黃燕妮

【摘要】 目的 探討宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)（TCRS）術(shù)后宮腔內(nèi)放置Foley球囊或?qū)m內(nèi)節(jié)育環(huán)預(yù)防宮腔粘連的臨床療效。方法 56例行TCRS患者， 隨機(jī)分為A組（27例）和B組（29例）。A組患者TCRS術(shù)后予放置Foley球囊及人工周期治療;B組患者TCRS術(shù)后予放置宮腔節(jié)育環(huán)及人工周期治療。術(shù)后3個月后行宮腔鏡檢查術(shù)， B組并同時取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)， 術(shù)中評估宮腔粘連情況， 記錄兩組患者異常子宮出血及腰酸背痛情況， 并比較兩組患者隨訪期間妊娠情況。結(jié)果 所有患者術(shù)后3個月均返院行宮腔鏡檢查術(shù)， B組所有患者均順利取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)， 未發(fā)生節(jié)育環(huán)嵌頓等， 所有患者均無子宮縱隔殘留、宮腔積血， 子宮內(nèi)膜修復(fù)可， 1例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉， 術(shù)中同時予行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。A組術(shù)后輕度宮腔粘連發(fā)生率為11.1%（3/27）， B組為13.8%（4/29）， 兩組術(shù)后輕度宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組患者TCRS術(shù)后出現(xiàn)1例異常子宮出血， 而B組出現(xiàn)8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組TCRS術(shù)后未出現(xiàn)腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術(shù)后5例患者出現(xiàn)腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。56例患者術(shù)后共妊娠49例（包括異位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流產(chǎn)12次， 活產(chǎn)38次， 異位妊娠2次?；颊逿CRS術(shù)后妊娠的自然流產(chǎn)率由術(shù)前的90.2%（55/61）降為術(shù)后的23.1%（12/52）， 活產(chǎn)率由術(shù)前的8.2%（5/61）升高為術(shù)后的73.1%（38/52）， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術(shù)后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TCRS術(shù)后放置球囊或?qū)m內(nèi)節(jié)育環(huán)在預(yù)防宮腔粘連、改善妊娠結(jié)局的效果無明顯差異， 但Foley球囊有放置時間短、并發(fā)癥少， 取出方便等優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 子宮縱隔;宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù);宮內(nèi)節(jié)育環(huán);Foley 球囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.001

子宮縱隔（septate uterus）是最常見的子宮畸形， 約占所有子宮畸形的80%～90%[1]。子宮縱隔是胚胎發(fā)育過程中副中腎管未完全融合引起的， 在宮腔內(nèi)形成中隔， 縱隔的末端達(dá)到或超過宮頸內(nèi)口為完全性子宮縱隔， 縱隔末端在宮頸內(nèi)口上方者為不完全性子宮縱隔[2]。子宮縱隔常導(dǎo)致患者不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎膜早破等， 足月分娩率及活產(chǎn)率極低。宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)（transcervical resection of uterine septum， TCRS）因為其創(chuàng)傷小、良好的手術(shù)療效， 顯著改善患者的生殖結(jié)局， 逐漸成為治療子宮縱隔主要的手術(shù)方式[3， 4]， 術(shù)后如何預(yù)防宮腔粘連成為手術(shù)中重要的一步， 目前預(yù)防宮腔粘連的方法有放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、球囊擴(kuò)張法、口服雌激素等， 但對于術(shù)后應(yīng)采取何種措施預(yù)防宮腔粘連尚無統(tǒng)一的意見。本文將TCRS術(shù)后放置Foley球囊與放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)預(yù)防宮腔粘連的療效及對妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行比較， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月～2015年12月

行TCRS的56例患者， 56例患者術(shù)前共妊娠40例（71.4%）， 共妊娠71次， 人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)10次， 自然流產(chǎn)55次， 足月產(chǎn)4例4次， 早產(chǎn)1例1次， 異位妊娠1例1次。將患者隨機(jī)分為A組（27例）和B組（29例）。A組患者年齡22～34歲， 完全性子宮縱隔5例（18.5%）， 不完全性子宮縱隔22例（81.5%）。B組患者年齡22～34歲， 完全性子宮縱隔7例（24.1%）， 不完全性子宮縱隔22例（75.9%）。兩組患者的術(shù)前基本情況及妊娠情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)準(zhǔn)備 手術(shù)時間一般為月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)， 術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前1 d晚上予400 μg米索前列醇陰道后穹隆放置擴(kuò)張、軟化宮頸。

1. 2. 2 手術(shù)過程 患者均取膀胱截石位， 常規(guī)消毒鋪巾。

1. 2. 2. 1 腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù) 腹腔鏡下探查子宮大小、形態(tài)， 協(xié)助辨別子宮畸形的類型， 宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)、中隔長度、寬度和輸卵管開口情況。腹腔鏡監(jiān)視下用針狀電極或環(huán)狀電極對子宮縱隔進(jìn)行切割， 保持宮底的完整性及對稱性。腹腔鏡下見宮底部與兩側(cè)宮角透光均勻即結(jié)束手術(shù)。

1. 2. 2. 2 超聲監(jiān)護(hù)下手術(shù) 先用超聲測量宮底厚度、縱隔長度及寬度。與上述同樣的方法切割子宮縱隔， 在操作過程中， 應(yīng)保持縱隔的強(qiáng)回聲帶位于中間位置， 并不斷測量宮底厚度。當(dāng)切割至宮底厚度約1.0 cm時結(jié)束手術(shù)。

1. 2. 3 術(shù)后處理 A組術(shù)后在宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管水囊， 在尿管水囊上方0.5 cm處剪斷， 插入達(dá)宮底部， 往尿管水囊內(nèi)注入5 ml的生理鹽水， 5～7 d 后拔除球囊， 術(shù)后予人工周期治療3個月， 方法如下：月經(jīng)第5天開始口服戊酸雌二醇（商品名：補(bǔ)佳樂， 拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司， 國藥準(zhǔn)字J20130009）21 d， 后10 d（即月經(jīng)第16天）加用地屈孕酮（商品名：達(dá)芙通， 荷蘭Abbott Biologicals B.V.， 注冊證號H20130110）。B組術(shù)后宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)， 3個月后取出， 同時予人工周期治療3個月， 方法同A組。

1. 3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個月再次行宮腔鏡檢查術(shù)， 術(shù)中同時行取環(huán)術(shù)， 術(shù)中評估患者宮腔粘連情況， 并記錄患者異常子宮出血及腰酸背痛情況， 并通過電話對患者的妊娠情況進(jìn)行隨訪， 均無脫失病例， 隨訪時間為22～34個月。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡情況 所有患者術(shù)后3個月均返院行宮腔鏡檢查術(shù)， B組所有患者均順利取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)， 未發(fā)生節(jié)育環(huán)嵌頓等， 所有患者均無子宮縱隔殘留、宮腔積血， 子宮內(nèi)膜修復(fù)可， 1例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉， 術(shù)中同時予行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。A組中3例患者術(shù)后發(fā)生輕度宮腔粘連， 發(fā)生率為11.1%（3/27）;B組中4例術(shù)后發(fā)生輕度宮腔粘連， 發(fā)生率為13.8%（4/29）;兩組術(shù)后輕度宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.092， P=0.762>0.05）。

2. 2 術(shù)后3個月內(nèi)異常子宮出血及腰酸腹痛情況 A組患者TCRS術(shù)后出現(xiàn)1例異常子宮出血， 而B組出現(xiàn)8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.912， P=0.015<0.05）;A組TCRS術(shù)后未出現(xiàn)腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術(shù)后5例患者出現(xiàn)腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.112， P=0.024<0.05）。

2. 3 術(shù)后妊娠情況 56例患者術(shù)后共妊娠49例（包括異位妊娠2例）， 妊娠52次， 其中自然流產(chǎn)12次， 活產(chǎn)38次， 異位妊娠2次。患者TCRS術(shù)后妊娠的自然流產(chǎn)率由術(shù)前的90.2%（55/61）降為術(shù)后的23.1%（12/52）， 活產(chǎn)率由術(shù)前的8.2%（5/61）升高為術(shù)后的73.1%（38/52）， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術(shù)后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上， 子宮縱隔是一種最常見的子宮畸形， 常導(dǎo)致患者流產(chǎn)、不孕、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。有研究[5]表明， 與正常的子宮肌壁組織相比， 縱隔組織中的平滑肌組織內(nèi)的血管稀少， 但纖維成分含量非常豐富， 上面覆蓋的內(nèi)膜腺體數(shù)量較少， 對雌孕激素的反應(yīng)差， 在此處著床的受精卵由于不能得到充足的營養(yǎng)而流產(chǎn)?？v隔子宮宮腔分離變形， 宮腔狹小， 影響孕卵的種植和胎盤的正常發(fā)育， 常常導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟， TCRS操作簡單， 能有效切除子宮縱隔， 恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)， 且縱隔切除部位的子宮腔上皮化只需4～5周， 術(shù)后短時間內(nèi)即可正常妊娠， 且不破壞子宮肌壁的完整性， 妊娠后子宮破裂的風(fēng)險大大減少， 安全有效， 逐漸成為治療子宮縱隔的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究[6]表明， 腹腔鏡監(jiān)視下子宮縱隔切除術(shù)安全有效， 能顯著降低自然流產(chǎn)率， 顯著提高活產(chǎn)率及足月妊娠率， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本文資料顯示， 患者TCRS術(shù)后妊娠的自然流產(chǎn)率由術(shù)前的90.2%（55/61）降為術(shù)后的23.1%（12/52）， 活產(chǎn)率由術(shù)前的8.2%（5/61）升高為術(shù)后的73.1%（38/52）， 明顯改善患者的妊娠結(jié)局。

宮腔粘連是指受到損傷的子宮內(nèi)膜基底層不能及時修復(fù)， 導(dǎo)致子宮肌壁相互粘連， 影響宮腔的形態(tài)， 繼而影響患者的生育功能。子宮縱隔切除術(shù)后子宮前后壁創(chuàng)面無內(nèi)膜覆蓋， 可能引起宮腔粘連。常見的TCRS術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的措施有宮腔內(nèi)放置Foley球囊、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸凝膠、雌孕激素周期性治療及羊膜等， 但目前對于TCRS術(shù)后需采用何種方法預(yù)防宮腔粘連， 意見仍不統(tǒng)一。有學(xué)

者[7]認(rèn)為TCRS或?qū)m腔粘連分離術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)聯(lián)合戊酸雌二醇可有效預(yù)防粘連的發(fā)生。但由于宮內(nèi)節(jié)育環(huán)面積有限， 不能完全分隔開子宮前后壁， 有再發(fā)粘連的機(jī)會， 且粘連包裹宮內(nèi)節(jié)育環(huán)， 增加宮腔操作難度， 有再發(fā)生宮腔粘連等風(fēng)險。且宮內(nèi)節(jié)育環(huán)為宮腔異物， 可能損傷內(nèi)膜， 產(chǎn)生炎癥反應(yīng)， 不利于縱隔切開部位內(nèi)膜的生長， 易引起宮腔粘連的發(fā)生。與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)對比， 球囊能充分地?fù)纹饘m腔， 阻隔創(chuàng)面， 并且能引流宮腔的積血及炎性滲出液， 利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)。更有研究[8]發(fā)現(xiàn)， TCRS術(shù)后宮腔粘連多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)， 故術(shù)后1周內(nèi)放置Foley球囊可起到預(yù)防粘連的作用， 且短時間內(nèi)應(yīng)用不會引起內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)， 不增加術(shù)后感染的風(fēng)險。

葉敏歡等[9]研究中發(fā)現(xiàn)， TCRS術(shù)后宮腔放置醫(yī)用生物蛋白膠和水囊預(yù)防宮腔粘連效果明確， 術(shù)后并發(fā)癥少， 可代替宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。另有學(xué)者[10]認(rèn)為TCRS術(shù)后放置宮形球囊與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)預(yù)防粘連的效果相當(dāng)， 但球囊放置時間短、取出方便、并發(fā)癥少， 值得推廣。本次研究顯示， A組術(shù)后輕度宮腔粘連發(fā)生率為11.1%（3/27）， B組為13.8%（4/29）， 兩組術(shù)后輕度宮腔粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A組患者TCRS術(shù)后出現(xiàn)1例異常子宮出血， 而B組出現(xiàn)8例異常子宮出血， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組TCRS術(shù)后未出現(xiàn)腰酸腹痛患者， 但B組TCRS術(shù)后5例患者出現(xiàn)腰酸腹痛， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪22～34個月， 兩組術(shù)后至首次妊娠間隔時間、妊娠率、自然流產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。且取出水囊時無需宮腔操作， 對患者的損傷小。

綜上所述， TCRS術(shù)后放置球囊或?qū)m內(nèi)節(jié)育環(huán)在預(yù)防宮腔粘連、改善妊娠結(jié)局的效果無明顯差異， 但球囊有放置時間短、并發(fā)癥少， 取出方便等優(yōu)點， 值得推廣。但本研究為回顧性研究， 且樣本量較小， 需加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步驗證。

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[收稿日期：2018-11-23]