朱瀟雨，高晉生，王晞星

山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030012

放射性腸炎常發(fā)生于宮頸癌、直腸癌等盆腹腔腫瘤的放射治療之后，按照發(fā)病部位可分為放射性小腸炎、放射性結(jié)腸炎和放射性直腸炎，臨床以放射性直腸炎較為多見。輕度的放射性腸炎?？勺杂〕涕L于3個(gè)月可轉(zhuǎn)為慢性放射性腸炎，治療較為棘手。放射性腸炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未完全明確。嚴(yán)重的放射性腸炎的發(fā)生率差異較大，而照射總劑量＞50 Gy的患者發(fā)生率較高[1]。由于放射性腸炎的發(fā)病率較高，特別是接受盆腔放射治療后，幾乎所有患者均會(huì)出現(xiàn)排便異常的表現(xiàn)，而這種表現(xiàn)常為放射線腸炎的前驅(qū)癥狀，因此，除放射線以外的誘發(fā)或加重因素在臨床中考慮較少。隨著對(duì)放射性腸炎認(rèn)識(shí)的不斷深入，其緩解和加重因素對(duì)放射性腸炎分級(jí)治療影響較大，本文將可能的放射性腸炎的緩解及加重因素簡(jiǎn)單總結(jié)為損害因素、防御因素和其他因素，綜述如下。

1 損害因素

放射性腸炎可損傷黏膜、腺體、細(xì)胞及各種微小血管等，部分可由放射線直接損傷，但壞死的細(xì)胞、組織又可引起新的損傷，因此，造成放射性腸炎的損害因素較為復(fù)雜。本文從物理因素、生物因素和化學(xué)因素3個(gè)方面對(duì)放射性腸炎的損害因素進(jìn)行闡述。

放療劑量是物理因素中最主要的損害因素。放射劑量與放射性腸炎的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，在盆腹腔腫瘤的放射治療中，病灶之外的放射線散射到腸道的越多，放射性腸炎的發(fā)病率越高。研究顯示，若用大網(wǎng)膜或子宮遮擋受輻射的腸道，降低腸道所接受的放療劑量，可降低放射性腸炎的發(fā)病率[2]。放療聯(lián)合化療可協(xié)同進(jìn)行抗腫瘤治療，但也增加了對(duì)正常組織的損傷作用，研究顯示，放療可作用于細(xì)胞復(fù)制過程，同步化療則可以降低放射性腸炎的發(fā)病閾值，放療聯(lián)合化療可發(fā)揮協(xié)同損傷作用[3]。腫瘤患者合并的慢性疾病在抗腫瘤治療中常不受重視，但《中國放射性直腸炎診治專家共識(shí)（2018版）》[4]指出，高血壓和糖尿病等慢性疾病易導(dǎo)致放射性腸炎，這主要是因?yàn)檫@些慢性疾病可損害微小血管，造成供血不足，導(dǎo)致腸道細(xì)胞受損，再加上放射線的強(qiáng)烈刺激，較容易發(fā)病。

胃潰瘍、腸息肉的治療有可能誘發(fā)癌變，放射性腸炎作為一種消化道疾病，與其他消化道疾病有一定的共性。研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)和盆腔炎癥是慢性放射性腸炎的危險(xiǎn)因素，這可能與組織損傷后再生組織的脆弱性有關(guān)[5]。生物因素也與放射性腸炎密切相關(guān)，腸道菌群紊亂也可能導(dǎo)致結(jié)腸癌，研究顯示，受輻射小鼠伴發(fā)的腸道炎性反應(yīng)與以大腸桿菌異常增多為特點(diǎn)的腸道菌群失調(diào)相關(guān)[6]。導(dǎo)致放射性腸炎的化學(xué)因素包括血清和消化液中的化學(xué)物質(zhì)。王放等[7]等研究發(fā)現(xiàn)，降低體內(nèi)尿酸水平可降低直腸受到的輻射損傷，但具體的作用機(jī)制尚不明確。Mulholland等[8]研究認(rèn)為，腸道接受放射線照射后比較脆弱，對(duì)原來腸道中正常消化液的耐受性降低，膽汁和胰腺的分泌物均可誘發(fā)急性放射性腸炎，因此，放療前的身體準(zhǔn)備與放療時(shí)準(zhǔn)確定位對(duì)避免放射性腸炎的發(fā)生十分重要。

2 防御因素

在無法避免放射治療的情況下，增強(qiáng)防御因素有利于降低放射性腸炎的發(fā)病率。韋燕梅等[9]研究顯示，活性氮自由基中的炎性因子一氧化氮（nitric oxide，NO）在胃腸道生理及病理變化過程中具有維持胃腸道完整性的作用，而放療抑制了腸道一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的表達(dá)，明顯降低NO含量，抑制腸道的屏障功能，從而加重了放射性腸炎。Houchen等[10]研究顯示，抑制環(huán)氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）或環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表達(dá)，可影響磷脂酰甘油（phosphatidyl glycerol，PG）的合成，從而加重放療后腸道上皮細(xì)胞的損傷。此外，腸道上皮細(xì)胞屬于放療敏感細(xì)胞，放療對(duì)腸道上皮細(xì)胞的殺傷力較大，可不同程度地抑制腸道上皮細(xì)胞的增殖，細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)分裂增殖障礙，從而誘發(fā)腸系膜的急性病變[11]。蔡立勉和潘秀珍[12]研究顯示，小腸、結(jié)腸的耐受劑量為45～65 Gy，直腸的耐受劑量為55～80 Gy，不同腸道放射性腸炎的發(fā)病閾值不同，但造成這種差異的原因尚不明確。部分細(xì)胞因子可保護(hù)腸道上皮細(xì)胞，Potten等[13]研究發(fā)現(xiàn)，角質(zhì)細(xì)胞生長因子（keratinocyte growth factor，KGF）是成纖維細(xì)胞生長因子家族中的一員，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化和增殖，提高腸道上皮干細(xì)胞的抗輻射能力，KGF分泌水平較低，可以促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)生。

敖睿和盧鈾[14]研究顯示，腸道傳入神經(jīng)元與免疫系統(tǒng)之間的相互作用可影響放射性腸炎的嚴(yán)重程度，切除小鼠的腸道感覺神經(jīng)元，可以加重放射性腸炎的嚴(yán)重程度，但具體原因仍有待進(jìn)一步的研究。間充質(zhì)干細(xì)胞也是研究放射性腸炎的新興方向，Wang等[15]研究顯示，放療前靜脈注射臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可降低放射性直腸炎發(fā)病率，目前，類似的研究正在不斷開展。

此外，與損害因素類似，部分化學(xué)與生物因素也能發(fā)揮保護(hù)腸道的作用，Tas等[16]研究顯示，氨磷汀可以通過抑制細(xì)菌的生長，降低炎癥性腸炎的發(fā)病率。鮑穎和徐細(xì)明[17]研究顯示，胎盤多肽注射液對(duì)放射性腸炎具有明確的保護(hù)作用，這可能與有效減少放射性腸炎發(fā)生發(fā)展過程中的氧化應(yīng)激水平和改善血管功能有關(guān)。孟繼明等[18]研究認(rèn)為，谷氨酰胺可以降低放射性腸炎的發(fā)病率，益生菌也可有效降低患者放療期間的腹瀉發(fā)生率，從而降低放射性腸炎的發(fā)病率[19-20]。

目前，關(guān)于中醫(yī)藥治療放射性腸炎的研究較多，效果較好，但對(duì)于放射性腸炎的預(yù)防尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究顯示，中藥內(nèi)服聯(lián)合灌腸能夠有效預(yù)防放射性腸炎，耳穴壓豆對(duì)于急性放射性腸炎也有預(yù)防作用[21]。顧景艷等[22]研究顯示，保健體療操聯(lián)合足三里穴位按摩的患者急性放射性腸炎的發(fā)生率較低。目前，關(guān)于放射性腸炎防御因素的研究相對(duì)較多，除已知的水通道蛋白、血管內(nèi)皮生長因子外，免疫細(xì)胞影響及干細(xì)胞保護(hù)也是預(yù)防放射性腸炎熱門的研究方向；中醫(yī)藥治療放射性腸炎的臨床試驗(yàn)較多，療效良好，但缺乏藥理方面的高級(jí)別證據(jù)，需要進(jìn)一步深入研究。

3 其他因素

目前，部分因素尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其對(duì)放射性腸炎潛在的有害或有利影響，但盆腔和腹部放療患者若對(duì)三油酸酯、油酸、木糖、維生素B12和鐵的吸收存在障礙，無論吸收這些物質(zhì)的腸段是否受到照射，均可能有胃腸道動(dòng)力異常和腹瀉等癥狀，是導(dǎo)致放射性腸炎的可能因素[5]。體質(zhì)在放射性腸炎的發(fā)病中也尤為重要，肥胖是放射性腸炎的保護(hù)因素，消瘦者因內(nèi)臟下垂，可使小腸墜入盆腔，從而更易發(fā)生放射損傷，可能與腸道所受到直接放射劑量相關(guān)[23]。

4 小結(jié)與展望

放射性腸炎根本原因是放射線損傷，在損傷源無法改變的情況下，探究其誘發(fā)及加重因素有利于放射性腸炎的防治，誘發(fā)患者痛苦。本研究通過分析文獻(xiàn)，將可能的誘發(fā)及加重因素簡(jiǎn)單總結(jié)為損害因素、防御因素和其他因素。但目前仍存在一些問題：①缺乏多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②部分因素的研究仍停留在臨床階段，實(shí)驗(yàn)學(xué)研究有待補(bǔ)充；③由于中醫(yī)治療理念的不同，多種治療有效的方法不能大規(guī)模推廣，且價(jià)格較高等[24-25]。中醫(yī)藥治療放射性腸炎的重點(diǎn)在于有效成分的提取，可先進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提取并拓展新藥研發(fā)，最終回歸于臨床。因此，今后應(yīng)進(jìn)一步更加深入地對(duì)放射性腸炎進(jìn)行循證學(xué)研究，明確放射性腸炎的誘發(fā)及加重因素，明確目前問題及發(fā)展方向，從而有效緩解放射性腸炎患者的痛苦。