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基于居民感知視角的城市公共醫(yī)療服務(wù)對(duì)比研究
——以上海市為例

2019-03-16 05:29:26施建剛毛劍豪
上海房地 2019年2期

文/施建剛 毛劍豪

一、引言

截至2017年,我國(guó)常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)到58.5%,預(yù)計(jì)2020年這一數(shù)值將達(dá)到60.34%。這一快速發(fā)展過(guò)程使城市公共服務(wù)面臨巨大的挑戰(zhàn),如何合理布局服務(wù)設(shè)施并提升服務(wù)質(zhì)量是當(dāng)下各個(gè)城市面臨的重要課題之一。另外,在現(xiàn)代社會(huì),獲得基本的公共醫(yī)療服務(wù)被公認(rèn)為是一項(xiàng)公民的基本權(quán)益,也是實(shí)現(xiàn)有尊嚴(yán)生活的重要途徑,這就需要國(guó)家在制度性安排和資源配置上給予其足夠的保障。事實(shí)上,我國(guó)政府已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到公共醫(yī)療服務(wù)的重要性,并將其視為基本公共服務(wù)的重要一環(huán),在包括《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014—2020年)》在內(nèi)的多項(xiàng)戰(zhàn)略性規(guī)劃中均明確提出要提升醫(yī)療服務(wù)的均等化和公平化程度。

公共醫(yī)療服務(wù)主要通過(guò)提高醫(yī)療設(shè)施水平和消除醫(yī)療服務(wù)的空間差異達(dá)到提高居民健康水平的目的[1]。然而,面對(duì)居民日益多樣化的公共醫(yī)療服務(wù)需求,許多城市無(wú)法提供足夠的服務(wù)支持,造成就醫(yī)困難的現(xiàn)象,這在國(guó)內(nèi)的幾個(gè)一二線(xiàn)城市尤為明顯。具體來(lái)看,不同民族、不同屬地、不同居住地甚至不同年齡的群體均會(huì)遇到此類(lèi)問(wèn)題,它在一定程度影響了社會(huì)和諧。對(duì)城市公共醫(yī)療服務(wù)情況的研究,既是在探討政府職能、社會(huì)公平等話(huà)題上具備理論意義,又可在政府的公共服務(wù)配置環(huán)節(jié)提供實(shí)踐指導(dǎo),因而顯得尤為重要。

目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究主要可以分為兩類(lèi)。一類(lèi)是基于客觀數(shù)據(jù)對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的提供情況進(jìn)行分析,這類(lèi)研究多從宏觀及微觀兩種不同的視角切入。宏觀視角下的研究大多以財(cái)政支出等相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),利用各類(lèi)統(tǒng)計(jì)工具與方法對(duì)醫(yī)療資源利用的不平等進(jìn)行測(cè)算以及分析其背后的成因等[2-6]。微觀視角下的研究則大多是從經(jīng)濟(jì)地理的角度展開(kāi),研究思路主要是利用GIS等軟件計(jì)算各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或資源的可達(dá)性,并分析由此帶來(lái)的各類(lèi)社會(huì)空間問(wèn)題[7-11]。通過(guò)上述兩種視角來(lái)研究公共醫(yī)療服務(wù)的配置情況,并進(jìn)一步探討其對(duì)社會(huì)各類(lèi)群體的公平性[12-13],大多是以第三者的客觀角度切入,一定程度上仍帶有精英主義的研究范式。與此同時(shí),有部分國(guó)外學(xué)者延續(xù)他們一貫的人文主義思想,選擇以訪談、問(wèn)卷調(diào)查、行為研究等方法展開(kāi)研究,主要通過(guò)被調(diào)查者的主觀感知來(lái)研究各類(lèi)人群在接受公共醫(yī)療服務(wù)上的差異性。事實(shí)上,城市居民是各類(lèi)公共服務(wù)的直接受益者,因此,從他們的主觀感知視角研究各類(lèi)公共服務(wù)的提供情況,顯得更加直觀與精準(zhǔn)。在這一背景下,基于主觀視角評(píng)價(jià)公共醫(yī)療服務(wù)成為另一大類(lèi)研究方向。例如:有學(xué)者以美國(guó)一所中心門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)為例,發(fā)現(xiàn)居民的種族、社會(huì)階級(jí)、性別、年齡和收入情況會(huì)影響他們獲得公共醫(yī)療服務(wù)的可能性[14];也有學(xué)者認(rèn)為,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的群體較婦女、少數(shù)民族和低收入者等健康狀況較差的群體能夠享受更為優(yōu)質(zhì)與全面的醫(yī)療服務(wù)[15]。除了傳統(tǒng)的社會(huì)地位、性別等基本的人群特征,外來(lái)移民與本地人口在享受醫(yī)療服務(wù)上的差異性也是學(xué)者研究的重點(diǎn),來(lái)自德國(guó)、英國(guó)以及西班牙的學(xué)者分別對(duì)所在國(guó)家的移民接受醫(yī)療服務(wù)的情況展開(kāi)了研究[16-18]。類(lèi)似的是,國(guó)內(nèi)的學(xué)者也有人從主觀視角研究公共醫(yī)療服務(wù)差異,但大多是從城鄉(xiāng)差異的維度展開(kāi)[19-20],其他類(lèi)型的人群差異研究略有不足。

公共醫(yī)療服務(wù)既包括醫(yī)療服務(wù)的供給數(shù)量(包括配置數(shù)量、可達(dá)性等因素),又包括醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量,而這兩點(diǎn)同時(shí)與居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的選擇與評(píng)價(jià)產(chǎn)生直接的關(guān)聯(lián)。綜合來(lái)看,現(xiàn)有的研究大多只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的供給數(shù)量,而缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的討論,這無(wú)疑是一項(xiàng)研究缺憾。為此,本文嘗試從公共醫(yī)療服務(wù)的直接受益者即城市居民的視角,依據(jù)不同的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)居民進(jìn)行分組,并從醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量?jī)蓚€(gè)維度對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行對(duì)比分析,進(jìn)而討論公共醫(yī)療服務(wù)在城市中不同類(lèi)型人群間分配的公平性與合理性?;诖耍疚囊陨虾槔?,選擇居住地(中心城區(qū)、郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城)、人口來(lái)源(外來(lái)居民與本地居民)及年齡(青壯年與中老年)這三類(lèi)屬性將被調(diào)查居民進(jìn)行分類(lèi),結(jié)合調(diào)查走訪中獲取的第一手信息,探究不同人群對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況的感知差異,并為解決當(dāng)前城鎮(zhèn)化發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題提供政策建議。

二、研究設(shè)計(jì)

(一)研究案例地介紹

上海地處我國(guó)東部長(zhǎng)江入???,總土地面積達(dá)6340平方公里,下轄16個(gè)市轄區(qū),是長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶的龍頭城市,也是我國(guó)四個(gè)直轄市之一,具備較高的城鎮(zhèn)化發(fā)展水平。2017年,上海的城鎮(zhèn)化率達(dá)到了87.6%,位居全國(guó)首位。相較于國(guó)內(nèi)的諸多二三線(xiàn)城市,上海早已跨過(guò)城鎮(zhèn)化高速發(fā)展階段,開(kāi)始著眼于提高城鎮(zhèn)化發(fā)展的質(zhì)量,并在城市規(guī)劃中提出了“以人為本”的發(fā)展理念。從人口數(shù)量上來(lái)看,2017年末上海市常住人口達(dá)到2418.33萬(wàn)人,僅次于重慶,位列全國(guó)城市人口排名第二。一方面,大量的人口要求上海市政府提供更為充分與完善的公共服務(wù);另一方面,人口眾多也致使上海的人口構(gòu)成更為復(fù)雜,各類(lèi)人群都有自身的利益訴求,這對(duì)上海市政府的城市治理能力提出了挑戰(zhàn)。基于這一背景,同時(shí)借助“上海城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展調(diào)查與評(píng)價(jià)”課題研究的契機(jī),本文選擇上海作為案例地,研究上海目前公共醫(yī)療服務(wù)提供的現(xiàn)狀。

(二)問(wèn)卷設(shè)計(jì)與發(fā)放

本次研究的問(wèn)卷以“上海城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展調(diào)查與評(píng)價(jià)”課題調(diào)研時(shí)發(fā)放的問(wèn)卷為基礎(chǔ)作進(jìn)一步精煉所得。調(diào)研過(guò)程中,課題組設(shè)計(jì)了《上海城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展水平調(diào)查問(wèn)卷》,該問(wèn)卷由兩個(gè)部分組成:第一部分為調(diào)查對(duì)象的基本情況,包括性別、年齡、居住地、戶(hù)籍情況、受教育水平、居住情況等。第二部分為一系列評(píng)價(jià)上海城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展水平的指標(biāo),其中與居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)感知情況相關(guān)的內(nèi)容,包括對(duì)居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及醫(yī)療技術(shù)水平等指標(biāo)的調(diào)查,這一部分采用李克特量表五點(diǎn)尺度(包括“非常好”、“比較好”、“一般”、“不好”與“很不好”五個(gè)選項(xiàng))對(duì)相關(guān)選項(xiàng)進(jìn)行程度的區(qū)分。考慮到城鄉(xiāng)發(fā)展差異是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)較為突出的發(fā)展矛盾,在問(wèn)卷發(fā)放區(qū)域的具體選擇上,課題組有意對(duì)發(fā)放地進(jìn)行了城區(qū)與郊區(qū)的劃分。參考上海區(qū)域分布的特點(diǎn)以及《上海市城市總體規(guī)劃(2017-2035)》等規(guī)劃文件,課題組將上海城市區(qū)域劃分為中心城區(qū)、郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城三大板塊:中心城區(qū)主要指上海外環(huán)線(xiàn)以?xún)?nèi)的區(qū)域;郊區(qū)新城主要指嘉定新城、松江新城、青浦新城、奉賢新城、南匯新城這五個(gè)區(qū)域性節(jié)點(diǎn)城市,以及金山濱海與崇明城橋兩個(gè)門(mén)戶(hù)型節(jié)點(diǎn)城市;郊區(qū)非新城則主要指上海市域范圍內(nèi)上述兩類(lèi)區(qū)域以外的剩余部分。

本次問(wèn)卷發(fā)放時(shí)間為2017年7月4日至8月18日,采取線(xiàn)上調(diào)研與線(xiàn)下調(diào)研結(jié)合的方式,最終課題組共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷1500份,回收有效問(wèn)卷1449份,問(wèn)卷回收率為 97%。其中,實(shí)地有償問(wèn)卷發(fā)放200份,回收有效問(wèn)卷186份;問(wèn)卷星樣本服務(wù)(高質(zhì)量付費(fèi))發(fā)放1300份,回收有效問(wèn)卷1263份。

三、研究結(jié)果

(一)樣本基本情況

如表1所示,本次問(wèn)卷的調(diào)查樣本人口結(jié)構(gòu)具有如下特點(diǎn):首先,26歲至40歲的人口占比較大,但總體涵蓋了所有成年年齡段的居民群體;其次,位于郊區(qū)的被調(diào)查人口共計(jì)1098人,位于中心城區(qū)的則共計(jì)351人,城鄉(xiāng)樣本比例約為1:3,這與郊區(qū)和中心城區(qū)的人口比例大致相當(dāng);最后,在上海居住年限10年以上的樣本數(shù)較多,這使得相關(guān)評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性進(jìn)一步得到保障。

表1 調(diào)查樣本人口結(jié)構(gòu)一覽表

(二)不同居住地居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況感知的對(duì)比

如引言所述,公共醫(yī)療服務(wù)包含兩個(gè)維度的內(nèi)容,分別是醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量?;谶@一邏輯,本文從居民的主觀感受出發(fā)設(shè)計(jì)了如下兩個(gè)問(wèn)題。其一:您對(duì)目前居住的區(qū)域公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的感覺(jué)如何?評(píng)價(jià)者可選擇依“足夠多-5”到“完全不足-1”的五點(diǎn)尺度應(yīng)答。其二:您對(duì)目前居住的區(qū)域醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平的感覺(jué)如何?同樣,評(píng)價(jià)者可以依“非常好-5”到“非常不好-1”的五點(diǎn)尺度應(yīng)答。

考慮到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重要組成部分,本文首先選擇研究城鄉(xiāng)居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的感知情況。本文劃分的調(diào)查區(qū)域包括中心城區(qū)、郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城三個(gè)部分,為進(jìn)一步探究上述三種居住地之間的差異性,本文采用SPSS19.0將問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)針對(duì)居住地進(jìn)行兩兩之間的獨(dú)立樣本T檢驗(yàn),結(jié)果分別見(jiàn)表2至表7。

表2 中心城區(qū)與郊區(qū)新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知

表3 中心城區(qū)與郊區(qū)新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量感知的獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)

由表2可知,中心城區(qū)與郊區(qū)新城居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量感知均值分別為3.66與3.48,再結(jié)合表3獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)中雙側(cè)檢驗(yàn)顯著值小于0.05,有理由拒絕原假設(shè),認(rèn)為兩組均值不等,即兩組存在顯著差異,中心城區(qū)的居民比郊區(qū)新城的居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的感知水平更高。同樣的思路,我們發(fā)現(xiàn)兩組居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知水平差異更加明顯,分別為3.70與3.45。結(jié)論是:與郊區(qū)新城的居民相比,中心城區(qū)的居民認(rèn)為其接受的公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更好。接下來(lái)針對(duì)中心城區(qū)與郊區(qū)非新城以及郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知作進(jìn)一步分析。

表4 中心城區(qū)與郊區(qū)非新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知

表5 中心城區(qū)與郊區(qū)非新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量感知的獨(dú)立樣本 T 檢驗(yàn)

表6 郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知

表7 郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量感知的獨(dú)立樣本 T 檢驗(yàn)

由表4可知,中心城區(qū)與郊區(qū)非新城居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量感知均值分別為3.66與3.35,對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量感知均值分別為3.70與3.37,再結(jié)合表5獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)中雙側(cè)檢驗(yàn)顯著值小于0.05,有理由拒絕原假設(shè),認(rèn)為兩組均值不等,即兩組存在顯著差異,中心城區(qū)的居民無(wú)論對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量還是對(duì)其質(zhì)量的感知水平均高于郊區(qū)非新城的居民。由表6可知,郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量感知均值分別為3.48與3.35,對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量感知均值分別為3.45與3.37,但表7獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)的值卻顯示,郊區(qū)新城比郊區(qū)非新城的居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的感知水平更高,但兩者對(duì)質(zhì)量的感知水平并沒(méi)有太大的差別。綜上所述,中心城區(qū)的居民較之郊區(qū)的居民認(rèn)為自己接受了更多更好的公共醫(yī)療服務(wù),而郊區(qū)新城的居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量上的感知水平高于郊區(qū)非新城居民,但對(duì)質(zhì)量的感知差別并不是很大。

近年來(lái),上海在醫(yī)療資源配置上已逐步向郊區(qū)及農(nóng)村傾斜,早在2009年便啟動(dòng)郊區(qū)三級(jí)綜合性醫(yī)院“5+3+1”建設(shè)工程項(xiàng)目,也就是在郊區(qū)新建或提升一批三級(jí)甲等醫(yī)院以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡分布,這些三級(jí)甲等醫(yī)院往往布局在郊區(qū)新城(例如位于臨港新城的市六醫(yī)院分院、位于嘉定新城的瑞金醫(yī)院分院等),這些醫(yī)院設(shè)立在郊區(qū)新城的目的也是為了能夠利用新城的輻射作用惠及所有的郊區(qū)居民。從居民的反饋來(lái)看,郊區(qū)新城與郊區(qū)非新城居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的感知差別不多,某種程度上可以說(shuō)明上述機(jī)構(gòu)的設(shè)置確實(shí)能夠緩解郊區(qū)就醫(yī)難的問(wèn)題。但同時(shí),郊區(qū)非新城居民認(rèn)為其在數(shù)量上仍有所欠缺,說(shuō)明郊區(qū)特別是郊區(qū)非新城公共醫(yī)療服務(wù)的配置仍有所匱乏。據(jù)《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置“十三五”規(guī)劃》統(tǒng)計(jì),郊區(qū)與中心城區(qū)或是郊區(qū)與郊區(qū)的交界處是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)較少的區(qū)域,例如閔行松江交界區(qū)域、嘉定寶山交界區(qū)域、嘉定青浦交界區(qū)域及長(zhǎng)興、橫沙島等區(qū)域,千人口床位數(shù)均低于兩張。課題組在實(shí)地調(diào)查走訪中也發(fā)現(xiàn),部分農(nóng)村居民反映上海在“五違四必”整治中關(guān)停許多農(nóng)村私人診所,卻未能及時(shí)配備同類(lèi)型機(jī)構(gòu),而鎮(zhèn)中心醫(yī)院往往距離其居住地較遠(yuǎn),導(dǎo)致在面對(duì)感冒、腹瀉等日常疾病時(shí)無(wú)法及時(shí)獲得對(duì)應(yīng)的治療藥物,對(duì)生活造成較大的不便。

(三)外來(lái)居民與本地居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況感知的對(duì)比

近兩年來(lái),上海的外來(lái)常住人口數(shù)量較之過(guò)往有所削減,但2017年外來(lái)常住人口數(shù)量依舊達(dá)到972.69萬(wàn),占據(jù)總常住人口的百分之四十之多,這也引發(fā)了外來(lái)人口對(duì)公共服務(wù)的大量需求。一直以來(lái),外來(lái)人口如何融入居住地并享受更為平等的公共服務(wù)是學(xué)界不斷討論的話(huà)題。例如有學(xué)者關(guān)注澳大利亞的亞裔移民對(duì)于公共圖書(shū)館資源的利用,認(rèn)為這一使用過(guò)程將有益于社會(huì)的整體發(fā)展[21]。類(lèi)似的問(wèn)題還出現(xiàn)在美國(guó)芝加哥,有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)向無(wú)人陪伴的外來(lái)移民兒童提供公共教育,由此能夠有效地幫助他們?nèi)谌朊绹?guó)社區(qū)[22]。我國(guó)學(xué)者趙靜等人[23]、魏義方和張本波[24]也提出大城市應(yīng)當(dāng)向外來(lái)人口聚居的社區(qū)提供相應(yīng)的公共服務(wù)設(shè)施。因此,從外來(lái)居民與本地居民的視角研究公共醫(yī)療服務(wù)的提供情況是一個(gè)重要的方向。

表8 不同地區(qū)人群對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知

表9 不同地區(qū)人群對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量感知的獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)

由表8可知,本地居民與外來(lái)居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量感知均值分別為3.49與3.38,對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量感知均值分別為3.45與3.48,而表9的獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)則顯示,兩組居民對(duì)數(shù)量感知的雙側(cè)檢驗(yàn)顯著值小于0.05,即存在顯著差異,而質(zhì)量感知未通過(guò)雙側(cè)顯著值的檢驗(yàn),說(shuō)明兩組居民不存在顯著差異。

從上述的結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn),對(duì)目前上海公共醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,本地居民與外來(lái)居民的感知并沒(méi)有較大的差異,甚至外來(lái)居民在一定程度上感受到更好的公共醫(yī)療服務(wù),說(shuō)明上海的整體醫(yī)療水平高于其他省市。但從另一方面來(lái)看,外來(lái)居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的感知情況上卻與本地居民產(chǎn)生了較大的差異。可能的原因有如下三點(diǎn):第一,有相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)量的外來(lái)居民居住在上海的郊區(qū)地帶,而郊區(qū)本身在公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上落后于中心城區(qū)與郊區(qū)新城,自然會(huì)給主要居住在郊區(qū)的外來(lái)居民帶來(lái)醫(yī)療資源數(shù)量不足的困擾。第二,外來(lái)居民特別是居住在農(nóng)村地區(qū)的外來(lái)居民,大多從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)(例如擺攤、開(kāi)小店等)或是勞務(wù)關(guān)系不完善(即可能并非合同工而是臨時(shí)工),自身收入較低以及應(yīng)享有的醫(yī)保缺失等問(wèn)題,致使他們的就醫(yī)成本較高,更傾向于去私人小診所而非規(guī)模較大的醫(yī)院就診,而農(nóng)村私人診所的關(guān)停則進(jìn)一步加大了他們的就醫(yī)難度。第三,課題組在實(shí)地走訪過(guò)程中也遇到郊區(qū)外來(lái)居民反映,部分郊區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生往往是郊區(qū)當(dāng)?shù)厝?,醫(yī)患雙方的普通話(huà)均不夠標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致溝通過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一定的交流困難,同時(shí),郊區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生往往年齡偏大,缺乏耐心,致使外來(lái)居民的就醫(yī)體驗(yàn)較差,上述情況多發(fā)于崇明、奉賢等較為偏遠(yuǎn)的郊區(qū)。

(四)不同年齡段居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況感知的對(duì)比

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì),老年人口數(shù)量急劇上升。根據(jù)最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),截至2016年末,我國(guó)60歲及以上人口數(shù)為2.3億人(第六次人口普查結(jié)果為1.78億),占總?cè)丝诒戎貫?6.7%(第六次人口普查結(jié)果為13.3%),65周歲及以上人口數(shù)為1.5億人(第六次人口普查結(jié)果為1.19億),占比10.8%(第六次人口普查結(jié)果為8.87%)??梢?jiàn),老年人口的健康問(wèn)題以及由此引發(fā)的包括醫(yī)療保障、公共醫(yī)療服務(wù)的提供等問(wèn)題必然成為我國(guó)社會(huì)發(fā)展所面臨的重要課題。梁琳認(rèn)為,中老年人群由于生理機(jī)能逐漸減退,存在免疫力下降、患病率高、帶病期長(zhǎng)等問(wèn)題,較之年輕人存在更大的醫(yī)療服務(wù)需求[25]。許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者也認(rèn)為,老年人對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的需求逐年遞增,因此需要政府在公共醫(yī)療服務(wù)的供給層面解決上述問(wèn)題[26-27]。在此次調(diào)查中,我們以被調(diào)查者的年齡作為分組變量,對(duì)他們對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的感知分別進(jìn)行了對(duì)比。

表10 不同年齡人群對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量的感知

根據(jù)此次調(diào)查樣本的實(shí)際情況,以“年齡在18歲至40歲之間”與“年齡超過(guò)40歲”作為分組標(biāo)準(zhǔn),將樣本分為青壯年與中老年。我們采用相同的方法對(duì)青壯年樣本和中老年樣本進(jìn)行均值比較,并采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)兩組沒(méi)有顯著差異,即不同年齡段人群對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量均不存在較大的感知差異。過(guò)往的研究表明,老年人群在就醫(yī)時(shí)由于行動(dòng)遲緩、溝通不順暢等原因,與年輕人相比對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的不滿(mǎn)程度更高[28]。然而,本次調(diào)查的結(jié)果顯示這一矛盾在上海并未大規(guī)模出現(xiàn),側(cè)面反映出上海在公共醫(yī)療服務(wù)的提供上部分向老年人進(jìn)行傾斜,并能夠切實(shí)保障老年人就醫(yī)需求。這從上海市政府、衛(wèi)計(jì)委、民政局等各類(lèi)相關(guān)政府機(jī)構(gòu)均發(fā)布針對(duì)老年人口的相關(guān)規(guī)劃文件也可見(jiàn)一斑。

四、結(jié)論與建議

隨著中國(guó)新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展向以人為本的理念轉(zhuǎn)變,我國(guó)基本公共服務(wù)的供給也完成了從“規(guī)模效率”向“質(zhì)量”的目標(biāo)轉(zhuǎn)變,如何推動(dòng)我國(guó)基本公共服務(wù)從粗放型管理走向精準(zhǔn)化治理也成為一個(gè)值得探索的問(wèn)題。公共醫(yī)療服務(wù)事關(guān)老百姓福祉,對(duì)其提供情況進(jìn)行探討顯得尤為重要。然而,目前已有的相關(guān)研究大多僅關(guān)注公共醫(yī)療服務(wù)的配置,同時(shí)大多采取客觀的視角,從居民主觀視角對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析的研究并不常見(jiàn)。本文正是針對(duì)這一研究上的不足,從多類(lèi)型居民群體的角度進(jìn)行了有針對(duì)性的比較。通過(guò)實(shí)地調(diào)查,發(fā)現(xiàn)了如下幾個(gè)問(wèn)題:

第一,本文在對(duì)比不同居住地居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況的感知后發(fā)現(xiàn),上海中心城區(qū)在醫(yī)療服務(wù)的提供上相較于郊區(qū)已經(jīng)非常完善,而郊區(qū)新城較之郊區(qū)非新城在公共醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量上已處于領(lǐng)先地位,但質(zhì)量上相差不大。同樣,由于許多外來(lái)人口(特別是其中收入相對(duì)較低的群體)居住在郊區(qū),他們對(duì)于城鄉(xiāng)之間在公共醫(yī)療服務(wù)提供上的差別有著更為明顯的體會(huì)。進(jìn)一步對(duì)比外來(lái)人口與本地人口這兩類(lèi)人群后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)外來(lái)人口對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量感知水平較低。事實(shí)上,這兩類(lèi)問(wèn)題存在一定的共性與關(guān)聯(lián):在過(guò)去幾年間,雖然上海已經(jīng)在郊區(qū)建設(shè)了一大批醫(yī)院、衛(wèi)生所等服務(wù)機(jī)構(gòu),但在醫(yī)護(hù)人員或是醫(yī)療設(shè)備的配置上仍有提高空間,因此,未來(lái)可以通過(guò)“內(nèi)培外引”相結(jié)合的方式全面提升郊區(qū)(鄉(xiāng)村)醫(yī)生的整體素質(zhì)及服務(wù)水平。一方面,通過(guò)培訓(xùn)、授課及講座等方式加強(qiáng)現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療水平;另一方面,通過(guò)一定的政策激勵(lì)高水平的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或引入醫(yī)學(xué)院學(xué)生定期實(shí)習(xí),提升郊區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療水平。

第二,本文在對(duì)比不同年齡居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)情況的感知后發(fā)現(xiàn),上海在針對(duì)老年人提供公共醫(yī)療服務(wù)方面做得相對(duì)較為完善。王力男等人基于上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)老年人使用公共醫(yī)療服務(wù)的情況以及相應(yīng)的費(fèi)用特征進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)老年人大多選擇基層公共醫(yī)療服務(wù),他們?cè)谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例達(dá)47.04%,遠(yuǎn)高于其他年齡人群[29]。事實(shí)上,近年來(lái)上海以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)推行家庭醫(yī)生制度,以老年人為重點(diǎn)簽約對(duì)象,針對(duì)老年人的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等多方面需求提供全程服務(wù),充分發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。然而,在走訪調(diào)研的過(guò)程中,我們也發(fā)現(xiàn)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所缺失。過(guò)去,農(nóng)村地區(qū)通過(guò)私人小診所就可以解決居民頭疼、發(fā)燒、感冒等日常就診需求,但當(dāng)上述機(jī)構(gòu)因缺乏從業(yè)資格等原因被陸續(xù)關(guān)停后,類(lèi)似“社區(qū)醫(yī)院”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就出現(xiàn)了空缺。因此,在公共醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化與正規(guī)化發(fā)展的前提下,未來(lái)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),逐步推進(jìn)農(nóng)村地區(qū)的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)點(diǎn)和改造,爭(zhēng)取做到每個(gè)村都有一個(gè)提供基本醫(yī)療服務(wù)的正規(guī)機(jī)構(gòu)。

第三,在公共管理類(lèi)課題的研究中,究竟是由“市場(chǎng)”還是由“政府”提供公共服務(wù),一直以來(lái)都是熱點(diǎn)和前沿問(wèn)題,因此,針對(duì)日趨緊張的公共醫(yī)療服務(wù)供給問(wèn)題,探索引入社會(huì)資本參與相關(guān)服務(wù)的提供也是一個(gè)值得研究的領(lǐng)域。目前,上海的中心城區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)私人醫(yī)院、家庭醫(yī)生等第三方服務(wù)機(jī)構(gòu),而針對(duì)老年人就醫(yī)問(wèn)題也出現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的診療模式,即通過(guò)巡診制將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射到轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院。然而,在郊區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū),無(wú)論是私人醫(yī)院還是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式均沒(méi)有大規(guī)模展開(kāi),這可能也涉及企業(yè)經(jīng)營(yíng)層面對(duì)成本以及收益的考量。在未來(lái)可以考慮以政府母基金、產(chǎn)業(yè)基金等作為引導(dǎo),進(jìn)一步引進(jìn)公益協(xié)會(huì)、社團(tuán)等社會(huì)力量參與農(nóng)村相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè),鼓勵(lì)社會(huì)組織探索農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)模式,服務(wù)農(nóng)村老人。

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