李曉明 劉晨 王健 蔡萍*

肝臟是腫瘤的好發(fā)部位之一，超聲造影、CT及普通細(xì)胞外對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描等常規(guī)影像檢查方法對(duì)肝臟病灶檢出的敏感性和診斷準(zhǔn)確性較低，而釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）作為一種肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，除可以用于同反相位、T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等常規(guī)序列和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列檢查外，新增加的肝膽期成像還能反映肝細(xì)胞功能和病變的信息，明顯提高肝臟病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性[1]。2018版肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（liver imaging report and data system，LI-RADS）定義動(dòng)脈期強(qiáng)化程度低于或等于正常肝實(shí)質(zhì)的肝臟病變?yōu)楦闻K乏血供病變[2]，其術(shù)前診斷相對(duì)困難，因此需要準(zhǔn)確識(shí)別病變的影像征象并結(jié)合臨床的相關(guān)信息綜合分析。目前對(duì)肝臟乏血供病變報(bào)道較少，本文結(jié)合常規(guī)MRI序列和肝膽期病變信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行綜述，以進(jìn)一步提高對(duì)肝臟乏血供病變的認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床治療。

1 肝臟乏血供良性病變

1.1 血管瘤（hepatic hemangiomas，HG） HG是最常見的肝臟良性腫瘤，病理上主要由擴(kuò)張的薄壁血管和囊狀擴(kuò)張的血竇形成[3]，這也決定了HG T2WI高亮信號(hào)的特點(diǎn)。眾所周知，典型HG為富血供病變，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值明顯增高，強(qiáng)化方式為快進(jìn)慢出，但病灶體積較小時(shí)，強(qiáng)化多不典型，部分體積較小的HG（＜2 cm）動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期及平衡期邊緣可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀緩慢強(qiáng)化，主要是由于瘤體內(nèi)纖維組織增生，動(dòng)脈期掃描時(shí)尚無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入[4]。肝膽期病灶內(nèi)無(wú)正常肝細(xì)胞而表現(xiàn)為低信號(hào)，影像表現(xiàn)主要與肝轉(zhuǎn)移瘤鑒別，T2WI高亮信號(hào)是區(qū)分血管瘤和轉(zhuǎn)移瘤的重要特征[5]，此外肝轉(zhuǎn)移瘤為惡性腫瘤，ADC值明顯減低，有助于區(qū)分兩者。

1.2 再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）和不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN） RN、DN常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上。DN分為低級(jí)別DN（low grade dysplastic nodule，LGDN）和高級(jí)別 DN（high grade dysplastic nodule，HGDN），RN與LGDN病理極其相似，病理僅具有輕度細(xì)胞異型，而HGDN有明顯的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型性[6]。MRI常規(guī)序列難以區(qū)分，T1WI上因銅、脂質(zhì)等沉積表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI受含鐵血黃素以及炎細(xì)胞影響，常呈低或等信號(hào)[7]；DWI多無(wú)擴(kuò)散受限，LGDN各期強(qiáng)化程度均類似于肝背景，而HGDN由于肝竇不完全毛細(xì)血管化，動(dòng)脈期強(qiáng)化稍低于或等于肝背景，延遲期呈低信號(hào)[8]。Gd-EOBDTPA作為一種肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑，注射20 min后肝膽期對(duì)RN和DN的區(qū)分有非常重要的意義。大多數(shù)HGDN肝膽期呈低信號(hào)，RN和LGDN肝膽期呈高或等信號(hào)[9-10]，這是由于RN和LGDN病理上含有較多正常的肝細(xì)胞，細(xì)胞膜表面OATP1B3表達(dá)未減少甚至出現(xiàn)過(guò)表達(dá)，肝膽期呈相對(duì)等或稍高信號(hào)；而HGDN病理有明顯的細(xì)胞異型性，OATP1B3表達(dá)減少，肝膽期呈稍低信號(hào)，因此肝膽期是區(qū)分兩者的重要依據(jù)。

1.3 肝臟門靜脈分支低灌注 由于肝臟雙重血供的特點(diǎn)，很少發(fā)生梗死，一些高危因素如創(chuàng)傷、血液處于高凝狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化、血壓低等，醫(yī)源性治療如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、經(jīng)動(dòng)脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chembolization，TACE）、經(jīng)肝動(dòng)脈化療等方法均可引發(fā)肝臟梗死[11-12]，最常見的原因是門靜脈主干或其分支栓塞。MRI常表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)病灶，常沿肝段或亞段呈楔形或地圖樣分布，由于不同程度缺血或壞死，其內(nèi)常有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。T1WI常呈低信號(hào)、T2WI常呈稍高信號(hào)，DWI多無(wú)擴(kuò)散受限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)多樣，如各期均未見明顯強(qiáng)化，可能為出血、壞死或未血管化的纖維組織所致。肝膽期因缺乏正常肝細(xì)胞表現(xiàn)為低信號(hào)。因此，在診斷過(guò)程中應(yīng)多序列、多層面觀察，尤其是注意門靜脈二級(jí)以上分支情況。

1.4 孤立性壞死結(jié)節(jié)（solitary necrotic nodule，SNN）SNN是一種相對(duì)罕見的良性病變，可能與外傷、出血、寄生蟲感染有關(guān)[13]。病理學(xué)表現(xiàn)為中心完全壞死，周圍是豐富的膠原和纖維包膜，伴炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[14]。SNN在MRI上常表現(xiàn)為邊界清楚的孤立性病灶，平掃序列無(wú)特征性，增強(qiáng)后病灶邊緣緩慢環(huán)形強(qiáng)化[15]，有時(shí)很難與其他肝臟腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤和膽管細(xì)胞癌）區(qū)分。Fang等[16]研究發(fā)現(xiàn)SNN邊緣強(qiáng)化可持續(xù)至注射對(duì)比劑1或2 h后，甚至達(dá)4～6 h，病理機(jī)制是周圍含大量纖維組織成分，導(dǎo)致對(duì)比劑進(jìn)入和流出非常緩慢，因此延遲強(qiáng)化1或2 h是診斷SNN非常重要的線索。肝膽期因SNN中心完全壞死，缺乏正常的肝細(xì)胞表現(xiàn)為低信號(hào)。

1.5 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（heptic inflammatory myofibroblastic tumor，HIMT） HIMT是一種比較少見的肝臟良性腫瘤，先前稱之為漿細(xì)胞肉芽腫、炎性假瘤等，后來(lái)將其歸類為真性腫瘤[17]。病理學(xué)主要表現(xiàn)為大量增生的肌纖維母細(xì)胞，伴漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[18]。發(fā)生于肝臟非常少見，常單發(fā)。術(shù)前容易誤診，由于其病理成分比例不同，影像表現(xiàn)多樣。當(dāng)內(nèi)部血管成分較多時(shí)為富血供腫塊，而內(nèi)部纖維成分較多為乏血供病變[19]。T1WI多呈稍低信號(hào)，T2WI多呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)后由于HIMT含大量的纖維組織，對(duì)比劑聚集和廓清非常緩慢而導(dǎo)致延遲強(qiáng)化[20]，中心出現(xiàn)壞死時(shí)可出現(xiàn)靶征[21]，肝膽期因其缺乏正常肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)呈不均勻低信號(hào)。

2 肝臟乏血供惡性病變

2.1 早期肝細(xì)胞肝癌（early hepatocellular carcinoma，eHCC） eHCC是肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展至進(jìn)展期HCC的一個(gè)階段[22]，肝膽期低信號(hào)是診斷eHCC的重要依據(jù)[23]，而前文已描述肝硬化背景下HGDN在肝膽期也可表現(xiàn)為低信號(hào)，不易與eHCC區(qū)分。有研究者[24]發(fā)現(xiàn)eHCC T2WI上常表現(xiàn)高信號(hào)、DWI擴(kuò)散受限，原因是DN轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC過(guò)程中細(xì)胞密度增加，水分子擴(kuò)散受限，結(jié)合門靜脈期和肝膽期呈低信號(hào)，則可診斷eHCC。近年有研究[25]列出診斷肝硬化結(jié)節(jié)和eHCC的思維導(dǎo)圖，如果病灶肝膽期為低信號(hào)，則認(rèn)為可能是HGDN或eHCC/HCC，結(jié)合DWI擴(kuò)散受限則支持eHCC/HCC診斷，該思維導(dǎo)圖具有很高的敏感性和特異性。eHCC主要與其他病變?nèi)缒懝芗?xì)胞癌和轉(zhuǎn)移瘤鑒別，后兩者在肝膽期也可呈低信號(hào)，診斷需密切結(jié)合臨床。如膽管細(xì)胞癌常常合并有慢性膽管炎、膽石癥、黃疸等病史，多腫瘤標(biāo)志物常不伴有甲胎蛋白或異常凝血酶原升高，增強(qiáng)掃描多為延遲強(qiáng)化，病灶遠(yuǎn)端常合并膽管擴(kuò)張、鄰近肝包膜回縮等征象[26]。肝轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)掃描多為環(huán)形強(qiáng)化。

2.2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma，ICC） ICC是起源于肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，因含大量纖維成分T1WI常呈低信號(hào)，T2WI常呈稍高信號(hào)，可合并有遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張、衛(wèi)星灶、鄰近包膜回縮、肝葉萎縮等征象[27]。近年有研究[28]報(bào)道，77.8%的ICC病灶在Gd-EOB-DTPA MRI上表現(xiàn)為動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化，門靜脈期和延遲期整個(gè)瘤體進(jìn)行性強(qiáng)化，與使用常規(guī)對(duì)比劑的表現(xiàn)一致，主要是由于ICC內(nèi)含有大量纖維結(jié)構(gòu)導(dǎo)致對(duì)比劑滯留。肝膽期由于缺乏正常功能的肝細(xì)胞而呈低信號(hào)，但也有部分ICC因?qū)Ρ葎┡趴站徛?，肝膽期仍呈稍高信?hào)[29]。

2.3 肝轉(zhuǎn)移瘤（heptic metastases，HM） 肝臟是胃腸道惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移靶器官。MRI上常呈邊界不清的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶。HM主要由中心區(qū)（壞死）、內(nèi)強(qiáng)化區(qū)（即活性腫瘤區(qū)）、邊緣區(qū)（瘤旁水腫及充血）3部分組成，DWI呈環(huán)形高信號(hào)[30]。增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化且延遲期邊緣強(qiáng)化程度減弱[5]，可能與瘤周豐富的引流靜脈有關(guān)。Gd-EOBDTPA對(duì)病灶的檢出與診斷準(zhǔn)確性有很大優(yōu)勢(shì)，并且與DWI結(jié)合能大大提高閱片者對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷信心[31]。絕大多數(shù)HM在肝膽期不攝取對(duì)比劑而表現(xiàn)為低信號(hào)[32]。

3 小結(jié)

綜上所述，影像檢查是肝臟常見乏血供病變的主要檢查方法，尤其是Gd-EOB-DTPA MRI技術(shù)的出現(xiàn)，具有非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑和肝膽期肝細(xì)胞特異性攝取對(duì)比劑的雙重優(yōu)勢(shì)，大大提高了病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性。影像科醫(yī)生應(yīng)密切結(jié)合臨床病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，認(rèn)真分析各個(gè)序列的細(xì)節(jié)征象，從而準(zhǔn)確定性肝臟疾病，指導(dǎo)臨床全面評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。