劉芳 張星星

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710038)

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有發(fā)病率高、病情兇險、治療花費高、病死率高、醫(yī)療資源耗費大等特點[1]。臨床上一致認(rèn)為對能夠反映膿毒癥病情程度及預(yù)后情況的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測與探討對于維護(hù)患者健康與生命安全具有重要指示意義。近年來相關(guān)研究表明，早期膿毒癥患者血小板計數(shù)即會發(fā)生變化，對其進(jìn)行有效監(jiān)測可在一定程度上輔助臨床醫(yī)生預(yù)測患者病情并及時進(jìn)行干預(yù)，但其敏感性弱于血小板相關(guān)參數(shù)，僅在血小板變化較大時方能反映在血常規(guī)單上，而血小板參數(shù)作為反映血小板分布與大小的指標(biāo)，先于血小板計數(shù)發(fā)生變化[2-3]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討膿毒癥患者預(yù)后與血小板參數(shù)的相關(guān)性。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年10月我院收治的70例膿毒癥患者作為研究對象，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署同意書。其中男49例，女21例；年齡31～76歲，平均(65.23±5.61)歲；ICU住院時間2～12 d，平均(7.53±2.49) d；肺部感染33例，腹腔感染17例，膽道感染12例，泌尿系感染4例，軟組織感染3例，顱內(nèi)感染1例；微生物培養(yǎng)陽性48例，包括表皮葡萄球菌4例，金黃色葡萄球菌5例，溶血鏈球菌1例，肺炎鏈球菌4例，大腸埃希菌4例，銅綠假單胞菌6例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌7例，肺炎克雷伯菌5例，大腸埃希菌4例，白色念珠菌3例，熱帶念珠菌1例，光滑念珠菌2例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均存在發(fā)熱、呼吸急促、心動過速等癥狀，經(jīng)臨床檢查、CT檢查、實驗室檢查等確診；②本研究前7d內(nèi)未服用潘生丁、阿司匹林、肝素等易對凝血與血小板功能帶來影響的藥物；③住院時間>48 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血液病、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞減少癥、惡性淋巴瘤、骨髓異常增生等影響血小板功能或數(shù)量的病史。

1.3方法 依據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸，將患者分為存活組(n=52)與死亡組(n=18)。依據(jù)急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分[4]將患者分為A組(n=9，APACHEⅡ評分<10分)、B組(n=27，10分≤APACHEⅡ評分≤19分)、C組(n=34，APACHEⅡ評分>19分)。該評分表內(nèi)容主要包括體溫、心率、動脈血、白細(xì)胞計數(shù)、心血管、腎臟、免疫抑制、年齡等，總分0～70分，得分越高病情越嚴(yán)重且病死率越高。依據(jù)血小板計數(shù)情況分為血小板減少組(n=29，PC<100×109/L)、非血小板減少組(n=41，PC≥100×109/L)。抽取患者3ml清晨靜脈血，注入含有抑肽酶育抗凝劑EDTA-K2的密閉真空采血管中，注意勻力勻速振蕩，促使其充分混勻，并于血標(biāo)本收集30 min內(nèi)通過日本SYSMEX KX-21全自動化血細(xì)胞分析儀、無氰HGB測量法檢測血小板參數(shù)。觀察指標(biāo)：(1)比較存活組與死亡組血小板參數(shù)水平。(2)比較A、B、C三組血小板參數(shù)情況。(3)血小板減少組與非血小板減少組血小板參數(shù)水平。

2 結(jié) 果

2.1存活組與死亡組血小板參數(shù) 死亡組相較于存活組，PLT降低，PDW、MPV與P-LCR均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 存活組與死亡組患者血小板參數(shù)對比

2.2A、B、C三組血小板參數(shù) C組相較于A組與B組，PLT更低，PDW、MPV與P-LCR均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 A、B、C三組患者血小板參數(shù)對比

2.3血小板減少組與非血小板減少組血小板參數(shù) 血小板減少組相較于非血小板減少組，PLT降低，PDW、MPV與P-LCR均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血小板減少組與非血小板減少組患者血小板參數(shù)對比

3 討 論

膿毒癥發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床上尚未完全闡明，主要涉及炎癥、感染、凝血、免疫、組織損害、代謝等一系列問題，且與機(jī)體多器官、多系統(tǒng)生理病理改變關(guān)系密切[5]。由于膿毒癥早期，凝血活化、炎性反應(yīng)、纖溶抑制等相互影響，并共同參與病情發(fā)展過程，而血小板在激活凝血功能、加劇炎癥反應(yīng)方面具有重要作用，進(jìn)而可對膿毒癥出現(xiàn)、進(jìn)展以及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響[6]。另外，活化后的血小板功能與形態(tài)均會發(fā)生改變，采用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行觀察，即可掌握機(jī)體炎癥反應(yīng)及膿毒癥病情。目前，臨床上對于膿毒癥與血小板計數(shù)的研究相對較多，但對血小板相關(guān)參數(shù)水平與膿毒癥預(yù)后的相關(guān)性研究還比較少[7]。為了準(zhǔn)確判斷病情轉(zhuǎn)歸，把握血小板輸注指征，促進(jìn)患者恢復(fù)，本研究主要觀察PDW、MPV、P-LCR、PLT與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，死亡組相較于存活組，C組相較于A組與B組，PLT均降低，PDW、MPV與P-LCR均升高。由此可見，對于膿毒癥患者，出現(xiàn)PLT降低，PDW、MPV與P-LCR均升高，其APACHEⅡ評分增大，預(yù)后不利，死亡風(fēng)險更大。潘思夢[8]等在研究中指出PLT變化情況可有效反映膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，與死亡率關(guān)系密切，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步論證了PLT可為膿毒癥患者臨床預(yù)后提供依據(jù)的觀點。張曉寧[9]等報道，膿毒癥患者病情發(fā)展過程中，PDW、MPV等血小板相關(guān)參數(shù)易出現(xiàn)變化，可用于預(yù)后評價。在血小板相關(guān)參數(shù)中，PDW、MPV與P-LCR屬于分別從血小板體積差異程度、血小板大小或體積、大體積血小板比例反應(yīng)血小板情況的指標(biāo)，同時PDW可輔助臨床上了解機(jī)體內(nèi)成熟、衰老、新生的血小板分布情況，P-LCR能夠呈現(xiàn)出血小板及骨髓新生血小板活化情況[10]。綜合分析上述指標(biāo)，可以更為客觀地了解血小板活性、生成、增殖動力學(xué)及骨髓代償增生情況。對于膿毒癥患者，PDW、MPV與P-LCR升高，提示其體內(nèi)存在形態(tài)各異、大小不一且致密的血小板，炎癥反應(yīng)劇烈，血小板活化明顯且處于高凝狀態(tài)，血小板破壞、消耗增加，骨髓代償性增生，血小板生長因子大量釋放，巨核細(xì)胞增生，新的致密且大的血小板產(chǎn)生，易加重病情。其中P-LCR水平的上升意味著血小板中存在眾多活性致密顆粒，具備更強(qiáng)的釋放、聚集與粘附功能，更易形成血栓，導(dǎo)致微循環(huán)栓塞，最終加重患者病情[11]。另外，隨著PDW、MPV與P-LCR水平的升高，APACHEⅡ評分不斷增大，死亡率越高，這對臨床上判斷膿毒癥患者病情變化具有重要參考價值。本研究中還發(fā)現(xiàn)相較于非血小板減少組，血小板減少組PDW、MPV與P-LCR均升高，提示其擁有更明顯的骨髓代償增生、更活躍的血小板功能，且血液處在高凝狀態(tài)，更易出現(xiàn)微血栓，損害臟器功能，故而預(yù)后干預(yù)時應(yīng)慎行血小板輸注[12]。

綜上所述，PDW、MPV、P-LCR、PLT參數(shù)檢測可為膿毒癥患者預(yù)后干預(yù)提供依據(jù)，且當(dāng)患者出現(xiàn)PLT降低，PDW、MPV與P-LCR均升高時其病情更重、死亡風(fēng)險更大，提前預(yù)防或及時進(jìn)行治療干預(yù)，慎行血小板輸注，對于維護(hù)患者安全、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。