李雪梅，楊林

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院腫瘤內科，北京1000210

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析顯示，中國結直腸癌的發(fā)病率居癌癥譜的第4位，病死率居第5位，嚴重威脅國民健康[1]。由于結直腸癌起病隱匿，癥狀無特異性，部分結直腸癌患者在確診時已發(fā)生遠處轉移?；煛邢蛑委熂岸鄬W科綜合治療可改善這部分患者的預后。約40.6%的結直腸癌患者伴有大鼠肉瘤病毒（rat sarcoma，RAS）基因突變[2]，是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）單抗治療效果的負向預測指標[3-4]。RAS家族包括KRAS、NRAS和HRAS，其中KRAS基因突變率最高，其最常突變的位點為12、13位密碼子。RAS基因編碼RAS蛋白，其為膜結合型的鳥苷三磷酸（guanosine triphosphate，GTP）/鳥苷二磷 酸（guanosine diphosphate，GDP）結合蛋白，是EGFR信號通路的一個重要組成部分。在信號轉導過程中，RAS蛋白磷酸化后進入活化狀態(tài)，從而進行信號轉導，而RAS蛋白內在的GTP酶活性又能使GTP去磷酸化為GDP，使其恢復至無活性狀態(tài)。RAS基因發(fā)生突變后，抑制了其內在的GTP酶活性，使KRAS蛋白一直處于活化狀態(tài)，導致迅速加速纖維肉瘤蛋白（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）-MEK信號通路不再依賴EGFR上游信號的指令而持續(xù)異常激活。激活的RAS蛋白也可以直接將磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）募集到細胞表面，激活PI3K-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱為AKT）信號通路。通過激活這些不同的細胞內蛋白質，KRAS可以引起細胞持續(xù)生長，從而發(fā)生癌變[5]。因此也可以解釋抗EGFR治療在此種情況下無臨床獲益的原因。但KRAS G13D突變型轉移性結直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）是否能從EGFR單抗中獲益尚存在爭議[6-7]。目前RAS基因突變型mCRC的臨床治療方案主要為化療和抗血管生成的靶向藥物治療，針對RAS基因突變的新藥研究尚無突破性進展。因此，RAS基因突變型mCRC的治療存在諸多難點。本文主要對RAS基因突變型mCRC的治療進行總結。

1 抗血管生成的靶向藥物治療

貝伐珠單抗是與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）結合的重組人源化單克隆抗體，其與內源性VEGF競爭性結合VEGF受體，抑制VEGF促血管生成的活性，從而抑制新生血管的形成，抑制腫瘤生長。國外多項大型隨機臨床對照試驗已經先后確認了貝伐珠單抗聯合化療一線、二線、跨線治療mCRC的療效[8-10]，且其療效不受KRAS基因狀態(tài)的影響[11-12]。近年來也有臨床研究對比了不同KRAS基因狀態(tài)與貝伐珠單抗療效之間的關系。捷克一項大樣本研究共納入1622例一線接受貝伐珠單抗聯合化療的晚期結直腸癌患者，其中有40.6%的患者存在KRAS基因突變，結果顯示KRAS野生型與KRAS突變型患者的中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）分別為11.5個月和11.4個月，中位總生存期（median overall survival，mOS）分別為30.7個月和28.4個月，兩者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[2]。中國一項前瞻性、非干預性、全國多中心臨床研究（REACT）中，使用貝伐珠單抗聯合化療作為晚期結直腸癌一線或二線治療方案，已知KRAS基因狀態(tài)的亞組分析顯示KRAS野生型（n=88）和KRAS突變型（n=105）患者的mPFS分別為9.8個月和8.6個月，mOS分別為25.7個月和14.3個月，兩者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[13]。

阿柏西普（aflibercept）是一種具有抗血管生成作用的人重組融合蛋白，可與VEGFA、VEGFB和胎盤生長因子結合，抑制腫瘤血管生成。VE-LOUR研究納入經含奧沙利鉑方案一線治療失敗的1226例mCRC患者，對比阿柏西普（n=612）和安慰劑（n=614）聯合5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和伊立替康（5-fluorouracil，leucovorin，irinotecan，FOLFIRI）方案二線治療mCRC的療效。結果顯示，無論之前是否使用貝伐珠單抗，阿柏西普組患者的mPFS和mOS分別為6.90個月和13.50個月，均明顯長于安慰劑組患者的4.67個月和12.06個月（P＜0.01）[14]。2017年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會展示的VELOUR研究后續(xù)亞組分析顯示，482例患者通過二代基因測序獲得了RAS基因檢測結果，其中KRAS基因突變型患者（n=201）與KRAS基因野生型患者（n=281）均可從阿柏西普聯合FOLFIRI方案治療中獲益[15]。

雷莫蘆單抗（ramucirumab）是一種針對血管內皮生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）的人免疫球蛋白 G1（immunoglobulin G1，IgG1）單克隆抗體，可以抑制腫瘤血管生成。RAISE研究共納入1072例在貝伐珠單抗聯合奧沙利鉑和氟嘧啶一線治療期間或之后進展的mCRC患者，比較雷莫蘆單抗治療（n=536）和安慰劑（n=536）聯合FOLFIRI方案治療的療效。結果顯示，雷莫蘆單抗組患者的mOS和mPFS分別為13.3個月和5.7個月，均長于安慰劑組患者的11.7個月和4.5個月（P＜0.05）[16]。亞組分析顯示，雖然KRAS野生型患者（n=542）從雷莫蘆單抗治療中獲益更多，但KRAS突變型患者（n=530）亦能從中獲益[17]。

瑞戈非尼（regorafenib）是一種新型口服多激酶抑制劑，能抑制腫瘤細胞增殖和血管新生，調控腫瘤微環(huán)境。CORRECT研究納入全球760例經多線標準治療后進展的mCRC患者，對比了瑞戈非尼治療（n=505）和安慰劑聯合最佳支持治療（n=255）的療效，結果顯示，瑞戈非尼組患者的mOS為6.4個月，明顯長于安慰劑組的5.0個月（P＜0.01）。此外瑞戈非尼在野生型（n=299）及突變型（n=430）KRAS亞組中表現出了相似的獲益，提示其療效與KRAS基因狀態(tài)無關[18]。在亞洲患者中進行的CONCUR研究得出了類似的結果[19]。

呋喹替尼（fruquintinib）是中國自主研發(fā)的一種口服VEGFR拮抗劑。FRESCO研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心Ⅲ期臨床試驗，是迄今為止中國最大規(guī)模的針對晚期結直腸癌的臨床研究，共納入416例既往至少接受過2輪化療失敗的晚期結腸癌患者，對比呋喹替尼治療（n=278）和安慰劑聯合最佳支持治療（n=138）在這部分患者中的療效。結果顯示呋喹替尼組患者的mOS較安慰劑組延長了2.7個月。KRAS基因突變亞組中，呋喹替尼組患者（n=121）較安慰劑組患者（n=64）死亡風險下降25%[20]。

2 免疫治療

2016年12月18日一項重磅研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志，在這項研究中，研究者在一位KRAS基因突變腸癌患者的肺轉移結節(jié)內發(fā)現了腫瘤浸潤淋巴細胞中可特異性識別突變型KRAS G12D的CD8+T細胞，通過實驗室分離擴增后，將細胞靜脈回輸至患者體內，結果顯示患者肺部的7個轉移灶全部消退，且消退時間持續(xù)了9個月。9個月后僅有1個病灶進展，將該進展病灶手術切除后，發(fā)現該病灶已經丟失了包括HLA-C*08∶02基因的6號染色體片段。該基因參與抗原呈遞，由細胞產生的抗原通過其表達于細胞表面并由此“呈遞”至免疫系統(tǒng)。如果免疫系統(tǒng)將抗原識別為異?；蛲鈦淼目乖?，則針對其進行免疫應答。該患者的進展病灶6號染色體片段缺失，免疫系統(tǒng)未將腫瘤細胞識別為異常，使腫瘤細胞逃脫免疫攻擊并繼續(xù)增殖。手術切除病灶后，該患者已經繼續(xù)無疾病生存超過8個月[21]。雖然這僅是一項個案報道，該方法用于其他KRAS突變型mCRC患者的療效尚不可知，但無疑為KRAS突變型mCRC患者帶來了新的希望。

此外，程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）抑制劑在多種類型腫瘤治療中均已顯示出了臨床獲益。在結直腸癌中，目前獲益人群主要為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定患者。CheckMate 142研究是一項多隊列Ⅱ期臨床研究，旨在評估納武利尤單抗（nivolumab，PD-1抑制劑）聯合伊匹單抗[ipilimumab，細胞毒性T細胞抗原-4（cytotoxic T-cell lymphocyte antigen-4，CTLA-4）抑制劑]用于微衛(wèi)星不穩(wěn)定mCRC患者的療效和安全性[22-23]。在2018年歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）年會上公布的一線治療隊列中的臨床試驗數據顯示，在可評估的45例患者中，客觀緩解率達到60%。其中有10例（22%）為KRAS突變型，亞組分析顯示，無論KRAS狀態(tài)如何均有獲益[24]。

3 新藥研究

RAS基因抑制劑的研發(fā)一直是熱點和難點，目前仍沒有研制出直接以RAS基因為靶點的靶向藥物，抑制RAS下游的信號蛋白是目前吸引了最多注意力的針對RAS的藥物研發(fā)策略。主要涉及兩條信號通路：RAF-MEK-細胞外信號調節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）和PI3KAKT信號通路。在RAF-MEK-ERK通路中，RAF激酶首先被RAS激活，包括ARAF、BRAF和CRAF[25]。其中，BRAF抑制劑維莫非尼（vemurafenib）和達拉非尼（dabrafenib）已經被美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于治療攜帶BRAF突變的黑色素瘤。但是，這兩個藥物在攜帶RAS突變的腫瘤治療中不起作用。主要原因是RAS突變能夠導致BRAF和CRAF的二聚物形成，抑制BRAF反而能夠激活CRAF，從而使BRAF抑制劑失去抗腫瘤作用。目前關于泛RAF抑制劑（如LY3009120）的研究正在進行中，理論上可以有效抑制下游的MEK和ERK的活性[26]。MEK的選擇性抑制劑，包括曲美替尼（trametinib）和考比替尼（cobimetinib）也已經被FDA批準用于治療攜帶BRAF突變的黑色素瘤。但是，它們對于RAS突變的腫瘤同樣不起作用。因為在RAF-MEK的信號轉導過程中有一個反饋機制，當MEK被抑制后，細胞能夠加強RAF的活性，直到能夠克服對MEK的抑制。因此，針于RAS突變的藥物研發(fā)轉向研究更下游的ERK激酶，結果仍有待臨床試驗數據證實。臨床前試驗表明，在PI3K-AKT通路中PI3K抑制劑BKM120聯合西妥昔單抗可以抑制KRAS突變型結直腸癌細胞增殖[27]，但其進一步的療效仍有待后續(xù)臨床研究證實。微小RNA（microRNA，miRNA）是一類內生、長度為20～24個核苷酸的非編碼小RNA，其在細胞內具有多種重要的調節(jié)作用。研究表明，KRAS基因突變可以導致miRNA表達失調，而經鑒定篩選后認為miRNA-4689是RAFMEK-ERK通路的有效抑制劑，同時可以抑制AKT1表達[28]，因此，其可以抑制KRAS突變型CRC細胞的增殖，可能是RAS突變型mCRC具有前景的藥物。

針對其他靶點的嘗試目前亦多未取得陽性結果。simtuzumab是抗賴氨酰氧化酶樣2（lysyl oxidase-like 2，LOXL2）的人源化免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）單克隆抗體，在體外實驗中顯示其可阻斷結直腸癌細胞中的促結締組織反應，抑制腫瘤生長，并且在KRAS突變的細胞系中反應更明顯，但在聯合化療二線治療KRAS突變型mCRC的Ⅱ期臨床研究中未得到陽性結果[29]。一項Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究中評價了抗人胰島素樣生長因子1受體（insulin-like growth factor type 1 receptor，IGF-1R）單抗dalotuzumab對KRAS外顯子2突變的結直腸癌的療效，同樣未取得陽性結果[30]。

4 小結

RAS基因突變是結直腸癌治療中的研究難點。目前臨床用于RAS基因突變型晚期結直腸癌的靶向藥物仍以抗血管生成藥為主，貝伐珠單抗于2010年在中國上市，在RAS突變型mCRC的一線、二線、跨線及維持治療中均積累了較多經驗。瑞戈非尼和呋喹替尼也已經在中國批準上市，可用于RAS突變型mCRC的后線治療。免疫治療是目前的研究熱點，根據目前證據，RAS突變型mCRC患者若伴有微衛(wèi)星不穩(wěn)定，可從抗PD-1治療中獲益。隨著更多臨床證據的積累，免疫治療會帶來更多福音。針對RAS基因及其下游通路的新藥研究目前尚未有突破性進展。目前亦有多靶點聯合治療的嘗試，結果值得期待。隨著分子機制研究的逐漸深入，許多相關的腫瘤生物標志物相繼被發(fā)現，但如何有效利用目前已有的生物標志物是RAS基因突變型mCRC患者精準治療中急需解決的問題。