康樂 王勇峰 周文妮 劉楚穎 戴虹 程忠平

摘要：微創(chuàng)技術(shù)在國內(nèi)外已經(jīng)全面開展，業(yè)已逐漸成熟，成為婦產(chǎn)科醫(yī)師的基本技術(shù)之一。目前，由于我國對微創(chuàng)技術(shù)沒有統(tǒng)一和規(guī)范的教學(xué)，近年來婦產(chǎn)科研究生教學(xué)過程中，如何對受訓(xùn)的研究生進行培訓(xùn)，我們一直在探尋新的且有效的關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)的臨床教學(xué)模式，培養(yǎng)和提高研究生的理論與實踐能力。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；能力培養(yǎng)；培訓(xùn)

中圖分類號：G643 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）06-0188-02

微創(chuàng)是21世紀手術(shù)的重要標(biāo)志。1979年，Jordan Philips將腹腔鏡技術(shù)帶入我國，使得我國在微創(chuàng)技術(shù)上有著質(zhì)的飛躍，推動微創(chuàng)外科的發(fā)展[1]。該技術(shù)在婦科的應(yīng)用日益廣泛。傳統(tǒng)的教學(xué)無法滿足其教學(xué)目的，國內(nèi)外沒有形成成熟的培訓(xùn)體系。在傳統(tǒng)外科技術(shù)培訓(xùn)中，帶教教師與初學(xué)者之間的教學(xué)實踐建立在病人身上，通過手把手的方式將外科技術(shù)傳授給學(xué)生。但由于微創(chuàng)腔鏡手術(shù)主要由手術(shù)者一人完成，助手及受訓(xùn)者只能從電視熒光屏上觀看手術(shù)過程，很少有動手操作的機會[2]。如果仍然按照傳統(tǒng)的開放手術(shù)的方式，在臨床實際操作中通過上級醫(yī)師的指導(dǎo)，用病人獲得經(jīng)驗，無疑有很大的風(fēng)險，且有違醫(yī)學(xué)倫理要求。因此，對專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，我們增加了微創(chuàng)基本功臨床技能培訓(xùn)，采用模擬訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維以及臨床診療技術(shù)運用能力。同時，加強微創(chuàng)技能培養(yǎng)的過程管理和監(jiān)督力度，從而提高專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，以期培養(yǎng)出高水平的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師，滿足現(xiàn)今我國臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)快速穩(wěn)步發(fā)展的要求。

一、微創(chuàng)對婦產(chǎn)科的必要性

在疾病治療過程中，手術(shù)是一種治療手段。運用手術(shù)的同時，意味著對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，造成更大的刺激。雖然原發(fā)病暫時得到救治，但術(shù)后的并發(fā)癥會相應(yīng)增加，甚至?xí)＜吧?。此時，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展是對傳統(tǒng)術(shù)式的一次革命，將對機體組織損傷降到最低，達到治療目的，更適于機體的恢復(fù)與治療。目前，婦產(chǎn)科微創(chuàng)技術(shù)在臨床上主要包括腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)、達芬奇手術(shù)、NOTES（經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)）、介入治療、經(jīng)陰道手術(shù)、小切口經(jīng)腹手術(shù)等。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、炎癥輕、疼痛輕、恢復(fù)快、住院周期短、術(shù)口美觀等優(yōu)點[3]，現(xiàn)已在臨床上廣泛推廣，并實現(xiàn)很好發(fā)展，是外科學(xué)更是婦產(chǎn)科的發(fā)展趨勢。

微創(chuàng)手術(shù)不但能有效治愈患者的疾病，縮短了患者的診療周期，同時也能有效節(jié)省醫(yī)療資源。無論是患者還是醫(yī)院，在以后的醫(yī)療發(fā)展中必然會增加對微創(chuàng)醫(yī)師的需求。

二、探索婦產(chǎn)科研究生微創(chuàng)培訓(xùn)的教學(xué)方式

由于微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，不同的新技術(shù)隨之在臨床上得到應(yīng)用。應(yīng)用過程中，一定要結(jié)合理論及臨床進行思考與分析，而不是一味地為了微創(chuàng)而微創(chuàng)。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式顯然已經(jīng)不能完全適應(yīng)微創(chuàng)教學(xué)，但是微創(chuàng)教學(xué)的基石，只有掌握了傳統(tǒng)教學(xué)的理論知識，才能擁有微創(chuàng)學(xué)習(xí)的敲門磚。怎樣讓研究生擁有了敲門磚后在微創(chuàng)學(xué)習(xí)中獲益匪淺，是我們現(xiàn)在面臨的巨大挑戰(zhàn)。如腹腔鏡手術(shù)的授課，如果研究生面對熒屏聽手術(shù)醫(yī)師講解，或看手術(shù)視頻進行理解和體會，由于無法進行實際操作，研究生在理解或記憶上可能出現(xiàn)一些困難。如果術(shù)者和受訓(xùn)者無法進行系統(tǒng)的討論和提問，在實際操作中將會存在潛在的風(fēng)險，使學(xué)習(xí)者容易進入學(xué)習(xí)誤區(qū)，為以后的臨床工作埋下長期風(fēng)險。所以，改善教學(xué)方式和培養(yǎng)模式，逐漸減少傳統(tǒng)教學(xué)方式占比，轉(zhuǎn)向以患者為中心、循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的提問和討論式的實踐性教學(xué)。在每次教學(xué)培訓(xùn)中，讓研究生準備好問題，帶著問題，處于主導(dǎo)學(xué)習(xí)的核心地位，同時結(jié)合手術(shù)模擬器進行培訓(xùn)，讓研究生自己發(fā)現(xiàn)問題、處理問題、解決問題。這不但增強了研究生的自主學(xué)習(xí)性，還提高了他們的動手操作能力。在臨床實際操作學(xué)習(xí)過程中，讓研究生觀察開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)情況，感受微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢。

教學(xué)培訓(xùn)的培養(yǎng)目標(biāo)是：（1）思維的建立；（2）熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)；（3）討論難點疑點案例；（4）并發(fā)癥的預(yù)防與措施。同時，指導(dǎo)研究生重視臨床疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)解剖、手術(shù)操作、并發(fā)癥處理。

微創(chuàng)有別于其他疾病診療，它不僅要求理論基礎(chǔ)扎實，也要求眼、手和腳的協(xié)調(diào)能力過硬。在微創(chuàng)教學(xué)中，主要任務(wù)就是不斷提高學(xué)生的臨床技能操作能力，通過手術(shù)錄像學(xué)習(xí)、討論與手術(shù)模擬器操作的練習(xí)，讓學(xué)生對微創(chuàng)產(chǎn)生興趣，并直接參與到模擬手術(shù)場景中，在操作過程中發(fā)現(xiàn)、討論、解決問題。這樣的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)模式，能反饋更好的效果，有相關(guān)文獻[4]指出，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育優(yōu)于傳統(tǒng)教授式教學(xué)模式。

三、研究生培養(yǎng)的回顧與展望

在傳統(tǒng)婦科術(shù)式的基礎(chǔ)上建立微創(chuàng)培養(yǎng)模式，不能摒棄傳統(tǒng)婦科術(shù)式。要加強研究生的理論學(xué)習(xí)，熟悉微創(chuàng)手術(shù)的基本操作。例如腹腔鏡手術(shù)，不但要培訓(xùn)學(xué)生實施腹腔鏡微創(chuàng)，還要培養(yǎng)開腹手術(shù)。培訓(xùn)過程中，要遵循以病人為中心、循證的循序漸進的培養(yǎng)模式，減少傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學(xué)。

婦科微創(chuàng)手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，它的操作器械有別于傳統(tǒng)的手術(shù)工具，操作方式亦不同，將二維視覺轉(zhuǎn)換為三維操作空間，需要思維的轉(zhuǎn)變，手、眼、足以及和助手的配合，同樣是培訓(xùn)重點，模擬虛擬操作是必不可少的訓(xùn)練。模擬虛擬操作訓(xùn)練能讓受訓(xùn)者的眼、腦、手、腳等各器官協(xié)調(diào)地應(yīng)用操作器械，更快地適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)操作，避免直接操作對患者造成的不適，同時讓受訓(xùn)者掌握手術(shù)器械的使用方法和基本技巧，為其進入臨床實踐打下夯實基礎(chǔ)。

熟練基本操作之后，在不違反動物倫理的情況下，可以為學(xué)生提供動物模型進行腹腔鏡練習(xí)，通過反復(fù)的活體動物手術(shù)訓(xùn)練，提供真實的手術(shù)環(huán)境，在實驗動物身上實施多種手術(shù)方式。通過反復(fù)的模擬訓(xùn)練、動物實驗，根據(jù)有效反饋并進行手術(shù)觀摩，使受訓(xùn)者的技術(shù)操作得到不斷提升。此外，教授微創(chuàng)手術(shù)操作原理及程序，熟悉手術(shù)過程，熟練手術(shù)操作技巧，特別留意有代表性的訓(xùn)練模型，模擬手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，邊反復(fù)邊反饋訓(xùn)練，并結(jié)合真實手術(shù)觀摩，發(fā)現(xiàn)、討論并解決問題，這樣才能培養(yǎng)出具有綜合能力的婦產(chǎn)科微創(chuàng)醫(yī)師。

微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的必然趨勢，對從事微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)師的資格審核及質(zhì)量把控，已成為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。培養(yǎng)專業(yè)型研究生學(xué)習(xí)微創(chuàng)外科，是順應(yīng)時代發(fā)展、符合醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的。但囿于微創(chuàng)外科操作特點，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足學(xué)生的微創(chuàng)教學(xué)授課，就需要引入更加靈活、開放、有效的教學(xué)模式?？茖W(xué)技術(shù)日新月異，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)及其技術(shù)為我們提供了良好的硬件支持，我們可以通過模擬虛擬訓(xùn)練讓學(xué)生直觀認識現(xiàn)代微創(chuàng)外科，完成視覺、空間感、觸覺等多方面的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)微創(chuàng)外科基本操作，熟悉微創(chuàng)外科操作環(huán)境，將理論、臨床學(xué)習(xí)和技能操作結(jié)合在一起，更高效地引導(dǎo)學(xué)生認識和理解微創(chuàng)外科。建立良好的微創(chuàng)外科教學(xué)體系，完善教學(xué)模式，能夠極大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，建立理論學(xué)習(xí)、臨床學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、討論反饋的有效機制，提高臨床學(xué)習(xí)興趣，扎實理論基礎(chǔ)，增強動手能力，吸納微創(chuàng)理念，兼具微創(chuàng)外科基本操作技術(shù)，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)型研究生，為其今后迅速進入婦科臨床工作提供助力。

總之，在培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)型研究生微創(chuàng)手術(shù)教學(xué)過程中，帶教教師要強化教學(xué)意識，敢于探索，理論聯(lián)系實際，因材施教，才能提高教學(xué)質(zhì)量。每個研究生的動手和接受能力不全相同，只有經(jīng)過刻苦訓(xùn)練，方能成長為一名合格的婦產(chǎn)科微創(chuàng)醫(yī)師。微創(chuàng)教學(xué)模式在實踐中已取得了一定的成績，但仍須在長期的工作和教學(xué)中進一步完善。

參考文獻：

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[3]李慶文，薛勝，楊小淮，等.腔鏡微創(chuàng)泌尿外科臨床教學(xué)體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，（12）：46-47.

[4]Ahuja A.Problem Based Learning （PBL）-An Effective Approach to Improve Learning Outcomes in Medical Teaching[J].JOURNAL OF CLINICAL AND DIAGNOSTIC RESEARCH，2013.