郭寧，李靜，張仁知，薛梅，宋穎，周純武

乳腺炎性病變主要包括急慢性乳腺炎、乳腺膿腫、漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、脂肪壞死等[1]。急性乳腺炎多發(fā)生于產(chǎn)褥期及哺乳期婦女，癥狀及體征典型臨床易于診斷。非哺乳期乳腺炎性病變常起病隱匿，臨床癥狀不典型，尤其觸診有明確腫物時(shí)，常與乳腺癌鑒別困難。由于非哺乳期乳腺炎性病變的病理過程各不相同，一般在乳腺X線攝影及超聲上無特征性，MR影像上亦表現(xiàn)各異[2]。本研究通過對病灶的形態(tài)學(xué)、信號強(qiáng)度、表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、強(qiáng)化特點(diǎn)及時(shí)間信號強(qiáng)度曲線(time intensity curve，TIC)類型等進(jìn)行評價(jià)及測量，探討MRI在非哺乳期乳腺炎性病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月至2017年7月我院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的83例非哺乳期乳腺炎性病變患者的乳腺M(fèi)RI資料。其中急慢性乳腺炎44例(伴膿腫形成13例)，脂肪壞死21例，肉芽腫性乳腺炎8例(包括2例可疑乳腺結(jié)核)，漿細(xì)胞性乳腺炎1例，囊腫伴感染3例，導(dǎo)管擴(kuò)張伴感染2例，導(dǎo)管周圍炎4例。既往乳腺癌家族史1例，對側(cè)乳腺癌手術(shù)史2例，假體植入手術(shù)史1例，自體脂肪植入史1例，肺癌手術(shù)史1例。均為女性，年齡26～77歲，中位年齡43歲。本組病例均以發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊來診，部分伴有疼痛、紅腫表現(xiàn)，均無發(fā)熱癥狀。

1.2 MR掃描方法

采用GE Signa Excite HDx 3.0 T超導(dǎo)型MR掃描儀，乳腺表面相控陣專用線圈。患者取俯臥位，掃描序列包括T2WI/IDEAL WATER (T2 weighted image/iteration decomposition of water with echo asymmetry and leastsquares estimation)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及VIBRANT (volume imaging for BReast AssessmeNT)多期動態(tài)增強(qiáng)掃描。具體掃描參數(shù)，IDEAL WATER序列：TR 3840 ms，TE 102 ms，回波鏈長度14，帶寬62.5，矩陣384×224，激勵次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm。DWI掃描使用單次激發(fā)自旋回波平面成像(single-shot spin-echo echoplanar imaging，ss-EPI)序列：擴(kuò)散敏感系數(shù)b值采用1000 s/mm2、0，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向，TR 4275 ms，TE 66.6 ms，矩陣96×96，激勵次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm。VIBRANT 3D多期動態(tài)增強(qiáng)掃描共10期(蒙片+動態(tài)增強(qiáng)9期)，矢狀位掃描，翻轉(zhuǎn)角10°，TE 1.9 ms，層厚3.6 mm，帶寬41.67，矩陣288×192，激勵次數(shù)1，層厚3.6 mm，層間隔0，掃描視野22 cm×22 cm。對比劑采用Gd-DTPA，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射速率2.0 ml/s。

1.3 圖像后處理及MR圖像分析

掃描數(shù)據(jù)傳輸至GE AW 4.6工作站，依據(jù)2013年第五版美國放射學(xué)會乳腺影像與數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)MRI[3](ACR BI-RADS magnetic resonance imaging)標(biāo)準(zhǔn)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師共同閱片，分別對病灶的形態(tài)學(xué)、信號強(qiáng)度、ADC值、強(qiáng)化特點(diǎn)及TIC類型進(jìn)行評價(jià)及測量。將病變分為腫塊及非腫塊強(qiáng)化，評價(jià)腫塊的數(shù)量(單灶、多灶)、形態(tài)(圓形、卵圓形及不規(guī)則形)、邊緣(清楚、不規(guī)則及毛刺)、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)(均勻、不均勻、環(huán)形)及非腫塊強(qiáng)化的分布方式(線樣、局灶樣、節(jié)段樣、區(qū)域樣、多區(qū)域樣、彌漫樣)和內(nèi)部強(qiáng)化模式(均勻、不均勻、集簇樣、簇環(huán)樣)。同時(shí)評價(jià)病灶的T2WI/IDEAL WATER、DWI信號強(qiáng)度，在DWI圖像上選取病灶信號最高處作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI面積應(yīng)小于高信號區(qū)范圍，避開囊變及壞死區(qū)，在ADC圖上測得病灶的ADC值，測量3次取平均值作為病灶的ADC值。在多期動態(tài)增強(qiáng)圖像上，選取病灶強(qiáng)化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變及壞死區(qū)，繪制病灶的TIC曲線類型，共分為3型[3]：Ⅰ型為流入型、Ⅱ型為平臺型、Ⅲ型為流出型。

同時(shí)評價(jià)病灶周圍伴隨征象及是否伴腋窩淋巴結(jié)腫大(短徑≥1.0cm)。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS MRI分類

入組病例共83例，其中MRI評估分類BI-RADS 3類12例(12/83，14.4%)、BI-RADS 4類59例(59/83，71.1%)、BI-RADS 5類12例(12/83，14.4%)。

2.2 MRI形態(tài)學(xué)和強(qiáng)化特點(diǎn)

MRI表現(xiàn)為腫塊54例(54/83，65.1%)，非腫塊強(qiáng)化29例(29/83，34.9%)。54例腫塊病變中，單灶29例(29/54，53.7%)，多灶25例(25/54，46.3%)。多灶病變以主要病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)和強(qiáng)化特點(diǎn)分析，病灶的平均大小為1.8 cm (0.5～4.2 cm)。腫塊和非腫塊強(qiáng)化病灶的MR影像表現(xiàn)分別見表1、2。

2.3 信號強(qiáng)度和ADC值

本研究83例炎性病變中在T2WI/IDEAL WATER序列上表現(xiàn)為等信號31例(31/83，37.3%)或稍高信號31例(31/83，37.3%)，另見高信號21例(21/83，25.3%)；DWI序列上表現(xiàn)為稍高信號33例(33/83，39.8%)或高信號46例(46/83，55.4%)，另見等信號4例(4/83，4.8%)(圖1，2)。

圖1 女，36歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物2個月，伴有觸痛。T2WI/IDEAL WATER示右乳內(nèi)上象限可見稍高信號斑片影，DWI呈高信號，ADC值為1.27×10-3 mm2/s，多期動態(tài)增強(qiáng)MR掃描表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化，呈節(jié)段樣分布，強(qiáng)化不均勻，TIC曲線呈平臺型。手術(shù)病理：乳腺小葉及導(dǎo)管周圍大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤，伴小膿腫形成及少量多核巨細(xì)胞反應(yīng)Fig. 1 A 36-year-old female with right breast mass for two months with tenderness. T2WI/IDEAL WATER sequence showed slightly high signal patch shadow in the right breast inner upper quadrant. DWI sequence showed high signal intensity. The average value of ADC was 1.27×10-3 mm2/s. Multiphase dynamic enhanced MR scanning showed non-mass enhancement with segmental distribution and heterogeneous strengthening. TIC was plateau type. Surgical pathology: The breast lobule and periductal area were acute, chronic inflammatory cell infiltration, small abscess formation and a small number of multinucleated giant cell response.

表1 54例腫塊病變的MR影像表現(xiàn)Tab. 1 MR image manifestation of 54 cases of masses

由于4例DWI顯示不清，1例病變太小，ADC值無法測量，共測得78例ADC值，范圍為(0.55～2.15)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.15±0.30)×10-3mm2/s。78例乳腺炎性病變各病種的ADC值詳見表3。此外，13例乳腺炎伴有膿腫形成的ROI選取DWI高信號的中心部位，ADC值的范圍為(1.06～1.55)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.27±0.16)×10-3mm2/s。

表2 29例非腫塊強(qiáng)化病變的MR影像表現(xiàn)Tab. 2 MR image manifestation of 29 cases of non-mass enhancement lesions

病灶內(nèi)部伴有囊變及壞死區(qū)54例(54/83，65.1%)；病灶周圍伴有纖維索條影35例(35/83，42.2%)；病灶內(nèi)部伴有出血9例(9/83，10.8%)。

2.4 TIC類型

TIC類型以平臺型為主，共52例(52/83，62.7%)；流入型17例(17/83，20.5%)和流出型14例(14/83，16.9%)。腫塊組與非腫塊強(qiáng)化組的TIC類型詳見表4。

圖2 女，33歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物1年，左乳上象限可觸及質(zhì)硬腫物，邊界欠清，活動度差。T2WI/IDEAL WATER示左乳上象限可見多個高信號結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，DWI呈高信號，ADC值為0.62×10-3mm2/s，多期動態(tài)增強(qiáng)MR掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，TIC曲線呈流入型。手術(shù)病理：脂滴、組織細(xì)胞及炎細(xì)胞，考慮為脂肪壞死Fig. 2 A 33-year-old female with a left breast massfor one year. A hard mass can be touched in the upper quadrant of the left breast. The boundary was not clear and the activity was poor. T2WI/IDEAL WATERsequence showed multiple high signal nodules with irregular shape and rough margin in the left breast upper quadrant. DWI sequence showed high signal intensity. The average value of ADC was 0.62×10-3 mm2/s. Multiphase dynamic enhanced MR scanning showed rim enhancement. TIC was persistent type. Surgical pathology: Lipid droplets, histocytes and inflammatory cells were considered as fat necrosis.

表3 78例非哺乳期乳腺炎性病變的ADC值Tab. 3 Summary of ADC value in 78 cases of non-lactation mastitis lesions

2.5 伴隨征象

皮膚異常改變：主要表現(xiàn)為鄰近皮膚增厚、模糊，共30例(30/83，36.1%)；胸壁異常改變：主要表現(xiàn)為鄰近胸肌前水腫或胸壁肌肉邊緣模糊，共11例(11/83，13.3%)；此外，伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大23例(23/83，27.7%)。

表4 83例非哺乳期乳腺炎性病變的TIC類型Tab. 4 Summary of TIC types of 83 cases of non-lactation mastitis lesions

3 討論

3.1 非哺乳期乳腺炎性病變的臨床特點(diǎn)

非哺乳期乳腺炎性病變常起病隱匿，一般無典型的紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為無痛性腫塊或腫塊伴有觸痛，常與乳腺癌鑒別困難。

本組病例患者年齡分布較為廣泛，中位年齡43歲，與文獻(xiàn)報(bào)道非哺乳期乳腺炎性病變患者年齡一般低于乳腺癌的結(jié)論相一致[4-5]。提示在臨床工作中，如遇到明顯低于乳腺癌發(fā)病年齡的患者，尤其是育齡期的婦女應(yīng)考慮到乳腺炎性病變的可能。

臨床查體多觸及腫塊，炎癥表現(xiàn)不突出，本組結(jié)果中71.1%的病變BI-RADS分類為4類，影像上表現(xiàn)為腫塊或非腫塊強(qiáng)化，需與浸潤性乳腺癌、炎性乳腺癌及導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)相鑒別，提示臨床行穿刺活檢明確病變性質(zhì)。

3.2 非哺乳期乳腺炎性病變MRI表現(xiàn)

非哺乳期乳腺炎性病變MRI可表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示，表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化(65.1%)者高于非腫塊強(qiáng)化(34.9%)，與部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。本研究中表現(xiàn)為腫塊的乳腺炎性病變近一半呈多灶，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過乳腺癌多灶分布的概率。這可能與乳腺炎性病變的病理過程及腫塊周圍含有非腫塊樣強(qiáng)化病灶有關(guān)，在同一病變中炎癥反應(yīng)的各個階段均可同時(shí)發(fā)生，相互重疊，并在乳腺內(nèi)沿導(dǎo)管播散。因此，乳腺炎性病變易呈多灶分布的特點(diǎn)可作為與一般乳腺癌相鑒別的影像特征之一。

表現(xiàn)為腫塊的乳腺炎性病變在形態(tài)學(xué)上無明顯特征性，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，其中環(huán)形強(qiáng)化的比例(50.0%)較高，環(huán)壁一般較薄，內(nèi)壁較為光整，且環(huán)內(nèi)無強(qiáng)化區(qū)范圍較大，這可能與炎性反應(yīng)過程中脂肪壞死及膿腫形成有關(guān)。Dursun等[7]報(bào)道環(huán)形強(qiáng)化是乳腺炎性病變最常見、最有價(jià)值的征象。王麗君等[6]報(bào)道70.5%的非哺乳期乳腺炎性患者M(jìn)RI表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化。本組數(shù)據(jù)中環(huán)形強(qiáng)化比例偏低可能與急慢性炎癥所占比例較高有關(guān)。

表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化的乳腺炎性病變在MR增強(qiáng)掃描常呈節(jié)段樣強(qiáng)化(55.2%)，部分呈區(qū)域樣和多區(qū)域樣強(qiáng)化(共31.0%)，以不均勻強(qiáng)化為主(69.0%)。節(jié)段性強(qiáng)化是DCIS的一個標(biāo)志性的診斷征象，二者影像上具有一定重疊性，不易鑒別。陳敏等[8]報(bào)道，乳腺炎性病變的非腫塊強(qiáng)化表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化伴內(nèi)部多發(fā)小環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)中心無強(qiáng)化；而DCIS多呈不均勻簇狀強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化少見。筆者也發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化的乳腺炎性病變中，病變內(nèi)部多伴有小環(huán)形強(qiáng)化，有的甚至呈“蜂窩樣”，范圍一般較為廣泛，可跨多個象限及小葉系統(tǒng)，環(huán)壁一般較薄，內(nèi)壁較為光整，且多呈大小不等的環(huán)，病理上主要為不同時(shí)期的炎性細(xì)胞浸潤、化膿或積膿改變。DCIS可出現(xiàn)簇環(huán)樣強(qiáng)化，一般環(huán)很小且大小均一，以節(jié)段樣分布為主，結(jié)合強(qiáng)化特點(diǎn)及分布方式，二者有一定鑒別意義。但當(dāng)病灶不典型時(shí)，二者的鑒別仍存在很大難度，有待于積累大量病例深入研究。

本研究中，非哺乳期乳腺炎性病變的T2WI/IDEAL WATER和DWI信號強(qiáng)度無明顯特征性，ADC值的范圍較大(0.55～2.15)×10-3mm2/s，平均值為(1.15±0.30)×10-3mm2/s。筆者認(rèn)為，炎性病變的ADC值波動較大，主要與炎癥反應(yīng)的不同時(shí)期、膿腫內(nèi)容物成分的不同相關(guān)。由于乳腺炎性病變內(nèi)部成分較為混雜，ROI選取的成分不一導(dǎo)致ADC值變化較大。13例伴有膿腫形成病變的ROI選取DWI高信號的中心部位，主要考慮到相對于腫瘤的壞死區(qū)一般位于病變邊緣，膿腫的壞死區(qū)多位于病變中心位置。本組數(shù)據(jù)可見，炎性病變的ADC值參考價(jià)值有限，可重復(fù)性較差，不能作為鑒別診斷的主要手段。

本組病例顯示，65.1%的病灶內(nèi)部伴有囊變及壞死區(qū)，可能與炎性反應(yīng)引起的組織內(nèi)部壞死、修復(fù)有關(guān)，在炎癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生多發(fā)膿腫，多為薄壁膿腔，大小不一，可聚集呈“蜂窩樣”表現(xiàn)。42.2%的病灶伴有灶周水腫，表現(xiàn)為病灶周圍纖維索條影增多，可能與炎性反應(yīng)引起周圍組織水腫、反應(yīng)性增生有關(guān)。通常膿腫形成、脂肪壞死及纖維化是炎性反應(yīng)后期的病理特征。乳腺炎性病變發(fā)生囊變、壞死及灶周水腫的比例較高，有助于與乳腺癌進(jìn)行鑒別。

本組數(shù)據(jù)中，非哺乳期乳腺炎性病變的TIC類型以平臺型為主(62.7%)，與部分文獻(xiàn)的描述不盡相同。王麗君等[6]報(bào)道，TIC曲線為流出型者多于流入型。譚紅娜等[9]報(bào)道，58例乳腺炎中98.3%的TIC曲線呈流入型或平臺型，可提示良性病變的診斷。在乳腺炎性病變中，不同病灶的TIC類型不同，即使同一病灶，不同區(qū)域的TIC類型也有所不同，病灶的TIC類型可能與其處于炎性反應(yīng)的不同時(shí)期有關(guān)[10]。當(dāng)病變處于炎性反應(yīng)急性期，如膿腫形成，病灶周圍新生肉芽組織內(nèi)含大量新生毛細(xì)血管，血管擴(kuò)張，滲透性較高，TIC可表現(xiàn)為流出型；然而在一些慢性炎性病變中，血管較成熟，滲透性較低，TIC可表現(xiàn)為流入型或平臺型[6]。

本組病例中，36.1%的病變伴有鄰近皮膚異常改變，13.3%的病變伴有胸壁異常改變。乳腺炎性病變皮膚或胸壁受累一般較為廣泛，T2WI/IDEAL WATER信號可增高，但增強(qiáng)掃描一般無明顯強(qiáng)化，且無皮膚糾集、乳頭凹陷等征象，臨床上伴有相應(yīng)的炎性癥狀，再結(jié)合病變是否存在囊變、壞死及灶周水腫等征象，可能與乳腺癌有一定的鑒別意義。其病理基礎(chǔ)為隨著炎癥進(jìn)展，乳腺內(nèi)膿腫會逐漸形成，膿腔可融合擴(kuò)大，病變范圍廣泛，易于擴(kuò)散及蔓延，病情嚴(yán)重者乳房皮膚及胸壁可出現(xiàn)明顯的炎性改變。

3.3 研究局限性

本組病例中，病理類型較為混雜，以急慢性乳腺炎和脂肪壞死為主，由于各類型病例數(shù)量差異較大，沒有深入分析各類型的MRI影像特點(diǎn)。另外，非腫塊強(qiáng)化病例數(shù)相對較少，部分病灶體積較小，對圖像的評價(jià)及分析存在一定影響。

3.4 總結(jié)

非哺乳期乳腺炎性病變的MRI影像表現(xiàn)為腫塊或非腫塊強(qiáng)化。腫塊病變易呈多灶分布、不均勻或環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁一般較薄，內(nèi)壁較為光整；非腫塊強(qiáng)化病變多呈節(jié)段樣強(qiáng)化，部分呈區(qū)域樣或多區(qū)域樣分布，內(nèi)部可伴小環(huán)形強(qiáng)化，大小不一，內(nèi)壁較光整；病變常伴有囊變、壞死及灶周水腫，部分伴有鄰近皮膚、胸壁異常改變，以上征象具有一定特征性，與乳腺癌的鑒別診斷價(jià)值較大。

利益沖突：無。