馮劍秋 孫小麗

[摘要] 目的 探討CT增強(qiáng)掃描時(shí)大量造影劑外溢的原因及防治措施。 方法 選取2013年7月～2015年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院行CT增強(qiáng)掃描的患者2500例，觀(guān)察掃描時(shí)是否出現(xiàn)大量造影劑外溢情況，針對(duì)造影劑外溢原因進(jìn)行單因素描述分析和多因素Logistic回歸分析，并探討預(yù)防措施。 結(jié)果 2500例患者經(jīng)CT增強(qiáng)掃描，其中21例（0.84%）存在大量造影劑外溢情況。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、疾病類(lèi)型、注射血管部位、注射流速、滲透壓、患者依從性及護(hù)士操作技術(shù)不熟練等與大量造影劑外溢有關(guān)（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（OR = 1.825）、疾病類(lèi)型（OR = 2.054）、注射流速（OR = 3.024）、滲透壓（OR = 2.687）、依從性（OR = 1.953）及護(hù)士操作技術(shù)（OR = 2.547）為大量造影劑外溢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 CT掃描時(shí)大量造影劑外溢影響因素存在相互作用，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)并提升穿刺技巧，提高增強(qiáng)掃描安全性。

[關(guān)鍵詞] CT增強(qiáng)掃描;造影劑;外溢;護(hù)理措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R814? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0141-04

CT增強(qiáng)掃描屬于臨床常用CT檢查手段，增強(qiáng)掃描是指將藥液從靜脈注入血管同時(shí)進(jìn)行CT掃描，可發(fā)現(xiàn)經(jīng)單純平掃無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶[1]。目前臨床在術(shù)前腫瘤定位、腫瘤分期、劃定放療靶區(qū)、明確心臟大血管與縱隔病變間關(guān)系中應(yīng)用相對(duì)廣泛[2-3]。有研究指出，CT增強(qiáng)掃描中造影劑多應(yīng)用高壓注射器采用靜脈給藥方式，因操作技巧及患者血管彈性等因素影響，容易出現(xiàn)造影劑外溢情況，對(duì)患者局部組織造成較大刺激，輕度癥狀表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)皮膚組織潰瘍、壞死、肢體功能障礙等，對(duì)患者健康造成極大影響[4-5]。因此分析CT增強(qiáng)掃描過(guò)程中出現(xiàn)造影劑外滲的原因并探討相關(guān)預(yù)防及處理對(duì)策十分重要。本研究主要對(duì)CT增強(qiáng)掃描時(shí)大量造影劑外溢的原因進(jìn)行分析并探討相關(guān)措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院2013年7月～2015年11月2500例行CT增強(qiáng)掃描的患者為研究對(duì)象，其中男1360例，女1140例，年齡6～77歲，平均（42.52±3.26）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均采用非離子型碘造影劑;②意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心血管疾病、腦損傷患者;②存在造影劑過(guò)敏史;③哺乳期或孕期婦女。④心肺功能?chē)?yán)重不全者，有哮喘病史。

1.2 方法

1.2.1 CT增強(qiáng)掃描方法? 應(yīng)用西門(mén)子64排CT進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，借助MEDTRON AG（德國(guó)）數(shù)控注射系統(tǒng)及配套注射器靜脈注射造影劑（非離子型），根據(jù)患者實(shí)際情況選擇注射靜脈（主要以正中靜脈為主）及注射用量、速度等。全部患者均進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，常規(guī)采用歐乃派克或碘海醇經(jīng)手背或前壁靜脈注射1 mL，待20 min后觀(guān)察患者是否存在造影劑禁忌，即全身發(fā)熱、頭暈惡心、心悸、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)。排除過(guò)敏患者，靜脈穿刺留置針，注射生理鹽水10 mL，血管穿刺成功后加壓注射器，注射劑量根據(jù)患者年齡、體重、血管等情況設(shè)定，兒童：注射劑量：1.0～1.5 mL/kg，速度：1.0～2.0 mL/s;成人：注射劑量：1.5～2.0 mL/kg，速度：2.0～4.0 mL/s。

1.2.2 調(diào)查方法? 收集患者年齡、性別、疾病、穿刺血管、滲透壓、注射速度等臨床資料，觀(guān)察并統(tǒng)計(jì)患者造影劑外溢發(fā)生率。其中造影劑外溢評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：觀(guān)察患者注射部位，若出現(xiàn)局部組織腫脹，高張力;注射后30 min后組織腫脹逐步向兩端蔓延，手掌部位高度腫脹且蒼白，張力顯著提高，皮膚發(fā)青發(fā)紫;注射后60 min后整個(gè)上肢受累并出現(xiàn)肌間膜炎表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn);采用Logistic多元回歸分析影響大量造影劑外溢的相關(guān)因素;以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外溢及非外溢患者一般資料比較

本研究將經(jīng)CT增強(qiáng)掃描的2500例患者根據(jù)是否存在大量造影劑外溢情況進(jìn)行分組，其中外溢組21例，非外溢組2479例，患者造影劑注射部位均伴有不同程度疼痛、腫脹及瘀血。對(duì)2500例患者資料進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡在10～60歲、患者疾病為腫瘤、穿刺部位為手背靜脈或前臂小靜脈、注射速度過(guò)快、注射滲透壓過(guò)高、患者依從性差及護(hù)士操作技術(shù)不熟練等與大量造影劑外溢有關(guān)（P < 0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素中P < 0.05的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、疾病類(lèi)型、注射流速、滲透壓、依從性及護(hù)士操作技術(shù)水平為影響大量造影劑外溢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

造影劑行CT增強(qiáng)掃描可觀(guān)察患者病灶位置及范圍，并根據(jù)病變部位血供情況對(duì)病變程度進(jìn)行判斷，在臨床疾病診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值[7-8]。本研究結(jié)果顯示年齡、腫瘤疾病、穿刺部位為手背靜脈或前臂小靜脈、患者依從性差及護(hù)士操作技術(shù)不熟練等因素在增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)造影劑大量外溢概率較高。分析認(rèn)為年齡<10歲患者與成年患者相比靜脈血管較細(xì)且相對(duì)脆弱，實(shí)施穿刺時(shí)難度較大，此外患者配合度及依從性較差，也是導(dǎo)致造影劑外溢的原因之一[9-10]。年齡>60歲患者因年齡因素影響自身血管管腔變窄、管壁逐步變硬且脆性增加，穿刺時(shí)伴有較高血管破裂風(fēng)險(xiǎn)[11]。腫瘤患者多需要長(zhǎng)期化療干預(yù)治療，治療后血管彈性明顯下降，長(zhǎng)期用藥也會(huì)相應(yīng)增加血管通透性;因此，腫瘤患者與非腫瘤患者相比，其CT增強(qiáng)掃描中發(fā)生大量造影劑外溢的概率較大[12-13]。

本研究中，注射速度過(guò)快、注射滲透壓過(guò)高等均會(huì)加大造影劑外溢風(fēng)險(xiǎn)。提示CT增強(qiáng)掃描時(shí)注射速度、注射滲透壓較高為導(dǎo)致造影劑大量溢出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因造影劑濃度相對(duì)較高且黏度大，注射速度過(guò)快或滲透壓較高，均會(huì)增加血管承受的阻力，血管需承受較大壓力，易出現(xiàn)造影劑大量外溢。有研究指出，增強(qiáng)掃描責(zé)任護(hù)士自身靜脈穿刺技術(shù)不熟練等均會(huì)導(dǎo)致造影劑滲出，如靜脈穿刺不能一次成功、穿刺針選擇無(wú)優(yōu)選留置針、穿刺靜脈血管選擇不當(dāng)、針頭不恰當(dāng)固定、患者病情無(wú)充分評(píng)估等，均可導(dǎo)致注射時(shí)各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置不合理，最終出現(xiàn)大量造影劑滲出情況[14]。

針對(duì)造影劑外滲主要因素，結(jié)合相關(guān)研究提出如下干預(yù)措施[15-17]：①護(hù)理人員在造影前對(duì)患者開(kāi)展健康教育，針對(duì)CT造影過(guò)程、目的等進(jìn)行解說(shuō)，并向患者詳細(xì)講解造影劑外溢或過(guò)敏時(shí)癥狀表現(xiàn)，提高患者自我防護(hù)意識(shí)，提醒患者掃描過(guò)程中應(yīng)保持放松、舒緩狀態(tài)，避免穿刺時(shí)肢體抖動(dòng)或汗液分泌過(guò)多等影響穿刺，提高其依從性;②加強(qiáng)增強(qiáng)掃描責(zé)任護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能水平，提高穿刺成功率，熟練地操作方法給予患者信心和安全感，穿刺疼痛較明顯時(shí)分散患者注意力;③增強(qiáng)掃描穿刺前應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇穿刺血管，主要選擇血管粗而直且具有良好彈性的血管，如前臂靜脈、肘正中靜脈，盡量避免手背靜脈及前臂小靜脈等血管相對(duì)彎曲且直徑較小的血管，可優(yōu)先降低造影劑大量外溢風(fēng)險(xiǎn);④責(zé)任護(hù)士在工作中應(yīng)給予老年患者更多關(guān)注，部分老年患者自身感知功能較低，造影劑注射時(shí)可能出現(xiàn)外溢情況，但出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況并處理，因此應(yīng)針對(duì)老年群體加大臨床巡視力度及觀(guān)察[18]。有學(xué)者研究指出，前臂及肘正中部位主要以靜脈為主，該部位血管較粗且血管壁厚富有彈性，具有較好滲透壓及流速耐受性，若機(jī)體穿刺血管不足可相應(yīng)選擇手背靜脈或前臂小靜脈[19-20]。

為提高增強(qiáng)掃描穿刺及注射水平，要求護(hù)理人員加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)水平及職業(yè)素養(yǎng)，穿刺前根據(jù)患者實(shí)際血管情況選擇留置針型號(hào)，要求一針到位并具有臨床穿刺經(jīng)驗(yàn)，對(duì)穿刺深度進(jìn)行把握，若存在回血情況需再次進(jìn)針[21-22]。穿刺過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，嚴(yán)格按照相關(guān)要求實(shí)施操作步驟，對(duì)高壓注射器使用注意事項(xiàng)進(jìn)行全面掌握，并確保其具有處理問(wèn)題的能力;若出現(xiàn)造影劑外溢情況，應(yīng)即刻將留置針拔除，因高壓注射器流速相對(duì)較快，外溢時(shí)已有部分藥液滲入患者局部組織，因此應(yīng)最大限度回抽藥液，并借助醫(yī)用消毒棉球?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行壓迫，避免血液外滲加大患者穿刺點(diǎn)腫脹程度。針對(duì)出現(xiàn)少量造影劑（<20 mL）外溢的患者，可應(yīng)用水凝膠敷料及冰袋冷敷，維持創(chuàng)面內(nèi)部環(huán)境并針對(duì)壞死組織進(jìn)行軟化分解，具有避免細(xì)菌聚集、減輕靜脈炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，持續(xù)冷敷可加快局部血管收縮，具有消腫止痛的效果。若造影劑外溢量>20 mL，應(yīng)即刻將患者患肢抬高至心臟水平以上位置，確保靜脈血回流順暢，加快外滲藥物吸收，并給予患者喜遼妥軟膏，減輕血管刺激。

綜上所述，CT掃描時(shí)出現(xiàn)大量造影劑外溢的影響因素較多，并存在相互作用，包括患者配合度、穿刺血管質(zhì)量、穿刺技巧、注射條件等，應(yīng)加強(qiáng)健康教育、綜合考慮患者情況，提高自身穿刺及注射水平，最大限度降低外溢發(fā)生率，一旦出現(xiàn)造影劑外溢，應(yīng)立刻采取干預(yù)措施。

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（收稿日期：2018-06-27? 本文編輯：封? ?華）