少陰病，咳而下利譫語(yǔ)者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也”；285條“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”，286條“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也”；294條“少陰病，但厥無(wú)汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血”；335條“傷寒一二日，至四五日而厥者，必發(fā)熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤”；364條“下利清谷，不可攻表，汗出，必脹滿”。

通過(guò)對(duì)以上有關(guān)汗法禁忌條文的分析，可以看出，《傷寒論》中根據(jù)體質(zhì)和病癥，對(duì)邪非在表、陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、氣血虧虛、太陽(yáng)溫病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明里熱、里虛寒、少陰病、厥陰病等，均不運(yùn)用發(fā)汗治療。否則，可致耗氣、傷津、動(dòng)血、亡陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛、傳變他經(jīng)等臨床不良結(jié)局。

但我們應(yīng)當(dāng)看到的是，《傷寒論》對(duì)汗法提出的禁忌理論既有原則性,又有靈活性,禁汗是禁峻汗或單純的辛溫發(fā)汗,后世辛涼解表、滋陰解表、益氣解表、養(yǎng)血解表等法均是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),臨證應(yīng)根據(jù)不同情況,采用相應(yīng)不同的治療方法[3]。

3 汗出不徹

即本應(yīng)汗的表證雖已發(fā)汗,但汗出太少未能使外邪隨汗徹底解除[4]。48條云“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗……若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。”張氏[5]結(jié)合“徹”的古義，認(rèn)為48條的“汗出不徹”，雖字面上是指“汗出不透徹”，但其深刻的含義則是指明，汗不盡出，體表不解，鬼門不通，邪不透出。故而出現(xiàn)2種轉(zhuǎn)歸，一種是形成二陽(yáng)并病，一種是“外邪不得宣泄”“病證仍在太陽(yáng)”。此種解釋，符合臨床，確有見(jiàn)地。

4 發(fā)汗太過(guò)

由于汗為人體津液所化，“陽(yáng)加于陰而為汗”，又“血汗同源”“津能載氣”，發(fā)汗的尺度應(yīng)以周身微汗為度，正如《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治》言“凡發(fā)汗，欲令手足俱周，時(shí)出似漐漐然，一時(shí)間許益佳，不可令如水流漓”，從發(fā)汗程度、汗出時(shí)間等方面提出了汗法的運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)，是汗法獲效指征的具體描述[6]。12條桂枝湯方后注更清晰的描述得汗程度以“遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除”。

245條言“脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過(guò)；陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過(guò)。大過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因硬也”，即提示發(fā)汗太過(guò)可傷正。臨床上如果不能很好的掌握“周身微汗”的得汗尺度，發(fā)太汗過(guò)，“真氣疏泄太猛，邪反得以逗留”，可造成耗氣、傷津、亡血、亡陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛等不良后果，如20條過(guò)汗傷衛(wèi)而致漏汗之桂枝加附子湯證；26條過(guò)汗致大煩渴不解之白虎加人參湯證；38條汗止而復(fù)服大青龍湯致汗出亡陽(yáng)與211條“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)，譫語(yǔ)，脈短者死”；62條太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)致?tīng)I(yíng)氣不足身疼痛之桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證；63條太陽(yáng)表邪不從汗解,化熱入里,壅塞于肺之麻黃杏仁石膏甘草湯證；64條過(guò)汗損傷心陽(yáng)之桂枝甘草湯證；65條汗后心陽(yáng)受損、下焦水氣欲上逆之茯苓桂枝甘草大棗湯證；66條發(fā)汗過(guò)多，損傷脾陽(yáng)之厚樸生姜半夏人參甘草湯證；68條汗后陰陽(yáng)兩虛之芍藥甘草附子湯證；71條過(guò)汗傷津以及表邪未解、水飲停蓄之五苓散證；82條過(guò)汗損傷腎陽(yáng)、腎虛不能制水之真武湯證等。

總之，《傷寒論》中以大量條文對(duì)發(fā)汗不當(dāng)進(jìn)行了詳盡論述。我們?cè)谂R床中，使用汗法時(shí)，既要嚴(yán)格把握汗法的適應(yīng)證，防止當(dāng)汗而不汗、甚至誤用他法而造成變證；又要格外重視汗法的禁忌癥，防止不當(dāng)汗而汗，誤用汗法而造成耗氣、傷津、動(dòng)血、亡陽(yáng)、陰陽(yáng)兩虛、傳變他經(jīng)等臨床不良后果。在運(yùn)用汗法進(jìn)行發(fā)汗的時(shí)候，宜遵循“遍身漐漐微似有汗”“一時(shí)間許”的得汗尺度，既要防止汗出不徹而致病邪不得外解，甚至傳變?yōu)殛?yáng)明病的后果，又要防止汗出太過(guò)而造成病不解而正傷的后果。