倪建俐,李冬,高慧,胡曉紅,董利軍

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院便民服務(wù)中心，上海 200092； 3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200092)

在西醫(yī)院校的教學(xué)計(jì)劃中，五年級(jí)學(xué)生都要開(kāi)展中醫(yī)臨床見(jiàn)習(xí)。作為一門應(yīng)用科學(xué)，中醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，醫(yī)學(xué)生只有在臨床實(shí)踐中才能更深領(lǐng)悟到中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)精髓，提高解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。見(jiàn)習(xí)帶教是其中重要的一環(huán)，是醫(yī)學(xué)生獨(dú)立診療前的實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，其意義不容忽視。那么，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，面對(duì)已經(jīng)有了西醫(yī)習(xí)慣思維定勢(shì)的學(xué)生，如何教會(huì)學(xué)生理解和應(yīng)用課堂上學(xué)到的博大精深的中醫(yī)理論，同時(shí)又將中醫(yī)學(xué)深厚、豐富的人文精神(如優(yōu)秀的人文理念、良好的溝通技能等)傳授給學(xué)生，培養(yǎng)既有扎實(shí)的中醫(yī)知識(shí)和技能，又有高尚人文情懷的現(xiàn)代好醫(yī)生，這是值得帶教教師永遠(yuǎn)探索的課題[1-2]。本文從如下五個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 示教優(yōu)勢(shì)病種，強(qiáng)化中醫(yī)理論

當(dāng)代醫(yī)學(xué)生接受了十幾年的現(xiàn)代科學(xué)教育，他們腦海中已構(gòu)建起現(xiàn)代思維模式，習(xí)慣用現(xiàn)代邏輯思維來(lái)思考問(wèn)題，較少接觸古代文、史、地、哲、醫(yī)等知識(shí)，況且中醫(yī)經(jīng)典著作多成書于秦漢時(shí)代，其文字雖凝煉精美，但義理隱晦。在咬文嚼字的中醫(yī)教學(xué)中，學(xué)生雖然很難理解和消化艱澀難懂的古代醫(yī)學(xué)知識(shí)，但他們也非?？释私庵嗅t(yī)學(xué)的本質(zhì)。在中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐中，教師將案例教學(xué)法貫穿于整個(gè)過(guò)程，大力借助公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)病種良好的臨床療效來(lái)論述和詮釋中醫(yī)理論，以幫助學(xué)生理解中醫(yī)學(xué)理論的真諦。比如中醫(yī)的“腎”，不僅僅是一個(gè)解剖學(xué)概念，更是解剖學(xué)、生理學(xué)與病理學(xué)的有機(jī)系統(tǒng)，涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等方面，所以是“腎”的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)。患腎病之后，則生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、陽(yáng)痿或不育、水腫、氣喘、骨軟無(wú)力、頭暈健忘、發(fā)白早脫、耳鳴耳聾、兩便失常。臨床上將這些病癥從腎論治，收效顯著。這就印證了課堂上講授的“腎藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育與生殖、主水、主納氣、主骨、生髓、通于腦，其華在發(fā)、開(kāi)竅于耳和前后二陰”。這樣，將臨床的切身感受充實(shí)到課堂內(nèi)容中去，使課堂的授課內(nèi)容得到延伸和補(bǔ)充，兩者相互映襯，明顯加深了學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論橫向聯(lián)系的理解，提高了他們知識(shí)遷移的能力。

2 強(qiáng)化中醫(yī)特色病種教學(xué)，注重實(shí)用性

臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)間短暫，要求教師具有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，深刻領(lǐng)會(huì)教材精髓，有的放矢地高度濃縮教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)目的、課時(shí)，選編、重組、加工知識(shí)結(jié)構(gòu)和教學(xué)內(nèi)容，重點(diǎn)突出，注重實(shí)用性，傳授最實(shí)用、最有效的知識(shí)。在臨證時(shí)，運(yùn)用典型病例對(duì)中醫(yī)的四診、八綱、藏象、病因病機(jī)、防治原則等多方面的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以增強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，并結(jié)合最新研究動(dòng)態(tài)，突出中醫(yī)學(xué)在防治老年性疾病、免疫性疾病、疑難病癥和保健康復(fù)及養(yǎng)生等方面的優(yōu)勢(shì)，充分展示中醫(yī)的臨床療效，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的真正價(jià)值和生命力。譬如在哮喘緩解期，癥狀已控制或基本控制，此時(shí)體質(zhì)虛弱的特征就比較突出地顯露出來(lái)，患者常有肺脾腎三臟虛損的表現(xiàn)，如面色蒼白、體倦乏力、胃納不香、食后痞滿、痰多呈白色泡沫狀、腰酸腿軟等癥。根據(jù)“緩則治本”的原則，在緩解期著重補(bǔ)益肺脾腎三臟，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高機(jī)體應(yīng)變能力。經(jīng)過(guò)中醫(yī)調(diào)理，絕大多數(shù)患者都得到了治愈，體現(xiàn)了哮喘緩解期中醫(yī)治療的明顯優(yōu)勢(shì)。通過(guò)這類病癥的示教，讓學(xué)生掌握中西醫(yī)雙重知識(shí)并能有機(jī)結(jié)合，在今后的醫(yī)療實(shí)踐中必大有用武之地。

3 注重中醫(yī)特色，著重于舌診和脈診

西醫(yī)收集疾病的資料依靠“望、觸、叩、聽(tīng)”，中醫(yī)則是講究“望、聞、問(wèn)、切”。教學(xué)中可以省略四診中與西醫(yī)相同的部分，重點(diǎn)放在舌診和脈診，因?yàn)橥嗪驮\脈是獨(dú)具一格的中醫(yī)診療手段，“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”。但脈象素有“在心易了，指下難明”之說(shuō)，示教中宜選擇特征明顯之脈，便于學(xué)生鑒別和掌握。如孕婦的滑脈、體虛患者的細(xì)脈、房顫病人的結(jié)代脈、老年高血壓患者的弦脈，使學(xué)生指下明了，讓抽象的脈象概念有了直接的感性認(rèn)識(shí)，然后再由此擴(kuò)展到其他脈象。而舌診較脈象更加直觀，是中醫(yī)的特色診療手段，對(duì)臨床辨證論治具有重要價(jià)值，因此，舌診內(nèi)容是教學(xué)實(shí)踐中的重要篇章。如萎縮性舌炎，西醫(yī)常用復(fù)B、維生素C等藥物治療，收效甚微；而中醫(yī)則通過(guò)辨證，認(rèn)為舌質(zhì)紅絳、干癟、有裂紋、無(wú)苔或少苔，是屬陰津虧耗，久病傷陰，使用養(yǎng)陰生津扶正的藥物治療后，常能獲得較滿意的療效，這便顯示出舌診的重要性。在臨床實(shí)踐中，結(jié)合具體的病例進(jìn)行講解，學(xué)生直觀易懂；此外，為了喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣并集中注意力，也可讓學(xué)生相互示教，自訴病癥，再指導(dǎo)分析。

4 融入名醫(yī)大家的人文光輝

中醫(yī)學(xué)浸透著中華民族傳統(tǒng)文化氣息，具有極為豐富的文化內(nèi)涵、深厚的人文精神和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)傳統(tǒng)，這使得中醫(yī)學(xué)獨(dú)具醫(yī)文互融的特質(zhì)。被譽(yù)為中國(guó)科技“百科全書”的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草綱目》等經(jīng)典名著中蘊(yùn)含著豐富且深邃的人文內(nèi)涵，華佗“兼通數(shù)經(jīng)，……曉養(yǎng)性之術(shù)”，李時(shí)珍“下學(xué)上達(dá)，以師古人，既智且仁，道熟以成”。因此，古人有“大醫(yī)必大儒，大儒未必大醫(yī)”和“不通古、史、哲、文無(wú)以入醫(yī)門”之說(shuō)。這表明學(xué)醫(yī)者必須具備深厚的人文素養(yǎng)[3-4]。

沒(méi)有美德不成良醫(yī)，歷代名醫(yī)大家多具有人文眼光和內(nèi)在的人文精神。三國(guó)名醫(yī)董奉晚年隱居廬山，“日為人治病，亦不取錢，輕病愈者，使栽杏一株，如此數(shù)年，計(jì)數(shù)十萬(wàn)余株，郁然成一林”?！皬]山杏林”、“杏林春暖”的典故已成為象征醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的千古佳話。

真正偉大的醫(yī)生，不但以他們的超凡技藝懸壺濟(jì)世、彪炳醫(yī)史，更以他們的醫(yī)德風(fēng)范、人格魅力名垂千古。唐代名醫(yī)孫思邈堪稱典范，他的《大醫(yī)精誠(chéng)》至今讀來(lái)仍不失借鑒意義。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中要求學(xué)醫(yī)者要樹(shù)立“普救含靈之苦”的志向，診治中要“纖毫勿失，……一心赴救”，作風(fēng)上不得“炫己毀人，謀取財(cái)物”?！洞筢t(yī)精誠(chéng)》中的名言“博極醫(yī)源，精勤不倦”也是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的校訓(xùn)，這個(gè)積淀了深厚中華文化的校訓(xùn)激勵(lì)著一代又一代學(xué)子孜孜以求，奮斗終身[5-6]。

5 注重醫(yī)文互融，培養(yǎng)綜合素養(yǎng)

醫(yī)學(xué)既有自然科學(xué)屬性，又兼有人文、社會(huì)科學(xué)的特點(diǎn)。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確認(rèn)，實(shí)質(zhì)是醫(yī)學(xué)人文模式的回歸。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言上指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴和同情，應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)”[7]。

臨床是醫(yī)療實(shí)踐的大舞臺(tái)，也是人文素養(yǎng)培養(yǎng)的大課堂。奧斯勒在《行醫(yī)的金科玉律》中有這么一句話，“在我的記憶里，每一位老師的言教與身教，無(wú)不真誠(chéng)而鮮活，在黑暗中為我們點(diǎn)亮一盞明燈”。由此可見(jiàn)，老師的人格以一種不可思議的力量影響著學(xué)生。臨床實(shí)踐中，帶教教師自身的醫(yī)德、人文素養(yǎng)會(huì)對(duì)學(xué)生有很大的潛移默化的影響，熏陶遠(yuǎn)比刻板的說(shuō)教更有效。在教學(xué)實(shí)踐中，教師有責(zé)任全方位地向?qū)W生演繹醫(yī)學(xué)人文精神，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲地將“傳道”與“授業(yè)”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在引導(dǎo)學(xué)生求真的同時(shí)，亦引導(dǎo)他們求善求美[8]。

在醫(yī)療實(shí)踐中，從對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的正確理解和認(rèn)識(shí)、對(duì)解剖尸體的尊重和愛(ài)護(hù)、對(duì)病人的呵護(hù)和關(guān)心，還有對(duì)老師、學(xué)友、護(hù)理部的感激與理解，自始至終都滲透著人文理念。我們面對(duì)的不是機(jī)械，也不是冰冷的石材，而是一個(gè)個(gè)熱血沸騰的生命，這就要求我們不能只是用腦子去思考該怎么治療，還應(yīng)該用心去感受、去幫助、去安慰。在臨床診療中，醫(yī)生的語(yǔ)言、態(tài)度甚至肢體動(dòng)作都會(huì)直接影響醫(yī)療效果。歷代名醫(yī)大家極力主張對(duì)患者的語(yǔ)言態(tài)度必須和藹溫順，“凡為醫(yī)者，性存溫雅，志必謙恭，動(dòng)須禮節(jié)，舉乃和柔，無(wú)自妄尊，不可矯飾”(《小兒衛(wèi)生總微論方》)?！捌咔橹虏　笔侵嗅t(yī)病因?qū)W中的重要內(nèi)容之一，“以情勝情”的心理治療方法留給后人很多經(jīng)典范例。見(jiàn)習(xí)帶教中，適時(shí)引入一些史實(shí)資料、醫(yī)案實(shí)例，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，趣味、輕松地領(lǐng)略中醫(yī)博大精深的文化內(nèi)涵，受到優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的教育[9-10]。

若天冷的時(shí)候給患者聽(tīng)診，醫(yī)生把聽(tīng)診器握在手心捂暖后再放在病人的胸口上，舉手投足間，人文溫情的暖意就會(huì)溫暖每一位患者的心田。在帶教中，教師可通過(guò)無(wú)數(shù)具體的病例來(lái)展示人文精神的可貴，透過(guò)臨床細(xì)節(jié)折射人文精神的光彩；同時(shí)教師對(duì)學(xué)生也要進(jìn)行人文關(guān)懷，使他們親身感受人文精神的巨大感召力，讓醫(yī)學(xué)生和患者同樣沐浴人文精神的陽(yáng)光雨露。在以后的醫(yī)療實(shí)踐中，學(xué)生就可能自然而然地做到尊重生命、富有愛(ài)心，重視患者的主體感受，滿足病人的需要和利益，實(shí)現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。

總之，在教學(xué)實(shí)踐中，教師自身的醫(yī)術(shù)、人文素養(yǎng)會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生很大的潛移默化的影響，教師要潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲地將“授業(yè)”與“傳道”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在引導(dǎo)學(xué)生求真的同時(shí)，亦引導(dǎo)他們求善、求美，注重言傳身教、以身作則，以自己的人格魅力肩負(fù)起教書育人的責(zé)任 。

探索和不斷完善是中醫(yī)教學(xué)永恒的主題?！皩W(xué)無(wú)定法，教無(wú)定規(guī)”，我們只有不斷進(jìn)取，才能開(kāi)創(chuàng)中醫(yī)教學(xué)的新局面。