伍 媛 黃曉丹 吳 林 陳 靜 勞祎林 陳 煒

(廣西中醫(yī)藥大學1 第一臨床醫(yī)學院，2 仙葫校區(qū)，3 第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)，南寧市 530023，電子郵箱：2250672682@qq.com)

【提要】 老年性癡呆(AD)是一種常見的神經精神疾病，中醫(yī)認為其發(fā)病在腦，與心、肝、脾、肺、腎陽虛有關，五臟陽氣虧虛，痰瘀阻絡，腦髓失養(yǎng)，功能失調而導致AD，因此AD應從陽虛論治。本文就AD的中醫(yī)發(fā)病機制、單味中藥、復方中藥的治療研究進展進行綜述。

唐·孫思邈在《華佗神醫(yī)秘傳》中首倡“癡呆”病名。癡呆多由于年老體衰，人體陽氣逐漸虧虛而成，其發(fā)生發(fā)展及預后均與陽虛有著密切關系。目前藥物治療仍難以阻止疾病進展，且患病人數(shù)逐年增多，為家庭及社會造成了負擔。因此更多醫(yī)者迫切需要從中醫(yī)方面尋找治療的突破口。

1 老年性癡呆的發(fā)病機制

老年性癡呆，也稱阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)，是中樞神經系統(tǒng)的退行性病變，發(fā)生于老年和老年前期，其特征是進行性行為損害和認知功能障礙，臨床上主要表現(xiàn)為記憶功能障礙、失語、失用、失認及人格和行為改變等。年齡和性別是AD發(fā)病的兩大危險因素,其中年齡可能是最重要的危險因素,發(fā)病率隨年齡的增長而呈指數(shù)型增長[1]。陽虛證是指陽氣虧損，溫煦推動功能減弱，臟腑機能衰退所表現(xiàn)出來的證候，臨床上主要表現(xiàn)為倦怠乏力、面色白 光 白、畏寒肢冷、氣短、尿清便溏、舌淡胖、脈沉遲無力[2]。中醫(yī)學認為AD與陽虛密切相關。

流行病學調查結果發(fā)現(xiàn),AD是繼心血管疾病、腦卒中、腫瘤之后的第四大危害人類健康的疾病,在年齡大于65歲的人群中發(fā)病率逐漸增高，每增長5歲發(fā)生率將增長1倍，且隨著年齡的增長發(fā)病率增高[3]。但其發(fā)病機制尚未明確，目前主要有膽堿能損傷學說、Tau蛋白異常磷酸化假說、淀粉樣蛋白級聯(lián)假說、Apo E4基因、膽固醇代謝異常、氧化應激、免疫炎性機制、微循環(huán)障礙、神經遞質異常、鈣平衡失調、鋁中毒等多種假說[4]。其中膽堿能損傷學說是最重要的環(huán)節(jié)，也是學者研究的熱點，該學說認為AD患者腦部Ach明顯減少,合成Ach的膽堿乙酞轉移酶(Ch AT)活性降低。

2 AD的中醫(yī)學發(fā)病機制

2.1 心陽虧虛，神無所舍 中醫(yī)學認為，心是君主之官，藏神，主神明，在十二臟腑中最重要，主宰人體精神意志活動，而精神意志活動又賴心所主的血氣為基礎，心陽充足，則能起到“化赤”的作用，令水谷精微化為血液營養(yǎng)周身。AD的病位在腦，但與心的關系密切，腦為元神之府，《醫(yī)學衷中參西錄》言:“人之神明有體用,神明之體藏于腦,神明之用出于心”。指出腦是神明的體，其用在于心，心腦神明相通，主司人體的生命意志思維活動，元神存則生命立，元神敗則生命息，老年人機體處于衰退期，心陽虛弱，推動氣血的功能減退，加上飲食失調、情志內傷等因素耗傷心血，導致心血虧虛，則神明失養(yǎng)，發(fā)為癡呆[5]?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神”，即人的思維意識活動主要由心主神志的生理功能主導，神志活動的物質基礎是血液，心主神志的前提是心主血脈，若心主血脈的功能失司，則易導致神志性疾病[6]。

2.2 肝陽不足，魂無所舍 肝陽充足，則肝能疏泄，暢達全身氣機，使臟腑經絡運行暢通，升降出入運行協(xié)調平衡，從而維持全身臟腑經絡等機能活動的有序進行。《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居?！备闻K對情志活動有調節(jié)作用，其體陰而用陽，若肝陽充足，肝陰血得陽溫煦，則氣機順暢，若肝陽不足，主疏泄機能減退，則易肝氣郁結或亢逆，可致情志異常[7]。肝有藏血的功能，《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝血是魂的物質基礎，肝血充足，則能舍魂，使魂不妄行游離，其與神志活動的關系密切[8]?！肚Ы鹨健分兄赋?，“癡呆”的主要臨床特征是“健忘嗔怒,性情變異” ，AD屬于精神與情志方面的疾病[9]。

2.3 脾陽虧虛，意無所舍 脾主運化，為后天之本，具有吸收、轉輸水谷精微至全身的功能，脾胃健運，則生化無窮，元氣充足。脾主升清，若脾陽虛弱，則運化失司，聚濕生痰，痰濁內生，經脈不利，瘀血阻滯，氣機紊亂，則清陽不升，表現(xiàn)為神志方面的癥狀[10]。痰濁是AD發(fā)病過程中的重要病理因素，痰濁停滯可致多種疾病，痰濁蒙蔽清竅，阻遏清陽，則腦髓失養(yǎng)，神明不用，發(fā)為癡呆[5]。脾藏營，意舍于營，《靈樞·本藏》：“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣?！比说闹疽庹{和，則精神集中沒有雜念， 所以調脾胃在預防神志疾病中起到重要的作用[11]。

2.4 肺陽不足，魄無所舍 《靈樞·天年》云:“八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤?！狈沃鳉獾纳?，主要體現(xiàn)在宗氣的生成，隨著年齡逐漸增長，老年人肺氣易虛，肺氣虛可致陽虛，從而形成氣陽兩虛。氣虛不能御神，則神志昏蒙[12]。肺司呼吸，有賴于肺之宣降，吸氣的深度除有賴于肺的肅降外，還有賴于腎氣的攝納，若肺腎氣虛，濁氣上犯可致癡呆[13]。魏錄翠等[14]認為肺失宣降，則水液輸泄障礙，水濕內生上蒙清竅，發(fā)為癡呆；肺朝百脈，肺氣輔助心陽行血于周身，若肺氣虛，則瘀血阻滯，發(fā)為癡呆。

2.5 腎陽虧虛，腦髓失養(yǎng) 有研究發(fā)現(xiàn)，AD發(fā)病機制中常見的因素是腎虛，腎陽虛，寒氣內生，推動溫煦的機能下降，產生痰濁、瘀血等病理產物，上擾清竅，發(fā)為AD[15]。腎是作強之官，主智，若腎氣虧虛，則言善忘，腎水虧虛，不能上達，則心火上亢，心火不能下溫，則腎易耗陰損陽，心需借腎以相通,火必得水而既濟，故要神氣清明，腎不可虛，心腎需交通[16]。腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎陽充足，身體各個器官、部位得以溫煦，則機能旺盛，精力充沛。“凡陰陽之要,陽密乃固”，陽氣在人體中具有重要作用?！瓣師o陽無以化生”，腎陽的溫煦作用使腎精得以化生，腎藏精，具有主骨生髓的作用,腦為髓海,髓海充足,則神志智意清楚;腎精虧虛,髓海失充,臟腑功能日漸衰退,氣血津液運行輸布失常,腦失充養(yǎng),不能奉養(yǎng)心神,靈機呆鈍,漸至清竅失靈而成AD[17]。

3 中藥治療

治療AD應以溫陽、通陽為法，有研究表明發(fā)生衰老的重要環(huán)節(jié)可能是下丘腦單胺類神經遞質的變化，用溫陽益氣法對老齡大鼠下丘腦單胺類神經遞質老化過程進行干擾,發(fā)現(xiàn)溫陽法起主要作用[18]。由此證明溫陽為主的方藥對治療AD具有廣闊前景。

3.1 單味中藥 (1)人參：人參入脾、胃經，可益胃氣，助脾陽。人參含有人參皂苷，可以抑制Aβ誘導的神經毒性和乙酰膽堿酯酶活性,可降低Aβ誘導產生的活性氧和神經炎癥反應；人參皂苷含有溶血磷脂酸成分，具有神經保護作用，能緩解AD的腦神經病變，有助于改善AD的癥狀[19-20]。(2)黃芪：《本草綱目》說：“黃芪甘溫純陽”，具有益元氣、壯脾陽的作用。其提取物黃芪多糖生物活性具有調節(jié)免疫、抗氧化、抗炎、抗糖尿病、神經保護等多種重要成分，可以減少斑塊附近的小膠質細胞的活化，改善神經炎癥[21]。(3)刺五加：刺五加有健脾、補腎的作用，用于脾腎陽虛，其提取物能夠顯著改善癡呆鼠的腦組織生化學改變及學習記憶障礙，其機制是通過增加癡呆鼠腦組織中超氧化物歧化酶的活性，抑制腦組織乙酰膽堿酯酶活性而發(fā)揮作用，有改善AD的作用[22]。(4)紅景天：紅景天具有益脾氣的作用，其提取物紅景天素具有益智、改善記憶功能和延緩衰老的作用，可以抗氧化、清除自由基、促進細胞代謝，改善癡呆鼠的記憶力，但是其分子學水平的作用機制有待進一步研究[23]。(5)巴戟天：巴戟天具有溫補腎陽、強筋健骨的功效，用于治療腎陽虧虛證。巴戟天的提取物巴戟甲素能夠激活癡呆鼠的腦能量代謝，改善癡呆情況，增加抗氧化，改善膽堿能系統(tǒng)損傷，改善癡呆癥狀，提高記憶力[24]。(6)山茱萸:山茱萸具有益腎精、助腎陽功效，為平補陰陽之要藥。其提取物山茱萸多糖可以改善癡呆鼠的學習記憶能力，其機制可能與降低海馬糖原合成酶激酶-3β蛋白表達量有關[25]。(7)楮實子:《日華子本草》中記載其可助陽氣，楮實子可促進血腦循環(huán)，延緩腦細胞衰老，能夠抑制癡呆鼠的神經細胞凋亡，這與阻斷內質網(wǎng)應激細胞凋亡信號通路相關，能夠改善細胞內質網(wǎng)應激[26]。(8)淫羊藿：《本草綱目》記載：淫羊藿“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強筋健骨，治一切虛損?！币蜣杰漳茱@著改善AD模型大鼠的學習記憶障礙,其作用機制可能是抑制炎癥對神經細胞的損傷、 抑制膠質細胞的增生活化[27]。(9)肉蓯蓉：肉蓯蓉具有補腎助陽、補血益精、通便等功效，有抗氧化、改善記憶等作用[28]。(10)蛇床子：《藥性考》記載：蛇床子有“散寒，補腎，強陽，益陰作用?！庇袑W者報道[29]，蛇床子提取物蛇床子素可改善AD模型小鼠的空間學習記憶、探索能力障礙,其作用機制可能與降低腦組織一氧化氮水平有關。(11)鹿茸：具有補腎壯陽的功效。鹿茸的提取物鹿茸醇具有清除自由基、抗氧化的作用[30]。此外，紫河車、菟絲子、益智仁都有溫陽的功效，可提高腦組織中的核糖核酸含量，優(yōu)化機體細胞代謝，改善老年癡呆的學習記憶障礙[31]。

3.2 中藥復方 唐農等[32]認為癡呆初期病位在肺，治療以宣通肺氣、升清降濁、溫補肺陽為主，該課題組應用益肺宣肺降濁方(杏仁10 g，桔梗10 g，麥冬15 g，人參15 g，田七15 g，黃芪15 g，石菖蒲15 g，蘇子15 g，酒大黃6 g)治療癡呆大鼠，結果發(fā)現(xiàn)該方可顯著提高癡呆大鼠的學習記憶力、降低腦組織膽堿酯酶的活性、提高大鼠海馬磷酸化環(huán)磷腺苷反應元件結合蛋白的表達、抑制海馬神經細胞的凋亡，明顯改善癡呆癥狀。有報道[33]地黃飲子具有補腎陽、滋腎陰、開竅化痰的功效，應用地黃飲子治療癡呆大鼠可改善其學習記憶及認知能力，其機制可能是通過抑制神經細胞凋亡、降低β-淀粉樣前體蛋白mRNA表達、提高膽堿乙酰轉移酶活性、抑制細胞微管相關蛋白表達、保護細胞鈣離子通道等而發(fā)揮作用。龐聲航等[34]報道，應用益氣聰明湯溫補脾腎、充養(yǎng)髓海、調和陰陽治療AD，總有效率為86.67%，該方具有延緩衰老、減輕自由基損傷、改善腦供血、抗動脈粥樣硬化等功效。陳煒等[35]報道，在常規(guī)治療基礎上，加服五臟溫陽化瘀湯(附片,干姜,巴戟天,桂枝,半夏,石菖蒲,田七,淫羊藿,生曬參,大黃)的AD患者，治療后患者經簡易精神狀態(tài)評價量表評分高于常規(guī)治療的對照組,日常生活活動能力評分低于對照組,臨床癥狀明顯改善，表明五臟溫陽化瘀湯治療AD有一定效果。有報道[36]應用溫脾通絡開竅方(黃芪,益智仁,三七，石菖蒲,何首烏,絞股藍)治療癡呆大鼠，結果發(fā)現(xiàn)該方能夠降低癡呆大鼠β-分泌酶的活性,保護神經元細胞。

4 結 語

中醫(yī)學認為，AD病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎密切相關，五臟陽氣虧虛，痰瘀阻絡，腦髓失養(yǎng)，功能失調，導致AD發(fā)病。五臟陽氣虧虛，元神失養(yǎng)為本，痰瘀蒙竅為標。因此治療AD重視“扶陽”，中藥復方治療體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，臨床上治療陽虛型AD多選用中藥復方，但治療陽虛型AD的中藥仍有待進一步開發(fā)研究。