文·趙志敏（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科）

慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者如何進(jìn)行有效、規(guī)范的治療仍然是需要關(guān)注的重要問題。

1.去除病因，抗病毒是關(guān)鍵

慢乙肝患者每年約有2%-10% 可發(fā)展為肝硬化，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)變?yōu)镠CC。病毒因素（HBV DNA＞2000IU/ml）是慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化的主要危險(xiǎn)因素之一，肝細(xì)胞癌的年發(fā)生率也從非肝硬化的0.5%-1.0%升高到肝硬化的3%-6%。代償期肝硬化患者一旦出現(xiàn)肝功能失代償，其5年生存率僅為14%-35%?？共《局委熆捎行б种撇《緩?fù)制，延緩疾病進(jìn)展，減輕肝臟炎癥及肝纖維化，預(yù)防和阻止肝硬化、肝癌發(fā)生，從而延長生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。因此，只要符合適應(yīng)癥，條件允許，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。

2.把握時(shí)機(jī)，及時(shí)治療

那么慢乙肝患者何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療？這主要根據(jù)患者HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定。根據(jù)2015版《慢性乙型肝炎防治指南》，對(duì)于乙肝標(biāo)志物中HBeAg陽性的患者，HBV DNA ≥20000IU/mL (相當(dāng)于105copies/mL）；HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000IU/mL(相當(dāng)于104copies/mL）；ALT持續(xù)升高達(dá)到正常2倍以上，排除其他原因如藥物、酒精等引起的轉(zhuǎn)氨酶升高情況，應(yīng)該抗病毒治療。如果HBV DNA陽性，但達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，或者ALT一直處于1-2倍正常上限之間或正常的患者，如發(fā)現(xiàn)明顯的肝臟炎癥或纖維化（2級(jí)以上）建議抗病毒治療。對(duì)于肝硬化患者，無論ALT和HBeAg何種情況，均需積極考慮抗病毒治療。必要時(shí)可肝組織活檢，以明確病情，決定是否抗病毒治療。

3.藥物選擇、使用、監(jiān)測(cè)需規(guī)范

抗病毒、低耐藥是藥物治療的兩個(gè)原則。目前我國常用的抗病毒藥主要是干擾素和核苷類似物兩大類。干擾素主要有普通IFN-α和PegIFN-α，核苷類似物國內(nèi)上市的有恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)、替比夫定(LdT)、阿德福韋酯(ADV)、拉米夫定(LAM)等。開始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物，但每種藥物都有各自的特點(diǎn)，不同患者應(yīng)根據(jù)自身情況謹(jǐn)慎選擇。比如，具備抗病毒指征，年輕、希望近年內(nèi)生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療的患者，可考慮干擾素治療；如干擾素治療應(yīng)答不佳或不良反應(yīng)難以耐受，應(yīng)換用核苷類似物。初治患者選擇核苷類似物治療，考慮抗病毒作用強(qiáng)及耐藥率低等因素，可選用ETV、TDF。對(duì)已開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如應(yīng)答不佳，可改用TDF或加用ADV治療?？共《局委熆捎行Ь徑獠∏?，有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于HBeAg陽性患者，ETV治療一年，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化率達(dá)21%，60%的患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰，77%患者ALT復(fù)常，2%患者HBsAg轉(zhuǎn)陰。延長治療至2-5年，HBV DNA和HBsAg轉(zhuǎn)陰率分別上升至94%和5%。服藥期間應(yīng)注意藥物劑量、使用方法，如腎功能不全患者需調(diào)整劑量，恩替卡韋需空腹服藥等，不要漏服或隨意停藥。

需要注意的是，無論干擾素或口服核苷類似物治療均應(yīng)定期復(fù)診，并復(fù)查相關(guān)指標(biāo)以評(píng)估治療效果和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)情況，如果發(fā)生耐藥需及時(shí)調(diào)整治療方案。隨著治療后指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，不但有助于醫(yī)生判斷治療應(yīng)答情況，更有助于患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。治療過程中也會(huì)出現(xiàn)不舒服癥狀，如干擾素治療會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、外周血細(xì)胞減少或精神抑郁等情況；長期使用核苷類似物的患者應(yīng)注意腎功能不全和低磷性骨病等的發(fā)生，如病情一直穩(wěn)定，突然出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、病毒反彈，還應(yīng)警惕是否發(fā)生耐藥。因此定期監(jiān)測(cè)非常重要，建議患者每6個(gè)月復(fù)查一次血常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、甲胎蛋白、肝臟超聲、肝臟硬度檢測(cè)（如FibroScan）等；肝功能、HBV DNA每3～6個(gè)月復(fù)查1次。服用替比夫定者，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查肌酸激酶。服用替諾福韋酯或阿德福韋酯者，每3～6個(gè)月復(fù)查血肌酐和血磷。干擾素治療的患者，血常規(guī)、肝功能等監(jiān)測(cè)間隔周期相應(yīng)縮短。

此外，抗病毒治療不能盲目停藥，病情控制后，需經(jīng)過醫(yī)生綜合評(píng)估才能考慮停藥，盲目停藥可能會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)和加重。

4.“抗病毒+”的選擇

抗病毒治療可有效緩解患者肝損傷、改善肝功能，并在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝組織病理改變。但針對(duì)每位患者的具體情況，選擇“抗病毒+”的聯(lián)合治療方案，會(huì)幫助患者減輕癥狀，有利疾病恢復(fù)。比如，對(duì)于肝損傷嚴(yán)重患者，可適當(dāng)選用保肝藥物；出現(xiàn)肝纖維化，可在抗病毒治療的同時(shí)進(jìn)行抗纖維化治療，中成藥可選用扶正化瘀膠囊/片、復(fù)方鱉甲軟肝片等。中醫(yī)藥在我國慢性肝病診治中發(fā)揮著十分重要的作用，在抗炎、抗肝纖維化及免疫調(diào)控等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，患者可以選擇在專業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。