張余坤 綜述 寧旭 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

腰痛，又稱下背痛(low back pain，LBP)，是臨床上最為常見的癥狀之一[1]。流行病學(xué)顯示，80%的人一生中至少出現(xiàn)過(guò)一次急性腰痛癥狀，這些人中有大約5%～10%病程稽延超過(guò)12周而成為慢性腰痛(chronic low back pain，CLBP)[2]。慢性非特異性腰痛(chronic non-specific low back pain，CNSLBP)占CLBP患者的85%[2]，它是一種無(wú)明確已知病理原因的腰痛綜合征[3]，涵蓋了腰肌勞損、腰肌筋膜炎以及尚不存在神經(jīng)根刺激的椎間盤突出等腰部病變。其病理生理學(xué)機(jī)制始終不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與脊柱的穩(wěn)定性不佳或核心肌功能障礙有關(guān)[4]。核心肌是指維持人體穩(wěn)定性的肌群，其穩(wěn)定性訓(xùn)練可幫助患者提高對(duì)軀體的控制力和平衡性。以往針對(duì)核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練效果的評(píng)估方法可信度尚未經(jīng)大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的驗(yàn)證和支持。20世紀(jì)90年代初，肌骨超聲的概念第一次被提出[5]，其具有方便、可靠等優(yōu)勢(shì)，漸漸成為一項(xiàng)富有康復(fù)醫(yī)學(xué)特色的輔助檢查。應(yīng)用肌骨超聲對(duì)患者的肌肉骨骼系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，有助于康復(fù)醫(yī)師為患者制定康復(fù)計(jì)劃、了解康復(fù)效果?，F(xiàn)就肌骨超聲應(yīng)用于CNSLBP患者核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練效果評(píng)估的進(jìn)展展開綜述如下。

1 慢性非特異性腰痛核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練

1.1核心穩(wěn)定性與核心肌 脊柱穩(wěn)定性的概念最初是1985年由Pope和Panjabi[6]主要針對(duì)腰椎部分穩(wěn)定性提出的，1992年，Panjabi[7]又由此引申出核心穩(wěn)定性的概念，他認(rèn)為，核心穩(wěn)定是椎間的中部區(qū)域保持于生理極限范圍內(nèi)的能力。核心肌功能障礙因可引起神經(jīng)、肌肉的綜合功能障礙，迫使脊柱本身給予反常代償被普遍認(rèn)為是影響核心穩(wěn)定的首要原因。

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)核心肌群的劃分始終存在爭(zhēng)議。但不可否認(rèn)的是，核心肌是連接人體上下肢的樞紐，在人體活動(dòng)中具有保持穩(wěn)定的重要作用。目前學(xué)者們普遍認(rèn)為核心肌群分為深層肌群和表淺肌群兩類[8]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是針對(duì)這兩類肌肉進(jìn)行的全面功能訓(xùn)練，可加速神經(jīng)、肌肉間的反應(yīng)，協(xié)調(diào)穩(wěn)定肌和運(yùn)動(dòng)肌收縮，減少受傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2慢性非特異性腰痛核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練方法

軀干的力學(xué)特征與腰痛的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，以核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)治療可幫助患者糾正肌肉和骨骼的力學(xué)關(guān)系，目前已成為治療CNSLBP的共識(shí)[10]。核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練主要以深層核心肌群的本體感受性反射活動(dòng)訓(xùn)練為主，由于深層核心肌群的構(gòu)成主要是Ⅰ型纖維，其收縮強(qiáng)度低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，較易疲勞[11]，故在CNSLBP患者的核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練中，耐力的訓(xùn)練比肌力訓(xùn)練更為重要。臨床上常根據(jù)患者個(gè)體差異而制定循序漸進(jìn)的小強(qiáng)度、多次數(shù)的訓(xùn)練。根據(jù)有無(wú)器械輔助，可將其分為兩類。

1.2.1不借助器械的練習(xí) 常由患者單人或在治療師陪同下完成，被普遍認(rèn)為是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的初級(jí)基礎(chǔ)階段。該類訓(xùn)練形式簡(jiǎn)單，可行性高，主要目的在于激活核心肌群，糾正患者異常姿勢(shì)，增強(qiáng)身體協(xié)調(diào)性。

1.2.2運(yùn)用器械輔助的練習(xí) 在徒手訓(xùn)練后，很多患者能夠較好地控制軀干保持正常的姿勢(shì)，此時(shí)可使用器械輔助增大練習(xí)難度。目前此類訓(xùn)練方式較多，其中運(yùn)用不固定運(yùn)動(dòng)平面的器械運(yùn)動(dòng)較為普遍[12]。這類運(yùn)動(dòng)可避免外力對(duì)軀干的過(guò)多支持，大大提高核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練效率。

1.3慢性非特異性腰痛核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練效果

對(duì)CNSLBP患者進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練有助于增強(qiáng)腰背部肌力，糾正腰部肌肉和骨骼的力學(xué)失衡，改善神經(jīng)肌肉控制能力[13]，增強(qiáng)肌肉耐力[14]，促進(jìn)血液循環(huán)及致痛化學(xué)物質(zhì)代謝，進(jìn)而減輕患者腰痛癥狀。另外，該訓(xùn)練還可以有效地防止CNSLBP的復(fù)發(fā)[15]。

2 肌骨超聲在慢性非特異性性腰痛患者核心肌功能狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用

目前核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)CNSLBP的康復(fù)治療意義已被廣泛證實(shí)，但尚無(wú)被普遍認(rèn)可的針對(duì)性評(píng)估方法。近年來(lái)，許多研究人員開展利用超聲定量肌肉結(jié)構(gòu)性參數(shù)的研究，肌骨超聲的概念也應(yīng)運(yùn)而生。它以非侵入性手段觀察肌肉和周圍軟組織的變化，并進(jìn)行客觀量化，使康復(fù)醫(yī)師可以在治療過(guò)程中對(duì)患者的深部組織和肌肉的形態(tài)和功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的評(píng)估[16]，并及時(shí)制定或修改訓(xùn)練計(jì)劃，故又稱為康復(fù)超聲成像(Rehabilitative ultrasound imaging，RUSI)。目前，肌骨超聲已被廣泛應(yīng)用于各類肌肉、韌帶疾病的診斷[17]中。針對(duì)核心肌評(píng)估的既往研究表明，應(yīng)用肌骨超聲亦有較好的信度和效度[18]。

2.1核心肌在肌骨超聲下的表現(xiàn) 近來(lái)，很多研究支持，多裂肌和腹橫肌在維持脊柱穩(wěn)定中起重要作用，有關(guān)核心肌的超聲評(píng)估，很多學(xué)者也選擇針對(duì)多裂肌和腹橫肌來(lái)進(jìn)行研究[19-20]。多裂肌是位于脊柱后方深部的多束小肌肉，緊貼脊柱分布于棘突兩側(cè)，主要作用為維持脊柱節(jié)段穩(wěn)定性，傳導(dǎo)軸向壓力，保護(hù)椎間盤等[21]。檢查時(shí)可先將探頭縱向與皮膚垂直放置，使探頭中央在棘突之上，向下移動(dòng)探查到有別于棘突短弧狀的縱向結(jié)構(gòu)(即為骶骨)，隨后將探頭向上移動(dòng)，直到L4、L5椎體出現(xiàn)在圖像視野中，再移動(dòng)探頭為橫向垂直于皮膚，即可獲得多裂肌超聲顯像[22]。常人一般表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱的斜行條狀肌紋理回聲，橫切面呈類圓形。腹橫肌則位于腹內(nèi)斜肌深面，收縮時(shí)可以增加腹內(nèi)壓力，起到分擔(dān)脊柱壓力、提高腰椎穩(wěn)定性的作用[23]。其超聲聲像一般位于腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌的深層，緊貼腹內(nèi)斜肌，可直接于腹壁探查獲得，常表現(xiàn)為條狀肌紋理回聲，前后深筋膜表現(xiàn)為線狀強(qiáng)回聲。

2.2肌骨超聲在康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2.1肌骨超聲在CNSLBP患者核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練前的觀察 肌骨超聲可直觀顯示肌肉結(jié)構(gòu)的變化，在康復(fù)訓(xùn)練前，通過(guò)對(duì)CNSLBP患者核心肌進(jìn)行系統(tǒng)分析，能夠幫助康復(fù)醫(yī)師了解患者肌肉受損情況并制定因人而異的康復(fù)訓(xùn)練方案。Rostami等[24]的研究證明了腰痛患者的腹橫肌的肌肉厚度以及多裂肌的肌肉生理橫斷面積都明顯更低，且與背部伸肌肌力呈正相關(guān)，說(shuō)明CNSLBP患者很可能同時(shí)伴有腹肌收縮無(wú)力或局部多裂肌的萎縮。Hebert等[25]證實(shí)腰痛患者多裂肌的脂肪浸潤(rùn)程度與運(yùn)動(dòng)療法的臨床成功率呈負(fù)相關(guān)，這有助于鑒別哪些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。然而也有研究者稱腰痛與核心肌的狀態(tài)無(wú)明顯關(guān)系，Weis等[26]研究表明，懷孕期間出現(xiàn)腰痛和沒(méi)有腰痛的婦女的腹部肌肉厚度沒(méi)有區(qū)別，但此項(xiàng)研究并沒(méi)有對(duì)多裂肌以及腹部肌肉的其他結(jié)構(gòu)性參數(shù)進(jìn)行研究，故目前仍有爭(zhēng)議。

2.2.2肌骨超聲在CNSLBP患者核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練中及訓(xùn)練后的觀察 應(yīng)用肌骨超聲進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估，具有直接獲得肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)，量化訓(xùn)練效果的優(yōu)勢(shì)。并且它可在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，方便康復(fù)醫(yī)師直觀掌握靶肌肉的狀態(tài)。Mangum等[23]及Masaki等[27]先后對(duì)受試者處于各種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的核心肌進(jìn)行分析測(cè)量，以明確運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)目標(biāo)肌肉的作用。進(jìn)一步闡述了在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用肌骨超聲觀察核心肌的形態(tài)學(xué)改變，或許可幫助醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者錯(cuò)誤或無(wú)效的訓(xùn)練動(dòng)作，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。Gala-Alarcon等[19]跟蹤研究可以證明肌骨超聲對(duì)肌肉進(jìn)行形態(tài)學(xué)及功能性的對(duì)比，可以更直觀地評(píng)估訓(xùn)練效果，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，也有研究者通過(guò)應(yīng)用肌骨超聲求證哪些行為有可能降低核心穩(wěn)定性，Rostami等[28]在對(duì)比了使用腰圍的人和普通人8周后發(fā)現(xiàn)，使用腰圍的人的腹肌厚度和多裂肌生理橫斷面積均顯著降低。

3 小 結(jié)

核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練在慢性非特異性腰痛的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法臨床實(shí)踐中具有顯著效果，但因缺乏具有可信循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的評(píng)估方法，無(wú)法證實(shí)訓(xùn)練的有效性，至今仍存在爭(zhēng)議[29]。肌骨超聲作為一種針對(duì)肌肉、骨骼的生理、病理性形態(tài)及結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行量化后評(píng)估的非侵入性檢查手段，因其應(yīng)用范圍廣、可操作性強(qiáng)、性價(jià)比高，并且檢查時(shí)允許患者采取不同的姿態(tài)，較適用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療中核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練效果的評(píng)估。然而，其究竟是否能夠在臨床應(yīng)用上推廣，仍需更多的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，應(yīng)用肌骨超聲對(duì)慢性非特異性腰痛患者的核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練進(jìn)行評(píng)估是可行的，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確性目前主要依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧，因此評(píng)估結(jié)果中人為因素的干擾較大。如何確立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方案以及評(píng)估診斷原則仍需進(jìn)一步研究求證。雖然應(yīng)用肌骨超聲對(duì)于CNSLBP患者的核心肌穩(wěn)定性訓(xùn)練還正在研究過(guò)程中，但不難認(rèn)為，作為一項(xiàng)康復(fù)領(lǐng)域?qū)俚?、具有康?fù)特色的超聲技術(shù)，在指導(dǎo)康復(fù)治療方向，確定治療靶結(jié)構(gòu)，影響臨床康復(fù)結(jié)局中將起著重要作用。