宋紅艷

循證護(hù)理(evidence based nursing,EBN)是伴隨著循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)的興起，近年來臨床護(hù)理上出現(xiàn)的一種全新的護(hù)理模式，它要求護(hù)士針對(duì)臨床護(hù)理提出問題，通過搜尋相關(guān)的科學(xué)證據(jù)再結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為病人采取最佳的護(hù)理方案[1]。

循證護(hù)理注重的是依據(jù)，它不但是將護(hù)理科研與臨床實(shí)踐相結(jié)合，而且能使護(hù)理工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，使工作更加高效，病人更加受益[2]。伴隨著中國(guó)社會(huì)人口的老齡化，行全膝關(guān)節(jié)置換的老人迅速增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅解除關(guān)節(jié)疼痛、畸形、而且還改善了關(guān)節(jié)功能,從而提高了病人的生活質(zhì)量，但是該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)病人的預(yù)后影響很大，而科學(xué)高效的術(shù)后護(hù)理是治療成功的重要保證[3]。對(duì)220例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行了廣泛的循證護(hù)理實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年12月間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人220例，年齡分布為55～86歲，其中男性病人60例，女性病人160例，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換168例，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換52例，平均住院7 d。本研究獲得全部病人及其近親屬知情同意，并符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 針對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，科內(nèi)組織護(hù)理理論扎實(shí)及護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成循證護(hù)理小組，其中主管護(hù)師2人，護(hù)師3人。病人入院后詳細(xì)了解病人的一般狀況、基礎(chǔ)疾病；術(shù)前了解病人的手術(shù)方案；術(shù)后查閱手術(shù)護(hù)理記錄單了解術(shù)中情況。針對(duì)每一位病人在臨床護(hù)理中可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥提出實(shí)際問題，循證護(hù)理小組通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索及資料查閱，再結(jié)合自身護(hù)理實(shí)踐技能與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析判斷并制定護(hù)理干預(yù)方案[4]。

1.2.1 術(shù)后引流量多與血壓不穩(wěn) 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換病人，尤其是雙側(cè)置換病人術(shù)后常出現(xiàn)引流量多，血壓低、心率快，貧血甚至休克等表現(xiàn)。

循證依據(jù)：循證護(hù)理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后出血的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合分析后認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后的關(guān)節(jié)腔內(nèi)常再次出血。老年病人循環(huán)血容量代償不足，心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能下降，凝血功能降低，所以術(shù)后容易出現(xiàn)引流量多，血壓低、心率快等低血容量表現(xiàn)[5]。

護(hù)理干預(yù)：(1)及時(shí)告知醫(yī)師，加強(qiáng)輸液或輸血，補(bǔ)充血容量。(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流管定時(shí)夾閉，間斷零負(fù)壓，冰鹽間歇性冷療，從而壓迫止血。(3)嚴(yán)密觀察引流液的性狀及量，并做好記錄。(4)定時(shí)復(fù)查血象了解有無貧血及程度[6]。

1.2.2 術(shù)后發(fā)熱與感染 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，有時(shí)給病人及其家人造成了很大精神壓力。若不能早期辨別發(fā)熱原因，也可能延誤治療。

循證支持：循證護(hù)理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)文獻(xiàn)，分析得出全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱的常見原因?yàn)?1)術(shù)后1～3 d內(nèi)由于手術(shù)區(qū)域壞死組織及出血的吸收而產(chǎn)生吸收熱。吸收熱發(fā)熱前多不伴有寒戰(zhàn)，體溫多不超過38.5 ℃。(2)術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)感染導(dǎo)致的發(fā)熱一般多出現(xiàn)在手術(shù)3 d以后，發(fā)熱前多有寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)39 ℃以上，手術(shù)切口處多有紅、腫、熱、痛，且有滲出[3]。(3)上呼吸道感染及肺部感染。全膝關(guān)節(jié)置換的老年病人，大手術(shù)后免疫力低下，容易發(fā)生上呼吸道感染。同時(shí)由于病人術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易并發(fā)墜積性肺炎從而導(dǎo)致病人發(fā)熱。(4)血栓性靜脈炎。病人發(fā)生下肢靜脈血栓后，繼發(fā)血栓性靜脈炎，除患肢疼痛外還可能繼發(fā)發(fā)熱等全身癥狀。(5)泌尿道感染。全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后常規(guī)保留導(dǎo)尿，容易并發(fā)尿道感染，出現(xiàn)尿路刺激癥狀同時(shí)可以出現(xiàn)發(fā)熱[7]。

護(hù)理干預(yù)：(1)做好病人及家屬心理護(hù)理，講解疾病相關(guān)知識(shí)，減輕病人及其家屬的緊張情緒。(2)密切觀察病人的體溫變化。(3)加強(qiáng)引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，勤換引流袋，記錄引流液的量及性狀，引流量較多、顏色較深時(shí)需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，其過程嚴(yán)格無菌操作。(4)保持導(dǎo)尿管通暢，定期會(huì)陰擦洗，盡早拔除導(dǎo)尿管。(5)指導(dǎo)病人有效咳嗽，協(xié)助翻身及拍背，盡量將痰咳出。(6)保持病房空氣流通，定期紫外線消毒[8]。

1.2.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹與疼痛 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，常主訴有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，同時(shí)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫脹。

循證支持：循證護(hù)理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合分析后認(rèn)為，早期功能鍛煉造成的關(guān)節(jié)腔內(nèi)再出血，機(jī)械運(yùn)動(dòng)的刺激，病人害怕疼痛活動(dòng)減少后，靜脈回流減慢均是造成關(guān)節(jié)疼痛及腫脹的原因[9]。

護(hù)理干預(yù)：(1)做好病人心理護(hù)理，介紹成功病例使病人有戰(zhàn)勝疾病的信心。 (2)分散病人的注意力，加強(qiáng)病人間的信息交流。(3)給病人創(chuàng)造溫馨舒適的環(huán)境。(4)除術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵常規(guī)鎮(zhèn)痛外，每次功能鍛煉前可以先給予一定劑量鎮(zhèn)痛劑。(5)關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)，患肢予以抬高，必要時(shí)冰鹽間歇性冷療[10]。

1.2.4 術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換的病人普遍高齡，由于手術(shù)創(chuàng)面大、疼痛、局部腫脹,導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限，使血液處于高凝狀態(tài)從而使靜脈血流進(jìn)一步減慢，很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)，甚至繼發(fā)肺栓塞(PET)而導(dǎo)致病人死亡[11]。

循證支持：循證護(hù)理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢DVT的相關(guān)文獻(xiàn)，綜合分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致全膝置換術(shù)后發(fā)生DVT的主要原因有(1)手術(shù)病人年齡大，加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，患肢彈性繃帶加壓包扎后下肢活動(dòng)受限、靜脈血流速度減慢、血液處于高凝狀態(tài)。(2)術(shù)中止血帶的應(yīng)用，加重下肢靜脈血瘀滯[12]。

護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)后 48 h嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)及下肢感覺運(yùn)動(dòng),每小時(shí)測(cè)量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體的周徑，并與健側(cè)比較。同時(shí)觀察病人有無胸痛、氣短、心率增快、煩躁不安等肺栓塞癥狀。(2)麻醉清醒后指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。(3)指導(dǎo)病人合理飲食，保持大便通暢。(4)標(biāo)準(zhǔn)化的藥物抗凝治療，同時(shí)密切觀察有無繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。(5)當(dāng)發(fā)生DVT后，即將患肢制動(dòng)并抬高20°～ 30°，禁止在患肢輸液、按摩、熱敷、以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[13]。

1.2.5 術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮與功能受限 提出問題：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是解除關(guān)節(jié)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能。但術(shù)后病人由于疼痛等原因，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于屈曲位且缺少活動(dòng)，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響病人關(guān)節(jié)功能[14]。

循證支持：循證護(hù)理小組通過檢索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后科學(xué)的功能鍛煉可以恢復(fù)病人關(guān)節(jié)功能。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的功能鍛煉方法，可以減少病人的痛苦更容易為病人所接受[15]。

護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)后對(duì)病人及其家人進(jìn)行教育，取得病人及其家人的配合，積極地進(jìn)行功能鍛煉。(2)術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌及踝泵運(yùn)動(dòng)，第3天開始進(jìn)行CPM鍛煉。(3)CPM鍛煉的角度與頻率逐漸遞增，開始時(shí)角度從40°開始，頻率為1～2次/分鐘，以后每天角度增加10°，一周以后膝關(guān)節(jié)屈曲角度可達(dá)90°[16]。

1.2.6 術(shù)后康復(fù) (1)肌力訓(xùn)練。術(shù)后麻醉清醒后至術(shù)后第2天指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌靜力練習(xí)。一般術(shù)后48～72 h拔除引流管后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸及直腿抬高練習(xí)；使膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織得到牽拉，矯治術(shù)前屈膝攣縮；出院前指導(dǎo)病人進(jìn)一步加強(qiáng)下肢平衡功能、本體感覺和肌力的訓(xùn)練，改善日常生活自理能力[17]。

(2)康復(fù)護(hù)理。術(shù)后康復(fù)鍛煉分為4個(gè)階段。第一階段(術(shù)后前兩天)：術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌靜力收縮運(yùn)動(dòng)。第2天開始訓(xùn)練臥位屈曲膝關(guān)節(jié)，即足跟不離開床面，將小腿向近端滑動(dòng)，盡量屈曲髖關(guān)節(jié)及膝練習(xí)。第二階段(術(shù)后3～10 d)：輔助應(yīng)用CPM機(jī)器，給予患肢在無痛運(yùn)動(dòng)下運(yùn)動(dòng)，每次30 min，1天2次。同時(shí)，繼續(xù)患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。此階段可選擇扶助行器下地站立，逐漸進(jìn)行行走鍛煉。第三階段(術(shù)后11～14 d)：繼續(xù)扶助行器行走鍛煉。指導(dǎo)屈膝下蹲，雙手握床架或其他固定物，逐漸下蹲，要求膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，屈曲角度逐漸加大，直至達(dá)到或超過95°。第四階段(術(shù)后3～6周)：繼續(xù)進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)以鞏固鍛煉效果，加強(qiáng)負(fù)重及抗阻及平衡能力鍛煉，逐漸脫離助行器。

2 結(jié)果

220例均順利度過圍術(shù)期，術(shù)后無一例因護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

通過循證不但減少了護(hù)理工作的盲目性、主觀性，同時(shí)也認(rèn)識(shí)到高齡病人進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期具有高風(fēng)險(xiǎn)、高病死率、高并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)，并在護(hù)理措施實(shí)施之前作出相應(yīng)的準(zhǔn)備使護(hù)理工作有證可循、有據(jù)可依，不僅改變了臨床護(hù)理工作中憑經(jīng)驗(yàn)和直覺的習(xí)慣及行為，還有效的促進(jìn)了病人的康復(fù)，為病人提供了有效的個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，取得滿意的療效和社會(huì)效益[18]。