□ 鄭芝蕾 ZHENG Zhi-lei 陳瓊 CHEN Qiong 陳贏贏 CHEN Ying-ying 陳曉春 CHEN Xiao-chun*

新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal intensive care unit， NICU)是臨床治療、搶救新生兒的特殊區(qū)域，具有侵入性操作多、病情危重、進展快速及變化快等特點[1]。研究表明，因新生兒的細胞、體液免疫功能尚未發(fā)育成熟，加之高代謝、皮膚黏膜屏障功能減弱及高應(yīng)激等相關(guān)因素影響，易發(fā)生院內(nèi)感染。尤其是NICU患兒作為院內(nèi)感染高發(fā)人群，隨著廣譜抗菌藥物大量應(yīng)用、耐藥菌株不斷增多，院內(nèi)感染發(fā)生率顯著增加[2-3]。而患兒發(fā)生院內(nèi)感染導(dǎo)致住院治療時間延長，醫(yī)療支出增加，影響預(yù)后，給院內(nèi)感染管理、醫(yī)療安全帶來巨大挑戰(zhàn)[4]。

為減少或避免NICU新生兒院內(nèi)感染發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，本研究對NICU病原菌分布、耐藥性及相關(guān)危險因素進行分析，為臨床防控提供參考。

資料與方法

1.一般資料。將2015年6月至2018年7月于本院NICU住院治療的1268例新生兒作為觀察對象，其中男721例，女547例；胎齡為29～41周，出生體重806～4530g。納入標(biāo)準：重癥患兒，符合入NICU標(biāo)準；經(jīng)胸部X線、氣管內(nèi)吸引物、生化指標(biāo)檢查確診者。排除標(biāo)準：臨床癥狀不穩(wěn)定者；存在嚴重先天性心臟病、先天畸形、合并血液系統(tǒng)疾病者；預(yù)計生存時間＜3個月者。本研究通過院倫理委員會審核批準，所有患兒家長知情并同意本研究。

2.方法

2.1 采集標(biāo)本：對所有患兒的血液、尿液、痰液等相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本進行采集、送檢，其中血液標(biāo)本采集時，對患兒皮膚進行嚴格消毒后，通過股靜脈獲得血液標(biāo)本；而痰液標(biāo)本的采集，則選擇封閉式一次性的吸痰器通過氣管導(dǎo)管獲得；尿液及其他體液標(biāo)本用無菌生理鹽水棉拭子實施取樣。

2.2 鑒定菌種及藥敏試驗：所有操作全部嚴格根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的菌種鑒定、藥敏試驗流程實施[5]。通過全自動微生物鑒定儀、德國西門子藥敏系統(tǒng)開展鑒定，一些藥敏試驗選擇紙片瓊脂擴散法鑒定，對菌株進行測定和記錄。

2.3 危險因素分析：回顧性分析1268例NICU新生兒的住院病歷資料，如性別、胎齡、住院時間、體質(zhì)量、分娩方式、羊水渾濁、靜脈營養(yǎng)、母體產(chǎn)前感染、侵入性操作、新生兒窒息、應(yīng)用抗菌藥物時間、導(dǎo)管堵塞，探討其院內(nèi)感染的危險因素。

3.數(shù)據(jù)的處理與分析。經(jīng)Excel建立數(shù)據(jù)庫，選擇SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗；多因素分析用Logistic回歸，變量篩選方法以p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率及感染部位。1268例新生兒中，114例發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染發(fā)生率9.0%。82例(71.9%)為肺部感染，8例(7.0%)為口腔感染，13例(11.4%)為血液感染，2例(1.8%)為尿路感染，6例(5.3%)為皮膚感染，3例(2.6%)為結(jié)膜感染。

2.病原菌分布。由114例新生兒的標(biāo)本中檢出120株病原菌，其中38株(31.7%)為革蘭氏陽性菌，常見為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；77株(64.2%)為革蘭氏陰性菌，常見為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌；5株(4.2%)為真菌，是白色假絲酵母菌。詳見表1。

3.耐藥性。藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌主要對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等相關(guān)抗菌藥物存在較強耐藥性，耐藥率均＞70%，但對萬古霉素及替考拉寧無耐藥性；革蘭氏陰性菌主要對頭孢唑林、頭孢噻肟等相關(guān)抗菌藥物存在較強耐藥性，耐藥率均＞70%，但對頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/舒巴坦、亞胺培南的耐藥性較低。具體見表2和表3。

表1 新生兒重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染的病原菌分布

表2 革蘭氏陽性菌耐藥性分布

4.危險因素分析。

4.1 單因素分析。單因素分析發(fā)現(xiàn)，NICU院內(nèi)感染與胎齡、住院時間、體質(zhì)量、分娩方式、羊水渾濁、靜脈營養(yǎng)、侵入性操作、新生兒窒息、應(yīng)用抗菌藥物時間、導(dǎo)管堵塞存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

4.2 多因素分析。胎齡＜37周(0≥37周，1＜ 37周)、住院時間＞10天(0≤10天，1 ＞ 10天)、剖宮產(chǎn)(0 =否，1=是)、羊水渾濁(0 =無，1 =有)、靜脈營養(yǎng)(0 =無，1 =有)、侵入性操作(0 =無，1 =有)、新生兒窒息(0 =否，1 =是)、應(yīng)用抗菌藥物時間＞7天(0 =否，1 =是)、導(dǎo)管堵塞(0 =否，1 =是)。以是否發(fā)生院內(nèi)感染為因變量，將單因素分析中有意義的變量作為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎齡＜37周、住院時間＞10天、剖宮產(chǎn)、羊水渾濁、靜脈營養(yǎng)、侵入性操作、新生兒窒息、應(yīng)用抗菌藥物時間＞7天及導(dǎo)管堵塞是NICU院內(nèi)感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意，(p＜0.05)。見表5。

表3 革蘭氏陰性菌耐藥性分布

表4 院內(nèi)感染單因素分析 [n(%)]

討論

重癥監(jiān)護病房是臨床治療、搶救危重癥患者的主要場所，亦是院內(nèi)感染高發(fā)區(qū)域，特別是新生兒。因新生兒的生理機能較為特殊，機體免疫功能尚未發(fā)育成熟，具有較高的院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，若NICU新生兒發(fā)生院內(nèi)感染，導(dǎo)致住院時間延長，消耗有效醫(yī)療資源，增加患兒家長精神及經(jīng)濟負擔(dān)，危害患兒生命健康[8]。近年來，隨著新生兒急救醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，NICU規(guī)模、數(shù)量逐漸擴大，新生兒存活率顯著升高，特別是低出生體重兒、早產(chǎn)兒，但院內(nèi)感染仍是引起新生兒死亡的主要原因[9]。因此，對NICU院內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥性進行分析，篩查發(fā)生院內(nèi)感染高危因素，利于臨床及時制定干預(yù)措施，提高醫(yī)院診療水平和感染控制效果，從而減少NICU新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率及病死率[10]。

本研究結(jié)果表明，114例NICU新生兒的標(biāo)本內(nèi)檢出120株病原菌，其中38株為革蘭氏陽性菌，常見為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；77株為革蘭氏陰性菌，常見為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌；5株為真菌，為白色假絲酵母菌；而藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌主要對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、左氧氟沙星等相關(guān)抗菌藥物存在較高耐藥性，耐藥率均＞70%，但對萬古霉素及替考拉寧無耐藥性；提示萬古霉素能對革蘭氏陽性菌引起的感染性疾病進行控制。而革蘭氏陰性菌主要對頭孢唑林、頭孢噻肟等相關(guān)抗菌藥物存在較高耐藥性，耐藥率均＞70%，但對頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/舒巴坦、亞胺培南的耐藥性較低；說明NICU院內(nèi)感染發(fā)生率較高，常見病原菌為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌對氨基糖苷類、第三代頭孢菌素及喹諾酮等相關(guān)抗菌藥物存在較為嚴重的耐藥性，分析原因是第三代頭孢菌素能對革蘭氏陰性菌進行抑制，導(dǎo)致革蘭氏陽性菌生長過度；而亞胺培南相關(guān)誘導(dǎo)劑穩(wěn)定，能發(fā)揮持續(xù)殺菌作用，避免誘導(dǎo)耐藥菌株[11]。因此，針對高危NICU新生兒，需對其病情進行密切監(jiān)測，及時開展病原菌分析及藥敏試驗，參照藥敏試驗結(jié)果對用藥進行合理調(diào)整，預(yù)防抗菌藥物濫用，降低或控制院內(nèi)感染發(fā)生[12-13]。

本研究通過分析NICU新生兒發(fā)生院內(nèi)感染相關(guān)危險因素發(fā)現(xiàn)，胎齡＜37周、住院時間＞10天、剖宮產(chǎn)、羊水渾濁、靜脈營養(yǎng)、侵入性操作、新生兒窒息、應(yīng)用抗菌藥物時間＞7天、導(dǎo)管堵塞是NICU院內(nèi)感染的獨立危險因素；提示胎齡越小、住院時間越長、侵入性操作增加、抗菌藥物治療時間延長，患兒院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險越高。分析原因是胎齡較小、體質(zhì)量較低患兒，由于機體各臟器功能未發(fā)育完善及成熟，機體先天免疫功能較弱，加之母體攝入營養(yǎng)不足，利于病原菌侵入，引起院內(nèi)感染[14-15]。靜脈營養(yǎng)是臨床常用的支持治療方法，能提高機體營養(yǎng)水平，增強機體免疫功能；但是臨床研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈營養(yǎng)會抑制免疫系統(tǒng)，是輔助病原菌生長、繁殖的重要媒介，進而增加外源性感染風(fēng)險；另外，由于全靜脈營養(yǎng)使腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲，導(dǎo)致病原菌通過胃腸黏膜發(fā)生位移而引起感染[16]。侵入性操作增多能破壞黏膜及皮膚，便于病原菌侵襲，增加院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險，故應(yīng)盡量減少有創(chuàng)操作，并不斷完善操作技巧，確保黏膜及皮膚完整性[17]。同時，長時間應(yīng)用抗菌藥物治療，增加了耐藥菌株產(chǎn)生，引起菌群失調(diào)，影響感染控制，提示臨床需重視孕期保健宣教，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防菌群失調(diào)，避免二重感染，嚴格執(zhí)行消毒、無菌及隔離制度，最大限度減少新生兒院內(nèi)感染發(fā)生[18-19]。

表5 院內(nèi)感染多因素分析

綜上所述，革蘭氏陰性菌為NICU院內(nèi)感染主要病原菌，耐藥性較強，及時開展病原菌調(diào)查及藥敏研究，有助于臨床合理選用抗菌藥物，進而降低新生兒院內(nèi)感染風(fēng)險。