肖 瀟，杜兆江，楊格強(qiáng)，張 雯，王晟宇

0引言

由于眼外傷、晶狀體脫位、白內(nèi)障手術(shù)等各種原因可以造成無晶狀體眼，無晶狀體眼導(dǎo)致的高度遠(yuǎn)視狀態(tài)嚴(yán)重影響患者的視功能，且引發(fā)眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，需行人工晶狀體(IOL)植入，此時(shí)可選擇前房型IOL植入或后房型IOL睫狀溝縫線固定術(shù)。前房型IOL植入方法雖然簡單，但其不符合晶狀體生理位置，并有引起前房角損害和角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的風(fēng)險(xiǎn)，所以更多的臨床眼科醫(yī)生較傾向于選擇后房型IOL睫狀溝縫線固定術(shù)。本研究回顧性分析我院完成的38例38眼IOL睫狀溝縫線固定術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析2015-01/2018-06在我院眼科住院行IOL睫狀溝縫線固定術(shù)患者的臨床資料。本研究經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。共有患者38例38眼，其中男25例25眼，女13例13眼，年齡17～83(平均54±18)歲。導(dǎo)致無晶狀體原因?yàn)椋洪_放性眼外傷12眼，晶狀體脫位7眼，白內(nèi)障囊內(nèi)摘除3眼，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊膜破裂不足以支撐IOL者16眼。行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)距本次IOL植入術(shù)間隔為5～21a，行玻璃體切除術(shù)后或硅油取出術(shù)后距本次IOL植入術(shù)間隔為3～37mo。術(shù)前裸眼視力(LogMAR)：1.6以上者5眼，1.4～1.6者13眼，1.1～1.3者20眼；術(shù)前矯正視力(LogMAR)：0.7～1.0者6眼，0.2～0.6者26眼，0.0～0.1者6眼。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前檢查包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、直接和間接檢眼鏡、視電生理、眼A/B超、IOL Master、角膜內(nèi)皮鏡檢查。

1.2.2 IOL度數(shù)測(cè)量和應(yīng)用材料IOL度數(shù)測(cè)量：(1)對(duì)于無角膜瘢痕眼通過IOL Master計(jì)算出IOL度數(shù)，眼軸≤22mm者選用Hoffer Q公式，22mm<眼軸<26mm者選用SRK(R)/T公式，眼軸≥26mm者選用Holladay公式，目標(biāo)屈光度(球鏡)：-1.0D；(2)對(duì)于有角膜瘢痕眼主要參考健眼測(cè)量結(jié)果。IOL光學(xué)區(qū)直徑6mm，全長12.5mm，直彎雙針10-0聚丙烯縫線。

1.2.3手術(shù)方法采用球后阻滯麻醉，在顳下方角膜緣放置前房維持器維持眼內(nèi)壓，在3∶00、9∶00和12∶00位做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，3∶00和9∶00位做以角膜緣為基底，邊長3mm三角形板層鞏膜瓣，12∶00位角膜緣后1mm做一長7mm、1/2厚度鞏膜隧道切口，分離至透明角膜緣內(nèi)1mm(但不切穿前房)，15°穿刺刀10∶30位透明角膜緣穿刺前房，注入足量黏彈劑，23G玻切頭自10∶30位角膜穿刺口進(jìn)入前房，完全清除前房內(nèi)玻璃體，再次注入足量黏彈劑，取聚丙烯懸吊線的長針自9∶00位鞏膜瓣下角膜緣后1mm處垂直刺入鞏膜后，立即將針頭平行虹膜平面繼續(xù)進(jìn)針至瞳孔區(qū)，用29G胰島素注射針頭自3∶00位鞏膜瓣下角膜緣后1mm處垂直刺入鞏膜，平行虹膜平面繼續(xù)進(jìn)針，在瞳孔區(qū)將直針插入29G針頭內(nèi)自3∶00位導(dǎo)出，3.0mm穿刺刀自12∶00位鞏膜隧道切開前房，用定位鉤自12∶00位切口引出懸吊線于切口外中間剪斷，分別打結(jié)于IOL兩襻，并測(cè)量兩打結(jié)點(diǎn)與襻端距離相等，晶狀體植入鑷夾持光學(xué)部先將9∶00位襻送入后房，同時(shí)緩緩收緊9∶00位鞏膜外露線，用植入鑷將后襻送至約2∶00位后房，同時(shí)收緊懸吊線，后襻會(huì)隨著懸吊線的引導(dǎo)滑向3∶00位睫狀溝，用定位鉤撫平IOL光學(xué)部與虹膜平面平行，聚丙烯線結(jié)扎固定于鞏膜瓣下將鞏膜瓣縫合。置換前房黏彈劑，12∶00位鞏膜隧道切口縫合1針，燒灼粘連結(jié)膜瓣，拔除前房維持器。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪3～18mo，原則上要求患者每月隨訪1次。觀察指標(biāo)：術(shù)后視力、術(shù)后眼壓、IOL位置、屈光狀態(tài)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力和屈光狀態(tài)隨訪3mo，末次隨訪時(shí)最佳矯正視力(LogMAR)為0.4±0.7，較術(shù)前裸眼視力(LogMAR)(1.4±1.6)有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.003，P<0.05)，較術(shù)前最佳矯正視力(0.4±0.2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前預(yù)留屈光度(球鏡)為-1.0D，末次隨訪實(shí)際屈光度(球鏡)為1.31±0.64D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.066，P>0.05)。

2.2術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中前房出血6眼(16%)，停止眼內(nèi)操作，向出血部位注入黏彈劑進(jìn)行壓迫、圍堵，出血均于短時(shí)間凝固，并未影響后續(xù)操作。術(shù)畢置換黏彈劑時(shí)一并將周邊前房血凝塊吸除。所有患者均未出現(xiàn)后房出血和玻璃體出血。術(shù)后低眼壓4眼(11%)，均為玻璃體切除眼，并出現(xiàn)角膜后彈力層皺褶，給予局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松滴眼液，8次/d，5～7d眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后高眼壓11眼(29%)，均為非玻璃體切除眼，給予高滲劑脫水和局部點(diǎn)用卡替洛爾眼液降眼壓，4d左右均恢復(fù)正常，考慮為IOL后方殘余黏彈劑所致一過性高眼壓。

2.3 IOL位置術(shù)中IOL傾斜4眼(11%)，均出現(xiàn)在玻璃體切除術(shù)后，視力下降均在2行之內(nèi)，患者沒有要求手術(shù)調(diào)整。

3討論

無晶狀體眼是指眼內(nèi)沒有晶狀體，雖然可以因外傷、炎癥使晶狀體脫出或先天缺如，但在大部分情況下是因白內(nèi)障手術(shù)摘除所致。糾正無晶狀體眼的方法分為：角膜前(框架眼鏡)、角膜上(接觸鏡或角膜屈光性手術(shù))和角膜后(各類IOL)。但是框架眼鏡會(huì)因像差和棱鏡作用導(dǎo)致視物變形、眩暈等癥狀，不是矯正無晶狀體眼最理想的方法；角膜接觸鏡對(duì)于老年患者來說操作不便，而且有導(dǎo)致角膜炎、角膜潰瘍等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故難以普及；而角膜屈光性手術(shù)雖然有效，但手術(shù)較為復(fù)雜，易損傷角膜中央視軸區(qū)，帶有一定的危險(xiǎn)性，且角膜植片來源和加工處理的技術(shù)因素等開展尚不普遍[1]。而角膜后矯正主要有前房型IOL和后房型IOL植入術(shù)。前房型IOL主要有房角支撐型和虹膜夾持型，前者主要存在繼發(fā)性青光眼和角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，后者主要存在夾持部分虹膜萎縮而致IOL移位和角膜內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。國外學(xué)者M(jìn)elamud等[3]報(bào)道，玻璃體切除術(shù)后植入前房型IOL較后房型IOL而言，前房型IOL植入有著較高的術(shù)后黃斑前膜發(fā)生率。而IOL睫狀溝縫線固定更接近晶狀體的生理位置，構(gòu)成了一個(gè)近似正常的屈光系統(tǒng)，對(duì)房角和角膜的影響較前房型IOL小，是迄今矯正無晶狀體眼的最理想方法[4]。因此，該術(shù)式被大多數(shù)眼科醫(yī)生所接受。但是，其對(duì)術(shù)中細(xì)節(jié)處理和術(shù)者顯微操作技術(shù)有較高的要求：(1)在懸吊針線和引導(dǎo)針選擇上多數(shù)醫(yī)生采用10-0聚丙烯縫線和1mL注射器針頭做引導(dǎo)[5-6]，1mL注射器針頭較粗，在早期手術(shù)中，我們觀察到對(duì)于玻璃體切除術(shù)后眼和玻璃體液化明顯的老年患者極易出現(xiàn)針眼漏水、脈絡(luò)膜色素顆粒組織外溢脫失，以及術(shù)后低眼壓現(xiàn)象。所以，我們選用29G胰島素針頭可以明顯避免上述情況的發(fā)生，減少損傷，而且鞏膜穿刺定位更精確。(2)術(shù)后玻璃體騎跨IOL赤道部是導(dǎo)致IOL移位的原因之一，在確保完全切除前后房玻璃體時(shí)，國內(nèi)學(xué)者王安暕等[7]使用曲安奈德著色前移玻璃體組織，可以達(dá)到充分切除的目的。而后注入黏彈劑確保玻璃體遠(yuǎn)離切口和手術(shù)操作部位，我們?cè)谑中g(shù)中應(yīng)用此方法取得滿意效果。(3)為了維持術(shù)中眼壓，我們選用前房維持器，其較經(jīng)睫狀體扁平部行眼內(nèi)灌注操作簡單，對(duì)眼部的損傷及并發(fā)癥小[8]。另外，我們切開12∶00位角膜切口時(shí)機(jī)選擇在懸吊針穿刺鞏膜后，是為了保證穿刺鞏膜時(shí)眼球飽滿形態(tài)正常，避免因眼壓過低而致穿刺時(shí)引起眼球塌陷變形和穿刺點(diǎn)定位偏差。(4)對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)前房角和虹膜根部出血時(shí)，立即使用黏彈劑對(duì)出血部位進(jìn)行圍堵、壓迫，其優(yōu)點(diǎn)在于出血會(huì)被限制在非常局限的部位，此時(shí)如無額外的機(jī)械刺激和眼壓波動(dòng)，出血會(huì)自行停止并凝固，在后續(xù)操作中可順利被注吸清除。我們觀察到，如為后房出血(可能在穿刺鞏膜時(shí)傷及睫狀體血管)，可快速進(jìn)入玻璃體腔迅速彌散開，我們的經(jīng)驗(yàn)是立即升高灌注瓶高度，并停止眼內(nèi)操作，出血往往會(huì)自行停止。羅艷等[9]在術(shù)前常規(guī)行UBM檢查充分了解前房角和睫狀溝形態(tài)，可以有計(jì)劃地避開異常離斷、局部粘連組織，有效減少術(shù)中前房角和睫狀體損傷所導(dǎo)致的出血，此方法值得借鑒。鄭丁瑞[10]觀察到，在進(jìn)行IOL睫狀溝縫線固定術(shù)中形成的玻璃體積血，經(jīng)口服三七片、云南白藥等治療后大部分積血可在術(shù)后1mo吸收。(5)術(shù)后眼壓情況：術(shù)后出現(xiàn)低眼壓的患者均為玻璃體切除術(shù)后患者，我們分析原因可能為一方面手術(shù)刺激導(dǎo)致術(shù)后睫狀體分泌功能下降，另一方面組織液對(duì)眼球的支撐力較玻璃體組織對(duì)眼球的支撐力小；而術(shù)后一過性高眼壓的出現(xiàn)可能與IOL后黏彈劑殘留吸收有關(guān)，所以術(shù)中將IOL后黏彈劑完全置換而又不對(duì)IOL位置造成影響，對(duì)于預(yù)防術(shù)后高眼壓有一定的積極作用。(6)關(guān)于鞏膜縫線結(jié)扎松緊程度的把控：對(duì)于玻璃體切除術(shù)后眼，往往在結(jié)扎時(shí)會(huì)出現(xiàn)縫線結(jié)扎過緊的情況，有引起術(shù)后明顯散光和IOL偏斜的風(fēng)險(xiǎn)。IOL的偏心或傾斜是懸吊手術(shù)后視物不清的主要原因[11-12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在縫線結(jié)扎前將前房維持器調(diào)整至眼球飽滿，尤其是對(duì)于玻璃體切除術(shù)后眼。陳暉等[13]認(rèn)為，對(duì)于玻璃體切除術(shù)后患者關(guān)閉眼球切口后，用平衡鹽液使眼壓恢復(fù)正常再結(jié)扎縫線，可以避免IOL偏斜。有研究表明：當(dāng)IOL傾斜度大于5°或偏心1mm時(shí)，都將對(duì)視力造成影響[14]。而IOL的傾斜可能是因?yàn)閮蓚?cè)固定線張力不均衡或玻璃體切除術(shù)后眼內(nèi)液體流動(dòng)性大[15]，液流運(yùn)動(dòng)對(duì)IOL各個(gè)方位的沖擊力不均衡引起。

總之，穩(wěn)定的眼內(nèi)壓和嫻熟的顯微操作技術(shù)是IOL睫狀溝縫線固定術(shù)成功的關(guān)鍵，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，是無晶狀體眼恢復(fù)視功能的一種安全有效的方法。