梁學明

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院腎內風濕免疫科，南寧市 530021，電子郵箱：15907769301@163.com)

【提要】 目前透析患者越來越多，但其生存質量卻一直受到多種并發(fā)癥的威脅，而運動康復有助于改善并發(fā)癥所帶來的不良影響。本文總結國內外有關文獻，對運動康復在改善維持性血液透析患者常見并發(fā)癥中的應用效果及作用機理做一綜述。

隨著醫(yī)療水平的進步,血液透析已成為最主要的腎臟替代治療方法。血液透析能夠替代終末期腎病患者的腎臟生理功能，但維持性血液透析患者仍受到相關并發(fā)癥的困擾。這些并發(fā)癥主要表現為軀體功能低下，如不寧腿、肌肉萎縮、肌力下降、心肺功能減退，以及心理因素障礙，如焦慮、抑郁、睡眠障礙。研究表明，適當的運動康復不但可以改善機體活動能力，而且還能緩解患者的心理情緒障礙[1]。筆者就國內外有關運動康復在改善血液透析患者并發(fā)癥中的作用研究進行綜述。

1 運動康復在改善軀體功能低下中的作用

1.1 運動康復在改善尿毒癥性不寧腿綜合征中的作用 尿毒癥性不寧腿綜合征是一種嚴重影響尿毒癥患者休息睡眠的運動感覺障礙性神經系統疾病，在維持性血液透析患者中其發(fā)生率為8.8%～83.0%[2]。其發(fā)病可能與大中分子毒素堆積及周圍神經病變、多巴胺能功能異常、鐵缺乏或代謝異常、氧化應激、微炎癥狀態(tài)、遺傳因素等有關[3]。2004年即有報告運動模式、運動強度的增加、運動時間與透析中溶質分子量呈正比，中等強度運動(30～60 min/次，療程為3～6個月)對透析患者透析時溶質清除率有影響[4]。此研究結果為運動康復輔助清除尿毒癥毒素堆積提供了有利的理論依據。此外，有多項研究表明運動康復可改善以上引起不寧腿綜合征的發(fā)病因素。例如，康復訓練可增加體內絡氨酸羥化酶的細胞數，從而引起腦內多巴胺含量增加，促進神經功能恢復[5]；劉麗霞等[6]發(fā)現透析患者在血液透析期間行有氧蹬車運動，維持3個月后其氧化應激終產物顯著降低；尹詩等[7]也發(fā)現對在血液透析期間行有氧蹬車運動(50 min/次，3次/周，共6個月)可降低患者的白細胞介素6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子等微炎癥指標水平；此外，規(guī)律運動可促進鐵利用的增加，但經過一段時間機體可自行調整，使鐵代謝維持正常，而不會導致缺鐵或缺鐵性貧血的發(fā)生[8]。因此，運動康復或可有效改善尿毒癥性不寧腿綜合征的癥狀，但具體運動強度、運動時間仍需要結合患者實際的心肺功能、運動配合依從性等情況與運動治療師共同制定。

1.2 運動康復在改善透析患者肌無力、肌萎縮、運動耐力下降中的作用 規(guī)律透析患者經常出現運動耐力下降、肌無力，久而久之出現肌肉萎縮等現象。其原因主要為：(1)長期透析后出現肉毒堿代謝混亂，而定期補充L-肉堿(左卡尼汀)可改善；(2)尿毒癥患者運動量明顯減少，逐漸出現肌肉代謝下降、形態(tài)學異常；(3)透析患者機體中的甲狀旁腺毒素、其他與鈣離子有關系的激素以及潛在神經毒素(某些代謝物)可引起周圍神經階段性脫髓鞘，從而導致軸突變性，肌肉內神經傳導減慢，最終導致肌萎縮。程輝等[9]研究發(fā)現，對血液透析患者進行為期半年的有氧運動訓練，可提高糖原有氧氧化，降低無氧酵解，從而增加肌纖維氧化能力，糾正骨骼肌缺氧狀態(tài)，增強肌肉運動耐力，預防肌肉萎縮。此外，有研究表明，在透析前1～2 h進行臥位體操可以有效提高患者肌力[10]；王憶春[11]采用有氧運動(散步、慢跑、快走、乒乓球、上下樓梯、羽毛球、游泳、太極拳、保健操)以適當的強度(20～30 min/次，3～5次/周)干預血液透析患者3個月后，患者肌力明顯提高。因此，筆者認為對于長期規(guī)律透析患者，輔以規(guī)律持續(xù)的運動康復訓練可以有效提高肌力，從而盡可能恢復勞動力，改善患者生活質量。

1.3 運動康復在改善尿毒癥患者心肺功能中的作用 心肺功能衰竭是尿毒癥患者最主要的死亡原因。其誘因主要有透析后血流動力學不穩(wěn)、血壓波動、心律失常、動脈硬化等，另外慢性腎病導致的運動量減少亦可引起肺活量逐漸下降。雖然大多數患者認為由于其腎功能衰竭，腎臟排水、排毒功能喪失，導致機體水鈉潴留、毒素堆積，心肺耐力下降，不適當的運動鍛煉容易增加心肺負擔，誘發(fā)心衰等急危重癥疾病。但目前多項研究均表明康復運動有利于血液透析患者運動后心肺功能的改善。例如，王欣欣等[12]發(fā)現，血液透析患者經過12周左右中等強度的有氧運動鍛煉后,心肺功能明顯增加，且運動次數越多、單次運動時間及運動期限越長,療效越明顯。此外，有研究表明6個月左右的有氧運動可使血液透析患者的肺活量提高20%[13]。因此，筆者認為透析聯合適當的運動鍛煉，可促使細胞內肌酐、乳酸等毒素釋放入血液中并經透析而清除；且運動可加速回心血量，心臟后負荷加大，而透析可有效清除多余水分，減輕心臟前后負荷。因此無論是透析期還是透析間期，適當的運動康復均對患者的心肺功能有益，但需要制定個體化運動透析處方，并密切觀察病情，且運動療程可能需超過6個月。

2 運動康復在改善心理因素障礙中的應用

2.1 運動康復在改善尿毒癥患者睡眠質量中的作用 有60%～80%尿毒癥患者患有失眠癥狀[14]，其原因可能有以下幾個方面：(1)軀體疾病障礙。有研究表明透析患者失眠與透析年限、甲狀旁腺素水平等因素呈正相關[15]。(2)心情障礙因素。透析患者長期受到尿毒癥及透析并發(fā)癥的折磨，加上規(guī)律透析所產生的巨大醫(yī)療費用，患者易出現負面情緒及睡眠障礙。另外，尿毒癥患者需要嚴格控制飲食及進水量，很大程度上降低生活質量，因此易出現焦慮抑郁情緒。(3)醫(yī)源性因素。長期透析會引發(fā)許多相關并發(fā)癥，患者不可避免地需要長期服用藥物，部分藥物可影響睡眠質量。臨床研究表明，抗阻訓練聯合有氧運動可明顯改善維持性血液透析患者的睡眠質量[14，16]。也有學者報告規(guī)律的單純有氧運動項目(散步、慢跑、快走、乒乓球、上下樓梯、羽毛球、游泳、太極拳、保健操)也能有效改善血透患者睡眠質量[11]。筆者分析原因主要有以下幾點：(1)透析聯合運動康復，可以有效提高透析的充分性，清除尿毒癥毒素；(2)運動可以促進人體抗興奮的激素分泌，放松身體，舒緩心情，促進深度睡眠；(3)堅持運動鍛煉可以有效改善心肺功能，提高身體素質，提高免疫能力，減少因環(huán)境氣候變化而引起的相關疾病。

2.2 運動康復在改善尿毒癥患者焦慮抑郁中的作用 抑郁是負性情感增強的表現，患者自覺情緒低沉，整日憂心忡忡，低估自我才智能力，高估周圍困難。焦慮是對個人和家庭的安全、前途命運等的過度擔心而產生的一種煩躁情緒。長期規(guī)律的透析不僅影響患者正常的工作生活，而且可造成沉重的經濟負擔，這一定程度上增加患者的焦慮抑郁情緒。有學者報告，維持性血透患者抑郁的發(fā)生率為39.4%，焦慮的發(fā)生率約為36.4%[17]。目前，很多研究表明，運動康復可以有效改善患者焦慮抑郁狀態(tài)。其中，有學者發(fā)現透析期間行有氧運動(腳踏車鍛煉)可有效改善血透患者的焦慮抑郁狀態(tài)[18-19]，而步行運動也有類似作用[20]。筆者認為，主要原因有以下幾點：(1)運動康復可以提高患者透析的充分性和透析質量，使毒素的清除更徹底，從根本上緩解患者的焦慮抑郁情緒；(2)運動康復可以改善透析患者的內分泌激素紊亂及睡眠質量，從而緩解情緒；(3)運動康復過程中康復治療師的言語交流及鼓勵，可以疏導患者心情，也增加患者治療疾病的信心。

總之，運動康復是一種無創(chuàng)性、低風險的治療手段。肌肉活動可增加心肺功能耐力，調節(jié)神經遞質傳遞，改善不良情緒；長期或短時間肌肉收縮可將肌肉細胞內的毒素(肌酐、尿素等)釋放至血液中，通過血液凈化有效地清除出體外。所以，血液凈化聯合運動康復，可以更好地改善長期血液透析患者并發(fā)癥的癥狀，值得臨床推廣。