何冠蘅，呂小州，周歆，裴文婭，阮經(jīng)文△，賴新生

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405)； 2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科(廣東廣州 510080)

外周神經(jīng)損傷(peripheral nerve injury,PNI)是臨床常見疾病，發(fā)病率為100萬例/年[1]?？砂l(fā)生在人生的任何階段，從產(chǎn)傷到成年人的外傷及椎體病變的機械卡壓等均可導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷。此病常引起肢體運動、感覺功能障礙和肌肉萎縮，嚴(yán)重者部分功能終生殘疾，而且病程長，恢復(fù)慢，對患者的生活、工作與心理皆構(gòu)成極大影響。盡管近年來外周神經(jīng)損傷的外科修復(fù)技術(shù)得到了長足發(fā)展，特別是顯微技術(shù)的應(yīng)用，借助神經(jīng)吻合、移植等多種術(shù)式能恢復(fù)損傷神經(jīng)在結(jié)構(gòu)上的連續(xù)性，為避免神經(jīng)元凋亡、促進軸突再生及長入遠端靶組織創(chuàng)造了基本條件。然而，結(jié)構(gòu)的完整并不意味著功能的恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計，外周神經(jīng)損傷修復(fù)后肢體功能完全恢復(fù)的僅占10%～25%[2]，療效遠未能令人滿意。術(shù)后如何促進神經(jīng)功能更快更好地恢復(fù)，既是目前困擾臨床的難題，也是今后研究的熱點。針灸作為外周神經(jīng)損傷常用的臨床治療技術(shù)，已被大量研究證實能抑制神經(jīng)細胞凋亡[3]；促進神經(jīng)營養(yǎng)因子表達以有助于神經(jīng)再生[4-5]；亦能促進雪旺細胞的增殖和軸突生長與重建[6-7]等。然而，盡管針灸治療外周神經(jīng)損傷機制清晰，臨床療效也確實取得一定成就，但是對術(shù)后的整體康復(fù)效果還不夠理想，治療的優(yōu)良率或痊愈率仍相對較低[8-9]，且治療療程長[10-11]。所以，開展旨在提高臨床療效的針灸處方探討，是值得關(guān)注的問題。本文結(jié)合中西醫(yī)理論，淺談對針灸治療此病策略的一些思考和體會，期待與同行分享。

1 “督脈陽氣失運、局部氣滯血瘀”是主要的中醫(yī)病機

外周神經(jīng)損傷多為外傷所致，以肢體乏力、麻木、肌肉萎縮為主癥，可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痿證”、“傷筋”范疇。有學(xué)者認(rèn)為氣血失調(diào)是此病的病理基礎(chǔ)：外周神經(jīng)損傷后瘀血郁滯于局部，血停則氣滯，經(jīng)絡(luò)氣血運行受阻，無法為損傷局部提供充足的營養(yǎng)，使局部組織失去濡養(yǎng)，機能失用，從而出現(xiàn)一系列的病理變化[12]。唐代藺道人在《理傷續(xù)斷方·烏丸子》中載：“撲打傷損，骨碎筋斷，瘀血不散……筋痿力乏，左癱右疾，手足緩弱”；《諸病源候論》曰：“夫金瘡愈已后，肌肉充滿，不得屈伸者，此由傷絕經(jīng)筋，榮衛(wèi)不得循行也，其瘡雖愈，筋骨不得屈伸也?！苯员砻髁酥w損傷后屈伸不利與氣滯血瘀、筋脈失養(yǎng)有關(guān)。另有學(xué)者從經(jīng)絡(luò)角度分析，認(rèn)為“督脈虛損或痹阻”、“督陽失運”是痿證發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)[13]。督脈沿人體腰背正中上達頭巔，與手足三陽經(jīng)及陽維脈相交匯，乃全身陽脈之主干，為“陽脈之海”。而“陽主動”，陽氣為人體功能活動的體現(xiàn)。當(dāng)督脈陽氣旺盛，則氣血運行通暢，四肢筋脈得以濡養(yǎng)，活動自如，肌肉壯實；若督脈虧虛，陽氣不足，或督脈閉阻不通，陽氣無以外達，則氣血郁滯，四肢筋脈失養(yǎng)，痿軟不用，肌肉枯萎消瘦。

結(jié)合以上觀點，筆者認(rèn)為，對于外周神經(jīng)損傷的術(shù)后患者，“督脈陽氣失運，局部氣滯血瘀”是關(guān)鍵病機。不管是外傷所致的傷筋動骨，還是術(shù)后的炎癥水腫、制動固定，都會使局部氣血運行障礙。而局部的郁滯會影響陽氣的通達，導(dǎo)致督脈失調(diào)。督脈脈氣通過手足三陽經(jīng)支配四肢的活動，督陽失運無以推動血液循行，則影響肢體功能恢復(fù)，日久肌肉萎縮。針灸治療當(dāng)以“通督溫陽，理氣化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)”為法，在改善局部血運之余還需整體調(diào)理，調(diào)動督脈陽氣以促進恢復(fù)。

2 外周神經(jīng)損傷實質(zhì)存在兩個“靶點”病灶

從西醫(yī)的角度而言，外周神經(jīng)損傷從表面上看，是處于外周局部的軸突損傷，但實際上，由于神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)和功能特點，決定了軸突和其胞體之間有著相互依存、相互影響的關(guān)系。一方面，胞體的存活是神經(jīng)再生和修復(fù)的基礎(chǔ)。構(gòu)成外周神經(jīng)的軸突本身沒有合成蛋白質(zhì)及脂類物質(zhì)的能力，而有賴于胞體為其提供。因為胞體是代謝和營養(yǎng)中心，能合成神經(jīng)元各部分生存和修復(fù)所需要的營養(yǎng)物、細胞支架結(jié)構(gòu)蛋白和神經(jīng)傳遞所需的神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)等。只有胞體存活，才會有神經(jīng)再生的反應(yīng)。另一方面，神經(jīng)元胞體的存活也依靠其軸突功能的完整。因為胞體也需要軸突從外周靶組織及雪旺細胞攝取神經(jīng)營養(yǎng)因子，通過“逆行運輸”方式傳送到胞體，以維持其存活并發(fā)揮生理功能。當(dāng)外周神經(jīng)損傷后，神經(jīng)元胞體所依賴的營養(yǎng)“運輸通道”會被中斷或不通暢，其后果就是有一定數(shù)量神經(jīng)元胞體因失去靶源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的養(yǎng)分支持而發(fā)生凋亡。當(dāng)然這種凋亡并不是廣泛的、全脊髓的，而是與其相對應(yīng)節(jié)段的某些脊髓神經(jīng)元凋亡有關(guān)，近年來的基礎(chǔ)實驗亦證實了這點[14-16]。

因此，外周神經(jīng)一旦受損，不僅存在外周(原發(fā)損傷神經(jīng)處)直接的顯性病灶，而且還會使相應(yīng)脊髓區(qū)域的神經(jīng)元胞體因缺乏外周營養(yǎng)的反哺引致凋亡而存在脊髓相應(yīng)節(jié)段此繼發(fā)的隱性病灶，即實質(zhì)上存在兩個“靶點”病灶。針灸的治療，應(yīng)同時兼顧到兩個“靶點”病灶。

3 外周神經(jīng)損傷術(shù)后的針灸治療策略

通過回顧文獻，我們發(fā)現(xiàn)目前臨床上對外周神經(jīng)損傷的治療多關(guān)注于損傷局部的處理，如有學(xué)者總結(jié)了針灸治療此病的選穴規(guī)律，得出以沿神經(jīng)干走向循經(jīng)取穴為主的結(jié)論[17-18]。然而忽視了脊髓相應(yīng)節(jié)段此隱性病灶的處理，很可能會影響患者的康復(fù)效果和速度。因此，結(jié)合上述中西醫(yī)理論的觀點，筆者認(rèn)為外周神經(jīng)損傷術(shù)后的針灸選穴處方應(yīng)作出相應(yīng)調(diào)整，即遵循“通督溫陽，理氣化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)”的中醫(yī)法則，并針對外周神經(jīng)損傷產(chǎn)生的兩個“靶點”病灶精準(zhǔn)取穴，同時修復(fù)脊髓神經(jīng)元和外周神經(jīng)損傷處，這樣才能更好地提高臨床療效，提高治療的優(yōu)良率，縮短療程，促進患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。

3.1 保護脊髓神經(jīng)元，從督脈論治 由于神經(jīng)元本身不具備分裂、增殖的能力，胞體萎縮必然會導(dǎo)致外周神經(jīng)軸突再生不良和數(shù)量減少，因此，盡早采取措施維持脊髓神經(jīng)元胞體的存活，保持其結(jié)構(gòu)和功能的正常，對促進神經(jīng)軸突的再生及提高神經(jīng)功能的恢復(fù)率有著重要意義。督脈循行于人體后背正中，而脊髓又在督脈的循行線上，因此，保護脊髓神經(jīng)元，可從督脈論治。

雖有文獻報道應(yīng)用夾脊穴治療神經(jīng)損傷[19]，但研究也顯示：督脈電針與夾脊電針相比，能更有效地降低脊髓背核受損傷神經(jīng)元表達一氧化氮合酶(NOS)，以減少一氧化氮(NO)的生成，進而減少NO產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，更好地促進背核神經(jīng)元的存活[20]；另督脈電針能下調(diào)脊髓腰段組織表達活化型半胱天冬酶-3，抑制神經(jīng)元的凋亡[21]。此外，電針督脈“長強”穴能促進脊髓損傷區(qū)神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達[22]；本團隊的前期研究也證實，督脈電針能促使局部脊髓節(jié)段組織合成和分泌大量內(nèi)源性的神經(jīng)營養(yǎng)素-3，這提示督脈電針可改善神經(jīng)修復(fù)的微環(huán)境，為胞體提供營養(yǎng)成分以利于其存活[23]。因此，督脈穴是保護脊髓神經(jīng)元胞體的優(yōu)選經(jīng)穴。

3.2 “雙靶點”取穴電針，可能是提高臨床療效的優(yōu)選處方 在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合外周神經(jīng)損傷后產(chǎn)生的脊髓相應(yīng)節(jié)段和外周(局部神經(jīng)損傷處)兩個“靶點”病灶，筆者提出了“雙靶點”取穴方案，其實質(zhì)是選取督脈經(jīng)穴配合局部循經(jīng)取穴，一方面重用督脈穴以振奮督脈經(jīng)氣，通督溫陽，并能保護脊髓神經(jīng)元胞體的存活；另一方面在外周循經(jīng)取穴以理氣化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)以促進軸突出芽和延伸，修復(fù)外周病灶。

筆者前期的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，采用“雙靶點”取穴電針這種改進后的方案療效要優(yōu)于既往僅針對外周原發(fā)損傷處的“單靶點”取穴法，應(yīng)用電生理檢測也發(fā)現(xiàn)在電針后運動神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有明顯提高，且即時效應(yīng)顯著，能加速外周神經(jīng)損傷的康復(fù)[24]。其作用機制可能是“雙靶點”取穴電針能更好地“促通”，加強了軸突和胞體之間的營養(yǎng)物質(zhì)和信息傳導(dǎo)，讓受損的外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)獲得良好的連續(xù)性，從而保證了神經(jīng)元軸突與胞體之間的營養(yǎng)互給，避免因缺乏神經(jīng)營養(yǎng)因子和能量補充而導(dǎo)致的神經(jīng)元凋亡。因此“雙靶點”取穴電針，可能是提高外周神經(jīng)損傷臨床療效的優(yōu)選針灸處方。

3.3 改善神經(jīng)再生和修復(fù)的內(nèi)環(huán)境 對于術(shù)后的外周神經(jīng)損傷患者而言，雖然經(jīng)歷手術(shù)恢復(fù)了神經(jīng)的連續(xù)性，但神經(jīng)生長的內(nèi)環(huán)境是復(fù)雜的。有研究表明：神經(jīng)斷端在對接縫合后，有可能因為縫線的問題引起二次損傷和異物反應(yīng)，誘發(fā)肥大細胞和組織間質(zhì)細胞釋放血管活性物質(zhì)從而產(chǎn)生炎癥；此外，毛細血管擴張通透性增加，滲出增多，會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)水腫；成纖維細胞增生可形成瘢痕組織，特別是位于吻合口處的瘢痕，不僅會妨礙近端軸突向遠端生長，而且會使神經(jīng)外膜與周圍的肌肉筋膜組織形成粘連，從而加重血運障礙[25]?？梢?，術(shù)后局部常存在炎癥、水腫、血運障礙、瘢痕增生以及粘連等多種病理改變，這些都是制約神經(jīng)再生和修復(fù)的因素。改善術(shù)后的內(nèi)環(huán)境，對促進神經(jīng)再生和肢體功能早日恢復(fù)非常重要。

3.3.1 透刺或梅花針叩刺以松解粘連，改善血供 研究顯示，電針能減輕損傷區(qū)炎癥反應(yīng)，加快局部變性壞死及崩解物質(zhì)消除[26]；能促進代謝，消除組織水腫；也可抑制纖維組織增生，增強局部血液循環(huán)，改變瘢痕組織結(jié)構(gòu)，使組織中分布紊亂的微血管及神經(jīng)、纖維結(jié)締組織重新排列而趨于正常[27]?？梢婋娽樦委煂Ω纳菩g(shù)后內(nèi)環(huán)境很有幫助。同時筆者在診治過程中亦發(fā)現(xiàn)，針灸對組織粘連有較好的松解作用。如位于肢體表面術(shù)口縫合處的增生性瘢痕，常隆起并與皮下肌肉組織形成粘連，觸診時質(zhì)地較硬、有緊繃感，瘢痕的存在不僅影響外觀和血供，若處在關(guān)節(jié)部位時還會妨礙功能鍛煉，影響恢復(fù)。對于這些瘢痕和粘連，可用針灸針透刺進局部組織內(nèi)，或用梅花針叩刺。經(jīng)處理后的瘢痕軟化較快，粘連得以松解，局部皮下組織牽扯感降低，關(guān)節(jié)活動范圍增大，有助于運動功能的恢復(fù)。期待日后通過系統(tǒng)地收集和觀察病例分析和總結(jié)針刺對外周神經(jīng)損傷術(shù)后松解粘連、軟化瘢痕以促進肢體功能恢復(fù)的作用。另外，若術(shù)后肢體存在局部瘀青、腫脹、疼痛等癥狀，可在局部及井穴點刺放血，或服用桃紅四物湯類方藥以活血散瘀、理氣通絡(luò)，促進神經(jīng)修復(fù)[28]。

3.3.2 神經(jīng)營養(yǎng)藥穴位注射，加強營養(yǎng)支持 微環(huán)境的改善，也離不開營養(yǎng)物質(zhì)的支持。當(dāng)外周神經(jīng)斷裂后，軸突失去了胞體為其提供蛋白質(zhì)和脂類等營養(yǎng)物質(zhì)，而斷端殘存的營養(yǎng)物質(zhì)含量又較少，不足夠維持其有效存活和再生。研究顯示，電針能促進內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達增高[22-23]，在此基礎(chǔ)上，配合外源性補充神經(jīng)營養(yǎng)因子，使微環(huán)境保持高濃度狀態(tài)，將更有助于維持神經(jīng)元存活、加快變性髓鞘碎片的清除以及引導(dǎo)再生軸突的定向生長[29]。另研究也顯示，在損傷局部應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物的給藥方式對損傷神經(jīng)的修復(fù)和再生作用優(yōu)于全身用藥[30-31]。因此，選取受損局部附近的穴位給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物(如甲鈷胺、維生素B1或注射用鼠神經(jīng)生長因子等)進行穴位注射，使藥物通過在穴位處的滲透吸收沿經(jīng)絡(luò)循行，到達病灶，將更利于修復(fù)損傷組織。

綜上所述，如《雜病源流犀燭·跌撲閃挫源流》所言：“損傷之患，必由外侵內(nèi)，而經(jīng)絡(luò)臟腑并與俱傷”?！墩w類要》亦言：“肢體損于外則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合?！睂ν庵苌窠?jīng)損傷而言，不僅傷于外(原發(fā)外周神經(jīng)處損傷)，且損于內(nèi)(脊髓神經(jīng)元繼發(fā)凋亡)。因此，在“通督溫陽，理氣化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)”的中醫(yī)法則指導(dǎo)下，同時重視修復(fù)外周與脊髓相應(yīng)節(jié)段兩個“靶點”病灶，是提高臨床療效、促進患者術(shù)后神經(jīng)功能早日恢復(fù)的重要策略。“雙靶點”取穴電針法能更好地促進胞體、軸突之間的物質(zhì)與信息傳導(dǎo)，可能是針灸治療外周神經(jīng)損傷的優(yōu)選方案，日后將通過基礎(chǔ)實驗進一步明確其作用機制。另外，由于術(shù)后存在炎癥水腫、粘連等復(fù)雜的狀況，因此在“雙靶點”取穴電針治療的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用透刺、放血等方法改善血液循環(huán)，軟化瘢痕、松解粘連，神經(jīng)營養(yǎng)藥物穴位注射以加強營養(yǎng)支持，能為神經(jīng)修復(fù)的創(chuàng)造更好的內(nèi)環(huán)境，有利于外周神經(jīng)損傷術(shù)后的恢復(fù)。外周神經(jīng)損傷的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)向來是一個棘手難題，期望通過探討有助于改善外周神經(jīng)損傷術(shù)后功能提高的針灸治療策略，為患者帶來更多切實的幫助。