樊燕萍 鄧家琳 王俊宏 劉玉清 楊冬妹

中醫(yī)外治法，相對(duì)于中醫(yī)內(nèi)治法而言，是口服藥物以外治療疾病的方法的統(tǒng)稱。它在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)、豐富和發(fā)展，通過(guò)運(yùn)用特定的手段對(duì)人體相應(yīng)的體表位置及特定部位產(chǎn)生不同程度、不同種類的刺激，達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能、恢復(fù)生理狀態(tài)、祛除疾病的目的[1]。其包含的內(nèi)容甚為廣泛，諸如針刺、推拿、膏摩、拔罐、刮痧、艾灸、藥浴、耳穴、貼敷、蜂療等以及一些現(xiàn)代理療手段均屬其中。中醫(yī)外治法歷史悠久，自古就有“良工不廢外治”之說(shuō)，它不僅能治療體表的疾病，對(duì)內(nèi)在疾病也有明顯的效果，其以操作簡(jiǎn)便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科。

小兒中醫(yī)外治法，即運(yùn)用于兒科臨床的中醫(yī)外治法。《理瀹駢文》有云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。外治，其法理與內(nèi)治相通，單獨(dú)或與內(nèi)治配合用于小兒疾病，安全經(jīng)濟(jì)，作用迅速，既可增強(qiáng)療效，又能有效減免藥物不良反應(yīng)及服藥、打針帶來(lái)的不適，被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生和家長(zhǎng)所接受，是小兒疾病重要的治療手段?，F(xiàn)將其發(fā)展史略簡(jiǎn)述如下。

1 形成期——先秦至兩漢時(shí)期

考古學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，原始社會(huì)的醫(yī)療實(shí)踐中已包含了針、灸、藥物、推拿等器具的使用，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，先后出現(xiàn)砭石、骨刺、竹刺等用具。

我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)方書(shū)《五十二病方》，載方283首，小兒有“嬰兒孛痙”“嬰兒病癇”“嬰兒瘈”等記載，其中“嬰兒病間(癇)”有“取雷尾(矢)三果(顆)冶(研)，以豬煎膏和之，小嬰兒以水斗，大者以一斗，三分和，取一份置水中，撓，以浴之”[2]，是藥浴用于小兒的最早史料，首開(kāi)小兒外治法之先河。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了涂法、漬法、浴法、熏法、吹耳法、按摩法、取嚏法、牽引法、結(jié)扎法、手術(shù)截肢等12種外治方法[3]。雖未針對(duì)兒童論述，但其方法及理論的出現(xiàn)均為小兒外治法發(fā)展作好了鋪墊。

本時(shí)期中醫(yī)外治法經(jīng)歷了從無(wú)到有，方法種類由少到多的過(guò)程，小兒外治法雖然只是零星出現(xiàn)，并未系統(tǒng)作論述，但種種跡象表明醫(yī)家已經(jīng)逐漸意識(shí)到小兒與成人生理病理均有不同，為后世小兒病篇專論奠定基礎(chǔ)。

2 發(fā)展期——晉隋唐時(shí)期

晉隋唐時(shí)期是小兒外治法發(fā)展的重要時(shí)期，多部醫(yī)學(xué)專著中都出現(xiàn)了單獨(dú)的小兒病篇，外治法種類逐漸增多，理論內(nèi)容進(jìn)一步豐富。

晉代陳延之《小品方》博涉約取，采有征信，總結(jié)了晉至齊初醫(yī)學(xué)成就的同時(shí)又有新發(fā)展，是“僮幼入門”必學(xué)經(jīng)典。卷八為治小兒百病諸方，記載了21種小兒外治方法，涉及17種疾病。諸法中，以藥敷法為主，還有藥浴、藥粉涂身及針刺消腫等方法。如“治小兒白禿方。搗楸菜中心，取汁以涂頭，立生?！敝委熜喊l(fā)白、斑禿，以楸菜心搗汁涂抹患處，病情可有效改善。再如“療小兒懸癰方。治方，可以棉纏長(zhǎng)針，末小如粟，以刺決之?！庇瞄L(zhǎng)針裹棉絮，刺破上顎所生的懸癰，有消腫排膿的作用[4]。書(shū)中除了小兒疾病的治療外，還論述了許多諸如接生、著衣、哺乳等方面的將養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。

晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》中單列《小兒雜病第十一》，主要論述小兒驚癇及飧泄等雜病的證治。通過(guò)望診對(duì)證候進(jìn)行診斷，并以針刺法治療小兒疾病，如“小兒驚癇，如有見(jiàn)者，列缺主之”“小兒咳而泄，不欲食者，商丘主之”，首創(chuàng)針刺小兒治療專論[5]。

這種將民間口承敘事作為狹義歷史表述的重要手段去關(guān)注和探討的研究取向，與新史學(xué)觀的研究思路頗為契合。本文即從新歷史主義視域出發(fā)，以遼寧滿族民間口承敘事及遼寧滿族區(qū)域文化史的建構(gòu)為例，揭示民眾底層的口述歷史是如何與上層官方正史相互印證、相互作用。尤其是通過(guò)“敘事文本”及“歷史文本”進(jìn)行對(duì)比，闡釋作為言說(shuō)歷史的兩種路徑——口述歷史與正史在記述歷史過(guò)程中的具體記錄原則及作用發(fā)揮邏輯，突顯民間口承敘事作為口述歷史的價(jià)值和意義。

隋代巢元方《諸病源候論》單列小兒雜病的論述，論述了很多小兒病的內(nèi)在機(jī)理，提出：“疾微，慎不欲妄針灸，亦不用輒吐下，所以然者，針灸傷經(jīng)絡(luò)，吐下動(dòng)臟腑故也，但當(dāng)以除熱湯浴之，除熱散粉涂之，除熱赤膏摩之”，病情不嚴(yán)重時(shí)針灸、吐下法不可取，因其易傷經(jīng)絡(luò)臟腑，選取藥浴、粉身、膏摩等損傷輕、痛苦小的方法也有理想的效果。治療運(yùn)用藥枕、灸法等，如“兒皆須著帽、項(xiàng)衣，取燥，菊花為枕枕之”“若壯熱者，即須熨使微汗，微汗不瘥，便灸兩風(fēng)池及背第三椎……”[6]，發(fā)展了小兒疾病的辨證論治。

唐代孫思邈《千金備急要方》卷五和《千金翼方》卷十一為少小專論，收載小兒外治法27種，290條之多，是最早記載兒科理法方藥的專篇，詳細(xì)記載小兒驚癇、傷寒、客忤、癰疽瘰疬、五官科等疾病的治療，同時(shí)介紹了乳母的選擇、初生出腹、斷臍、衣兒等將養(yǎng)方法，體現(xiàn)了“治未病”思路；發(fā)展了多種外治方法如膏摩、灸法等，附有詳細(xì)操作步驟并以多法復(fù)合作用于疾病；操作部位拓展到胃脘、前囟等皮膚薄弱、容易吸收之處，形式多樣。如“治小兒客忤，二物黃土涂頭方。灶中黃土蚯蚓屎等分搗，合水和如雞子黃大，涂?jī)侯^上及五心……治少小犯客忤，發(fā)作有時(shí)者方。以母月衣覆兒上……”[7]，治療客忤，一法以藥物涂頭，另一法以母衣覆體，可單獨(dú)或配合使用，可鎮(zhèn)靜安神?，F(xiàn)代育兒知識(shí)中，母親哺乳衣的顏色、氣味均有安撫的作用，在唐代已有跡可尋。再如以“真珠散……研之如粉，以熟帛三篩為散……遣人以小指爪挑少許敷眼中”“治鼻不利，香膏方……取如小豆大納鼻中，日三”[8]。將涂敷法發(fā)展為敷眼法、納鼻法等，藥物直達(dá)病所，增強(qiáng)療效。

隨著醫(yī)者對(duì)小兒病的認(rèn)識(shí)不斷深入，本時(shí)期的小兒中醫(yī)外治法記錄較多，由散在提及到專篇論述，從一法到多法，操作種類增多、應(yīng)用范圍擴(kuò)大、醫(yī)者視野拓寬均為兒科理論進(jìn)一步發(fā)展作鋪墊。

3 充實(shí)期——宋金元時(shí)期

這一時(shí)期誕生了許多兒科名家，如陳文中、曾世榮、錢乙等，涌現(xiàn)出了多種兒科學(xué)說(shuō)，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴激烈，醫(yī)家們?cè)诮梃b經(jīng)典的基礎(chǔ)上，又加入了自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成多部?jī)嚎茖Ｖ庵畏☉?yīng)用也更加靈活、多樣。

《太平圣惠方》是我國(guó)現(xiàn)存10世紀(jì)前最大的官修方書(shū)，書(shū)中記載了針對(duì)小兒的多種外治法，針刺、藥浴、艾灸、熱熨、藥袋、腸道給藥、滴耳、吹藥等。如 “小兒……神器衰弱，忽有非常之物，或未識(shí)之人，氣息觸之……吐下青黃赤白谷難解，腹痛夭矯，面易五色……雄黃、虎頭骨、麝香、猴孫頭骨、白龍腦、大蛇頭、乳香、降真香、膠香、鬼臼……右件藥，都令研細(xì)，用熟棗肉和圓……帶一圓在身上，辟一切驚忤之氣”。將多藥研磨成細(xì)粉，制成藥丸放在香囊中，佩戴在身上，通過(guò)口鼻吸入藥氣達(dá)到治療效果。再如“夫小兒大便不通者，由臟腑有熱，乘于大腸故也……羊膽一枚，蜜一合，鹽花半兩……同煎如钖，捻如箸粗，可長(zhǎng)一寸，內(nèi)下部中，須臾即通”[9]，是從腸道給藥治療小兒便秘的方法。

現(xiàn)存于世的《顱囟經(jīng)》是最早的兒科專著。書(shū)中有“以硝石散，每用時(shí)隨腫大小。取莙蓮根研汁調(diào)涂腫上。如有惡物，即看有點(diǎn)子，以膏貼之”“以茴香散為細(xì)末，每洗眼時(shí)取藥一分、水一盞，煎十沸后，溫洗之”“石硫黃為細(xì)末，以糝耳中，日一夜一”[10]，運(yùn)用外敷、噴鼻、藥浴、洗眼、糝耳等法治療小兒病癥。

南宋劉昉《幼幼新書(shū)》四十卷，設(shè)667門，總結(jié)了當(dāng)時(shí)所存世的兒科文獻(xiàn)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及外治法應(yīng)用均有很大篇幅。如卷十一灸癇法第九，先匯總了癇證的病因病機(jī)，再將各家的治療分型如五臟之癇，六畜之癇、暴癇等作一一詳述[12]。以灸法、撲粉、藥敷治療脫肛，藥浴、粉身治療壯熱，洗眼、涂敷、注藥治療眼赤痛等，小兒內(nèi)外五官的多種疾病均能在書(shū)中找到大量外治文獻(xiàn)依據(jù)。

本時(shí)期小兒中醫(yī)的發(fā)展有了質(zhì)的飛躍，專著問(wèn)世，理論體系逐漸建立，制劑工藝精進(jìn)，使小兒中醫(yī)外治法有了理論內(nèi)涵的支撐，得到了空前的發(fā)展，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

4 成熟期——明清時(shí)期

明清時(shí)期是我國(guó)古代文化發(fā)展的興盛時(shí)期，經(jīng)濟(jì)政治環(huán)境相對(duì)安定，為醫(yī)學(xué)的全面總結(jié)和深入研究創(chuàng)造了條件。

明代李時(shí)珍的《本草綱目》，上承明代及以前的本草學(xué)成果，下啟醫(yī)藥學(xué)先河，在中國(guó)乃至全世界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的科學(xué)文化影響。匯集單方、驗(yàn)方萬(wàn)余首，內(nèi)外治并重。小兒病有初生諸病、驚癇、諸疳、痘瘡等病機(jī)和用藥的介紹，方法多樣。初生兒“腎縮可以吳茱萸同大蒜、硫黃涂其腹，仍用蛇床子燒煙熏之……血眼可以杏仁嚼乳汁點(diǎn)之……”；小兒驚癇可用“蜥蜴同蜈蚣、螳螂嗅鼻，定搐；藍(lán)葉…傅頭上；廁籌燒貼囟；燈火淬；安息香燒之……”[13]。

《幼幼集成》為清代兒科醫(yī)家陳復(fù)正所著，全書(shū)6卷，從胎稟胎生到兒童，內(nèi)容包含保育、調(diào)護(hù)、疾病防治等，所列甚全。不僅對(duì)小兒賦稟、指紋、小兒脈法、變蒸等經(jīng)驗(yàn)作了詳盡的總結(jié)，對(duì)咳嗽、哮喘、諸疳、食積、發(fā)熱、腫滿、夜啼等疾病的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步深化，在預(yù)防治療諸病時(shí)，采用了大量外治法。如鹽湯探吐法、搐鼻法、涂囟法、搽法等。卷三發(fā)熱證治后又附疏表、清里、解煩、開(kāi)閉、引痰、暖痰、納氣、通脈、定癇等9種神奇外治法[14]，通過(guò)臍療、膏摩、貼藥、熱熨等法操作，致知力行，繼往開(kāi)來(lái)。

清代“外科之宗”吳師機(jī)作《理瀹駢文》，是我國(guó)第一部外治法的專著，以膏藥方為主，兼以含、填、熏、吹、抹、刷、攤、燒、扎、刮痧、火罐等數(shù)十種外治法療疾。他認(rèn)為小兒病“夫藥?kù)俦就躏嬛?，而膏摩何減于燔針”，列兒科膏藥方7首，以貼藥的形式治療小兒痘疹余毒未清、痞證、驚風(fēng)[15]等。內(nèi)容豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，將外治法推上前所未有的高度。

《厘正按摩要術(shù)》四卷，為清代張振鋆所著，是近代系統(tǒng)性總結(jié)小兒推拿學(xué)理論的經(jīng)典，其問(wèn)世標(biāo)志著小兒推拿學(xué)學(xué)科體系的正式形成。其內(nèi)容分為辨證、立法、取穴、列證，從癥狀的診斷、操作方法到取穴定位、具體疾病的治療都有詳細(xì)論述。28立法中，以按法、摩法為總綱，統(tǒng)領(lǐng)掐、揉、推、運(yùn)、搓、搖等常用八法，引入針、灸、砭、盦、浴等法，自制熨法，又引入了陳飛霞9法，末尾附咒法，有汗吐下和消清溫補(bǔ)之功[16]。

《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》是流傳于清代的中醫(yī)兒科學(xué)習(xí)讀物，以七言詩(shī)歌的形式對(duì)小兒診法及新生兒疾病(初生門)、驚風(fēng)、癇證、感冒、咳喘、吐瀉等進(jìn)行了癥狀及分型治法的論述，其中一些外治療法優(yōu)勢(shì)病種也有涉及，如初生門“兒生眼閉不能開(kāi)……內(nèi)用地黃湯最妙，熊膽洗目效靈哉”[17]。以醫(yī)理相通的內(nèi)服湯藥與外治洗眼配合使用，以求達(dá)到更好的效果。

明清時(shí)期兒科醫(yī)理和外治體系都有巨大的發(fā)展，出現(xiàn)了多部經(jīng)典集大成之作，專著的誕生使得原本已有血有肉的外治法更加富有靈氣，運(yùn)用于兒科也更加得心應(yīng)手，分工細(xì)化，小兒推拿形成了自己獨(dú)立的學(xué)術(shù)體系，這些都與當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)氛圍密不可分。

5 提高期——新中國(guó)成立以來(lái)

清末至建國(guó)前，社會(huì)動(dòng)蕩不安，國(guó)家風(fēng)雨飄搖，傳統(tǒng)文化備受摧殘，小兒外治法與其他中醫(yī)各學(xué)科的發(fā)展均受到重大打擊，步履維艱。

建國(guó)后，黨和政府高度重視傳統(tǒng)中醫(yī)藥的地位和作用，先后掀起了“中醫(yī)學(xué)習(xí)西醫(yī)”“西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“中西醫(yī)并重”[18]的熱潮。黨的十九大以來(lái)，中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展備受重視，適宜技術(shù)的推廣如火如荼，相關(guān)政策法律的出臺(tái)、人才培養(yǎng)力度加大、工作學(xué)習(xí)條件改善使得大批中醫(yī)藥人才不斷涌現(xiàn)，學(xué)術(shù)思想不斷創(chuàng)新，小兒中醫(yī)外治法在寬松的文化環(huán)境中蓬勃發(fā)展。醫(yī)者們通過(guò)整理研究發(fā)掘了刮痧、拔罐、耳穴、蜂療、蠟療等古老的方法為今日兒科所用，更將一些現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)融入兒科外治，如穴位注射、中藥?kù)F化、中藥灌腸、中藥貼膜、超聲藥物透入、熱敏灸、電磁療等方法的推廣，不僅實(shí)現(xiàn)了“中體西用”，讓新技術(shù)為辨證論治服務(wù)，更提高了療效、簡(jiǎn)化了操作、擴(kuò)大了適應(yīng)癥，使外治法治療小兒疑難急癥成為現(xiàn)實(shí)。

當(dāng)下小兒外治法以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)為很多患者所選擇，如何更加深入地繼承研究和整理前代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、學(xué)習(xí)經(jīng)典著作、結(jié)合臨床優(yōu)勢(shì)，做好理論創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新[19]，不斷充實(shí)、發(fā)展、創(chuàng)新小兒中醫(yī)外治法，是中醫(yī)兒科工作面臨的新挑戰(zhàn)。