北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院(100142)

陳治水 冷家驊△ 劉 憶 徐清田

門診特種病指的是需要門診連續(xù)治療或院外長(zhǎng)期服藥,經(jīng)社保部門批準(zhǔn)的統(tǒng)籌支付病種[1],可以設(shè)立一定的待遇補(bǔ)償從而減輕此類患者的疾病負(fù)擔(dān)。不同省市和地區(qū)其病種管理、認(rèn)定管理、就醫(yī)管理和結(jié)算管理等方面會(huì)存在一些差異[2]。北京市開展門診特種病的工作比較早,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立之初便進(jìn)行了實(shí)踐探討,并在2004年制定了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理規(guī)范》,享受特種病待遇的患者在門診發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用可以計(jì)入住院的待遇補(bǔ)償。隨著參保人員就醫(yī)需求的不斷發(fā)展,北京市的門診特種病政策得到不斷的調(diào)整與完善。特別是在2016年11月,簡(jiǎn)化工作流程、放開備案權(quán)限,精簡(jiǎn)參保人員在單位或街道以及區(qū)縣醫(yī)保中心的審批環(huán)節(jié),參?；颊呖梢栽卺t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)一站式備案。并于2017年9月,又將“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”,補(bǔ)充納入惡性腫瘤門診特殊疾病報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品,腫瘤患者享受門診特種病待遇不再受限于放化療治療。

簡(jiǎn)化本地就醫(yī)備案流程以來,新政在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院已落實(shí)一年多,針對(duì)特種病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理思路以及工作流程在既往研究中有過論述[3]。但是,特種病政策是否讓參保人群切實(shí)享受到實(shí)惠？特種病政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響？尚缺少部分實(shí)證證據(jù)。本研究以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的惡性腫瘤門診治療為典型案例,利用一站式備案政策實(shí)施前后一年該醫(yī)院的門診特種病數(shù)據(jù),具體分析特種病登記人數(shù)、政策享受人數(shù)、醫(yī)?；鹱儎?dòng)、實(shí)際補(bǔ)償比等數(shù)據(jù),并利用間斷時(shí)間序列(interrupted time series,ITS)的分段回歸模型,嘗試初步評(píng)估特種病備案的政策影響,為特種病惠民政策的持續(xù)深入鋪開提供一些實(shí)證依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

研究利用醫(yī)院內(nèi)部特種病的HIS登記及結(jié)算數(shù)據(jù),樣本人群為北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群。調(diào)取時(shí)間段為2015年11月至2017年10月,其中2015年11月-2016年10月設(shè)定為改革前,2016年11月-2017年10月設(shè)定為改革后。

2.研究方法

本研究采用Stata/SE統(tǒng)計(jì)軟件,分析醫(yī)院內(nèi)部特種病備案政策對(duì)醫(yī)保服務(wù)(包括登記備案工作和參?；颊呓Y(jié)算工作)的影響。其中登記備案工作以每月特種病登記量為研究變量,用曲線擬合和同期比展示結(jié)果。結(jié)算工作考慮政策享受人數(shù)、醫(yī)?；鹗褂谩?shí)際補(bǔ)償比3個(gè)指標(biāo)作為效果變量,用分段回歸進(jìn)行月度統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

1.備案工作量

節(jié)假日會(huì)導(dǎo)致登記工作出現(xiàn)一定的季節(jié)波動(dòng)。因序列僅為24個(gè)月,故對(duì)每月的特種病登記工作量進(jìn)行曲線描述。從數(shù)據(jù)趨勢(shì)來看,腫瘤特種病的登記需求有上漲趨勢(shì)(圖1)。

備案改革后,醫(yī)院的年登記工作量增加了36.10%。分析具體腫瘤部位(表1),排除登記過程中未備注病種部位,各主要病種的特種病登記量都出現(xiàn)不同程度的漲幅,例如乳腺癌門診特種病的登記量增長(zhǎng)了46.50%。

圖1 我院各月腫瘤病種門診特種病備案登記數(shù)量

2.特種病補(bǔ)償人數(shù)情況

圖2可以直觀地看出門診特種病報(bào)銷人數(shù)的變動(dòng)及其趨勢(shì)情況,在2016年11月份出現(xiàn)了斜率增加且截距增加。從統(tǒng)計(jì)模型數(shù)據(jù)來看(表2),改革前,特種病補(bǔ)償人群每月增長(zhǎng)13.97人(t=2.93,P=0.008),改革后當(dāng)月隨即增加153.63人(t=3.41,P=0.003),而改革后特種病補(bǔ)償人數(shù)每月增長(zhǎng)則為38.89人、較改革前增加了24.92人(t=3.79,P=0.001)。

3.特種病基金申報(bào)情況

圖3顯示斜率趨勢(shì)出現(xiàn)了明顯的增加、間斷截距變化不大。從統(tǒng)計(jì)模型數(shù)據(jù)來看(表3),改革前,每月特種病基金補(bǔ)償約下降1.20萬元(t=-0.16,P=0.876),改革后當(dāng)月隨即基金補(bǔ)償增長(zhǎng)約10.47萬元(t=0.10,P=0.923),而改革后基金補(bǔ)償金額則每月增長(zhǎng)37.43萬元、較改革前每月變動(dòng)增加了38.63萬元(t=3.19,P=0.005)。

表1 腫瘤病種門診特種病備案改革前后的登記量對(duì)比情況

圖2 基于分段回歸模型的實(shí)際補(bǔ)償人數(shù)變化趨勢(shì)

表2 實(shí)際補(bǔ)償人數(shù)改革前后的分段回歸模型

圖3 基于分段回歸模型的特種病基金申報(bào)金額變化趨勢(shì)

表3 特種病基金申報(bào)改革前后的分段回歸模型

4.實(shí)際補(bǔ)償比情況

圖4顯示改革后,實(shí)際補(bǔ)償比當(dāng)即出現(xiàn)低幅下降,之后斜率增加。從統(tǒng)計(jì)模型數(shù)據(jù)來看(表4),改革前,特種病基金實(shí)際補(bǔ)償比每月約下降0.06‰(t=-0.02,P=0.988),改革后當(dāng)月隨即基金補(bǔ)償比下降約9‰(t=-1.60,P=0.125),而改革后基金實(shí)際補(bǔ)償比每月約增加1.94‰、較改革前趨勢(shì)增加了2‰(t=2.02,P=0.058)。

圖4 基于分段回歸模型的特種病實(shí)際補(bǔ)償比變化趨勢(shì)

表4 特種病實(shí)際補(bǔ)償比改革前后的分段回歸模型

討 論

1.特種病備案改革后腫瘤備案需求大幅增長(zhǎng)

從醫(yī)院角度來看,腫瘤特種病登記需求基本上處于逐月增加趨勢(shì)。年均登記量以超出30%的增幅攀升,未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性登記下降的腫瘤病種。一方面體現(xiàn)出備案政策釋放了腫瘤患者對(duì)特種病的政策需求,醫(yī)?；菝裾咴诨鶎拥玫铰涞?另一方面也體現(xiàn)出因腫瘤病種的特異性,腫瘤患者承受著較大的經(jīng)濟(jì)壓力,迫切需要從政策引導(dǎo)上逐步緩解疾病負(fù)擔(dān)。但同時(shí)也要考慮到,不斷上漲的登記工作量,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保工作的人員數(shù)量、業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作素養(yǎng)提出了更高的要求。另外,本研究發(fā)現(xiàn),在2016年9月、10月和11月出現(xiàn)了三個(gè)明顯的離群點(diǎn),除了節(jié)假日因素,更重要的原因應(yīng)該是在政策得到大力宣傳的9月份,腫瘤特種病的登記需求得到參保人員的自我抑制,在10月以及11月得到劇烈釋放,12月之后持續(xù)平穩(wěn)攀升。

2.腫瘤特種病病種在改革后治療需求得到釋放

備案改革后,腫瘤門診特種病部分的治療人數(shù)和基金申報(bào)實(shí)現(xiàn)了同步增長(zhǎng)。改革前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,足見更多的參?；颊咔袑?shí)享受到了政策,而非無效特種病備案人員擠占醫(yī)保政策空間。同時(shí)我們看到,特種病部分的基金增幅更快,醫(yī)?；鹗褂玫母母镖厔?shì)變化(上漲38.63萬元),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?腫瘤特種病治療需求在得到滿足的同時(shí),隨之而來的是醫(yī)?；鸬拇蠓鲩L(zhǎng),這對(duì)醫(yī)保政策部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來一定壓力,醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌分配、規(guī)范使用的科學(xué)性、合理性等需要進(jìn)一步的制度保障和研究論證。

3.備案改革并未影響患者人群的實(shí)際補(bǔ)償情況

研究顯示,腫瘤患者門診特種病在醫(yī)院的實(shí)際補(bǔ)償比基本介于84%～88%之間,可以說患者支付比例較小。2016年11月份改革前的實(shí)際補(bǔ)償比基本平衡,而在改革后即刻下降9‰、之后有1.94‰的增幅,原因應(yīng)該主要是2017年是北京醫(yī)改年,在4月份推開醫(yī)藥分開綜合改革,在9月份新增醫(yī)保藥品以及特種病政策二次調(diào)整,特別是靶向治療藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄并納入特種病報(bào)銷范圍,使得腫瘤參保人群切實(shí)受益。特種病備案政策的初衷在于簡(jiǎn)政放權(quán)、便利參?；颊咦灾鱾浒竅4],研究結(jié)果中實(shí)際補(bǔ)償比的政策即刻變化和改革趨勢(shì)差異均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這就反向論證了備案政策改革在沒有損傷患者經(jīng)濟(jì)利益的前提下,實(shí)現(xiàn)了政策便利。

4.適當(dāng)增加政府投入以彌補(bǔ)特種病改革中醫(yī)院所承擔(dān)的改革成本

特種病備案及其政策改革,釋放了大量的醫(yī)療需求,政策也并未加深患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)情況,改革成本基本上是由現(xiàn)有的醫(yī)?；饋韽浹a(bǔ),短期來看因相對(duì)健全的體制機(jī)制能夠?qū)崿F(xiàn)平衡,但長(zhǎng)期來看對(duì)醫(yī)保基金的抗壓風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)存在一定沖擊。因此，政府應(yīng)加大此部分投入,為特種病改革的深入實(shí)施提供一定緩沖余地。

結(jié) 論

腫瘤病種的門診特種病政策,在不影響參保患者補(bǔ)償比例以及便利參?；颊邆浒噶鞒痰幕A(chǔ)上,一定程度上釋放并滿足了腫瘤門診的治療需求,但改革成本會(huì)對(duì)醫(yī)保基金帶來沖擊,醫(yī)?；鸬氖褂脤?huì)持續(xù)增長(zhǎng)。