盧振華 胡興文 鄭潔 夏敏 夏琪

[摘要] 目的 了解血清和卵泡液中雌二醇、孕酮、睪酮對(duì)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠結(jié)局的影響。 方法 2013年1～12月在湖北省婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET的患者176例，根據(jù)臨床妊娠結(jié)局，分為臨床妊娠組和未臨床妊娠組，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)這些患者基礎(chǔ)日血清、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日血清、取卵日血清以及卵泡液中雌二醇、孕酮、睪酮濃度水平，比較分析兩組雌二醇、孕酮、睪酮濃度水平。 結(jié)果 臨床妊娠組HCG日血清中雌二醇、睪酮高于未臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;臨床妊娠組卵泡液中睪酮的濃度高于未臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;取卵日血清中雌二醇、孕酮、睪酮濃度與卵泡液中濃度呈正相關(guān)（r = 0.236、0.216、0.426，P < 0.01）。 結(jié)論 卵泡液中睪酮可以促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育成熟，有利于IVF-ET臨床妊娠。

[關(guān)鍵詞] 睪酮;體外受精-胚胎移植;妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R715.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of estradiol， progesterone and testosterone in serum and follicular fluid on pregnancy outcomes of in vitro fertilization - embryo transfer （IVF-ET）. Methods From January to December 2013， 176 patients who received IVF-ET in the Reproductive Center of Hubei Maternal and Child Health Hospital were selected. According to clinical pregnancy outcome， clinical pregnancy group and non-clinical pregnancy group. The levels of estradiol， progesterone and testosterone concrtilization-embryo ttansfer， estradiol， progesterone and testosterone of daily basal serum， HCG daily serum， the serum on the day of ovulation and follicular fluid of two groups were detected. Results The levels of estradiol and testosterone in HCG daily serum? in the clinical pregnancy group were higher than that in the non-clinical pregnancy group， and the differences were significant （P < 0.05）. The concentration of testosterone in the clinical pregnancy group was higher than that in the non-clinical pregnancy group， and the difference was significant （P < 0.05）. The concentration levels of estradiol， progesterone and testosterone in the serum on the day of ovulation were positively correlated with the concentration levels in the follicular fluid （r = 0.236， 0.216， 0.426， P < 0.01）. Conclusion The testosterone in follicular fluid can promote the maturation of oocytes and facilitate the clinical pregnancy of IVF-ET.

[Key words] Testosterone; In vitro fertilization-embryo transfer; Pregnancy outcomes

接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization - embryo transfer，IVF-ET）的患者越來(lái)越多，但I(xiàn)VF-ET臨床妊娠率一直都不是很高，一般維持在30%～50%[1]。卵細(xì)胞質(zhì)量會(huì)直接影響胚胎質(zhì)量，進(jìn)而影響到妊娠結(jié)局。但現(xiàn)在還沒有能夠可靠反映發(fā)育成熟卵細(xì)胞質(zhì)量的指標(biāo)，卵泡液是卵母細(xì)胞發(fā)育成熟的微環(huán)境，卵泡液中的激素水平會(huì)影響卵母細(xì)胞的發(fā)育成熟和卵母細(xì)胞質(zhì)量，本研究檢測(cè)了接受IVF-ET患者基礎(chǔ)、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日血清和取卵日卵泡液中雌二醇、孕酮、睪酮濃度水平，分析其是否與IVF-ET妊娠結(jié)局相關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月在湖北省婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET的患者176例，年齡22～35歲，平均（29.4±3.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤35歲;②病因均為輸卵管因素、排卵障礙;③第1次IVF-ET治療;④使用黃體中期的長(zhǎng)方案。經(jīng)湖北省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均自愿簽署知情同意書并配合檢查過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與妊娠結(jié)局相關(guān)的染色體異常;②多囊卵巢綜合征患者;③生殖系統(tǒng)畸形;④反復(fù)自然流產(chǎn)史患者;⑤子宮內(nèi)膜異?；颊?⑥宮腔有積液患者。根據(jù)臨床妊娠結(jié)局，分為臨床妊娠組和未臨床妊娠組。

1.2 治療方法

所有患者行胚胎移植術(shù)（卵裂期或囊胚期）后，注射HCG（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，2000 U/瓶，生產(chǎn)批號(hào)：121112）或黃體酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，1 mL∶20 mg，生產(chǎn)批號(hào)：120908）行黃體支持。移植后2周檢測(cè)尿HCG，陽(yáng)性者繼續(xù)黃體支持，移植后30 d 行陰道超聲檢查，可見到孕囊、卵黃囊者診斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

月經(jīng)第3天采集靜脈血，檢測(cè)基礎(chǔ)激素水平;HCG注射日采集血清檢測(cè)HCG日激素水平。經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下抽吸（取卵壓力為120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）排卵前卵泡所得，取卵泡直徑≥16 mm的未沖洗卵泡液置無(wú)菌干燥離心管中，3000 r/min 離心10 min，吸取上清液立即檢測(cè)雌二醇、孕酮和睪酮濃度。用cobas 8000全自動(dòng)生化免疫分析儀（Roche公司）及其配套檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清和卵泡液中雌二醇、孕酮和睪酮等濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用單樣本K-S檢驗(yàn)分析計(jì)量資料是否呈正態(tài)分布，組間比較采用 t 檢驗(yàn)或修正t 檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡和基礎(chǔ)激素水平比較

按妊娠結(jié)局分組分為臨床妊娠組和未臨床妊娠組，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組基礎(chǔ)激素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組HCG日促黃體生成素、雌二醇、孕酮、睪酮水平比較

在注射HCG前采集靜脈血檢測(cè)促黃體生成素、雌二醇、孕酮、睪酮，妊娠組血清中雌二醇、睪酮高于未臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組卵泡液中雌二醇、孕酮、睪酮濃度比較

卵泡液中雌二醇和孕酮濃度在臨床妊娠組和未臨床妊娠組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;臨床妊娠組卵泡液中睪酮濃度明顯高于未臨床妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 雌二醇、孕酮、睪酮在取卵日血清中的濃度與卵泡液中濃度相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果示，取卵日血清中雌二醇、孕酮、睪酮的濃度與卵泡液中濃度呈正相關(guān)（r = 0.236、0.216、0.426，P < 0.01）。見表4。

3 討論

生育期婦女自然排卵一般是一個(gè)排卵周期發(fā)育成熟1～2個(gè)卵細(xì)胞，排出1～2個(gè)卵細(xì)胞，在輸卵管若受精，便在輸卵管發(fā)育成囊胚后再移行至子宮著床。接受IVF-ET的患者，常使用外源性促性腺激素對(duì)患者進(jìn)行控制性超促排卵，促進(jìn)一個(gè)排卵周期中的多個(gè)卵泡發(fā)育，以獲得比較多的成熟卵母細(xì)胞來(lái)提高每個(gè)周期的平均妊娠率。但取出的卵細(xì)胞的質(zhì)量可能沒有自然排出的卵細(xì)胞質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)?，F(xiàn)在還沒有可靠的指標(biāo)來(lái)判斷卵細(xì)胞的質(zhì)量，一般是根據(jù)卵泡直徑來(lái)反映卵細(xì)胞成熟度。大量研究表明卵泡的直徑或體積與卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局成正相關(guān)[2-3]，Dubey等[4]認(rèn)為HCG日卵泡的直徑是反映卵子發(fā)育潛能的最有效的指標(biāo)。但也有持不一致的觀點(diǎn)，有研究者發(fā)現(xiàn)HCG日優(yōu)勢(shì)卵泡（直徑≥18 mm）高比例組的卵子發(fā)育潛能反而降低[5];Nivet等[6]研究證實(shí)這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)直徑15.6～17.9 mm卵泡的可移植胚胎率明顯高于直徑>18 mm的卵泡。Zhang等[7]研究得出直徑≥16 mm的卵泡占直徑≥14 mm卵泡比例的高低并不影響IVF/ICSI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床妊娠率。

卵細(xì)胞質(zhì)量是影響女性妊娠結(jié)局的主要因素[8-9]，卵泡液是卵細(xì)胞發(fā)育成熟的微環(huán)境，卵細(xì)胞外微環(huán)境的改變間接導(dǎo)致卵子質(zhì)量發(fā)生變化[10]，卵泡液中一些激素可能對(duì)卵細(xì)胞的發(fā)育成熟起很重要的作用，影響著胚胎的發(fā)育。適量的睪酮可促進(jìn)卵泡的啟動(dòng)、募集及生長(zhǎng)發(fā)育，提高排卵率?；A(chǔ)睪酮水平高組比基礎(chǔ)睪酮水平低組，優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯增高[11]。本研究顯示，雖然臨床妊娠組和未臨床妊娠組的基礎(chǔ)激素水平均無(wú)差異，但是到了卵泡晚期（HCG注射日）臨床妊娠組血清中雌二醇和睪酮明顯高于未臨床妊娠組（P < 0.05），到了取卵日，臨床妊娠組卵泡液中睪酮明顯高于未臨床妊娠組（P < 0.05），由于血清中睪酮的濃度與卵泡液中的濃度呈正相關(guān)，HCG注射日臨床妊娠組血清中睪酮明顯高于未臨床妊娠組，推測(cè)HCG注射日臨床妊娠組卵泡液中睪酮可能就明顯高于未臨床妊娠組，說(shuō)明睪酮可能有促進(jìn)卵細(xì)胞發(fā)育成熟的作用，使卵細(xì)胞的質(zhì)量更好。睪酮通過(guò)自分泌和/或旁分泌作用調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育，而且免疫組化研究已經(jīng)確定了人類卵泡中有睪酮受體的表達(dá)[12]。聶明月等[13]研究結(jié)果顯示當(dāng)DOR患者基礎(chǔ)睪酮水平高于20.86 ng/dL時(shí)臨床妊娠率較高。Bosdou等[14]有關(guān)睪酮及睪酮調(diào)節(jié)劑在IVF卵巢低反應(yīng)患者應(yīng)用的Meta分析顯示，透皮睪酮預(yù)治療能提高卵巢低反應(yīng)患者IVF妊娠率（RD = 0.15，95%CI：0.26～3.00）及活產(chǎn)率（RD=0.11，95%CI：0.22～0.30）。Kim等[15]在IVF治療前采用透皮的睪酮凝膠12.5 mg/d，連用21 d后開始超促排卵。睪酮預(yù)治療組比對(duì)照組在超促排卵中的重組FSH用量少，獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、受精卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均明顯高于對(duì)照組;周期臨床妊娠率和種植率也較對(duì)照組升高，且無(wú)一例患者發(fā)生不良反應(yīng)。但過(guò)量的雄激素則具有相反的作用，在一些高雄激素疾病，如多囊卵巢綜合征中過(guò)高的雄激素會(huì)抑制卵泡選擇性生長(zhǎng)，誘導(dǎo)卵泡發(fā)生凋亡和閉鎖，最終導(dǎo)致排卵功能障礙[16]。對(duì)于基礎(chǔ)睪酮補(bǔ)充的上限，經(jīng)多篇文獻(xiàn)所述不宜超過(guò)2.11 nmol/L[17-19]。

本研究顯示，在HCG日，臨床妊娠組與未臨床妊娠組血清中孕酮濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;而劉娟等[20]研究顯示正常范圍內(nèi)隨著 HCG日孕酮濃度的升高，種植率及臨床妊娠率亦逐漸升高。

接受IVF-ET的患者取出卵細(xì)胞在體外受精，在體外培養(yǎng)至卵裂期胚胎或者囊胚期胚胎進(jìn)行移植。胚胎在體外培養(yǎng)時(shí)，在基因水平上經(jīng)歷了由母型調(diào)節(jié)向胚胎型調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)變。本研究顯示，臨床妊娠組卵泡液中睪酮的濃度水平明顯高于未臨床妊娠組（P < 0.05），可能是來(lái)自于高濃度睪酮卵泡液中的卵細(xì)胞會(huì)攜帶更多的睪酮，睪酮能促進(jìn)精原干細(xì)胞的體外增殖與分化[21]，睪酮可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，影響水、鹽代謝，有利于水、鈉在體內(nèi)的保留。胚胎的發(fā)育過(guò)程，需要蛋白質(zhì)快速合成，水、鈉的保留使卵裂期胚胎更容易發(fā)育成為囊胚期胚胎，胚胎發(fā)育會(huì)更快，胚胎發(fā)育質(zhì)量更好，使移植后臨床妊娠成功率更高。

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（收稿日期：2018-03-02? 本文編輯：任? ?念）