武星星，王伏生，胡耀峰，任棟梁，馮冬青，王宏宇

1山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，太原030001

2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院乳腺外科，太原0300010

乳腺癌是性激素受體依賴的腫瘤之一，其中約有75%的乳腺癌患者為雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽(yáng)性[1]。目前，內(nèi)分泌治療在ER陽(yáng)性乳腺癌患者的治療中占有重要地位[2]。內(nèi)分泌治療是激素受體（hormone receptor，HR）陽(yáng)性乳腺癌患者全身治療的基礎(chǔ)方法之一，研究表明，約50%的ER陽(yáng)性乳腺癌患者，及約75%的ER和孕激素受體（progesterone receptor，PR）同時(shí)陽(yáng)性乳腺癌患者將從內(nèi)分泌治療中獲益[3]。選擇性ER調(diào)節(jié)劑（如氟維司群等）、ER拮抗劑（如他莫昔芬等）和芳香化酶抑制劑（如阿那曲唑等）為乳腺癌內(nèi)分泌治療的主要藥物。已有研究表明，對(duì)HR陽(yáng)性乳腺癌患者行內(nèi)分泌治療，可將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低約40%[4]。但是，在輔助內(nèi)分泌治療超過(guò)2年或完成輔助內(nèi)分泌治療12個(gè)月內(nèi)，多數(shù)患者可對(duì)內(nèi)分泌治療產(chǎn)生耐藥性（獲得性耐藥），而部分患者可能無(wú)法對(duì)初始治療做出反應(yīng)（原發(fā)性耐藥），進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[5]。因此，克服原發(fā)性或繼發(fā)性乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥是提高乳腺癌治療效果的關(guān)鍵。目前，針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制研究較多的為細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）4/6-視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB）軸、磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）/雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycinm，MTOR）信號(hào)通路、ESR1基因突變和表觀遺傳修飾等。本文就乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥相關(guān)的信號(hào)通路及靶向藥物的研究進(jìn)展作一綜述。

1 CDK 4/ 6

細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）和CDK4是參與管腔上皮細(xì)胞增殖的重要因子，其在HR陽(yáng)性乳腺癌的發(fā)生中具有重要作用。cyclin D1與CDK4結(jié)合可以形成蛋白復(fù)合物，P21蛋白通過(guò)抑制DNA復(fù)制，使該蛋白復(fù)合物穩(wěn)定，進(jìn)而呈現(xiàn)為一種活性全酶。隨后，活性全酶單磷酸化RB蛋白，促進(jìn)E2F轉(zhuǎn)錄因子釋放，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白E的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞周期由G1期進(jìn)入到S期[6]。cyclin D1-CDK4/6軸過(guò)度活躍時(shí)，能夠促使細(xì)胞周期從G1期向S1期轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致乳腺癌細(xì)胞過(guò)度增殖。CDK4/6是細(xì)胞周期的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，其被激活時(shí)便可以促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的增殖。cyclin D1-CDK4/6復(fù)合物通過(guò)磷酸化關(guān)鍵的腫瘤抑制因子，使細(xì)胞周期進(jìn)程中的轉(zhuǎn)錄因子釋放，CDK4/6在細(xì)胞周期調(diào)控中的重要作用使之成為腫瘤治療的有效靶點(diǎn)，尤其在乳腺癌中[7-8]。目前，已經(jīng)用于臨床的CDK4/6抑制劑有3種，分別為帕博西林、瑞博西林、?，斘髁?，這些藥物可以防止RB腫瘤抑制因子的磷酸化，從而引發(fā)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期在G1期停滯，發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。

帕博西林不僅可以通過(guò)阻斷RB蛋白的磷酸化，下調(diào)E2F靶向基因，阻滯細(xì)胞周期，還可以使轉(zhuǎn)錄因子FXM1失活，抑制細(xì)胞增殖[9]。除了抗腫瘤細(xì)胞增殖作用外，帕博西林還可以抑制上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及腫瘤細(xì)胞侵襲[10]。PALOMA-1試驗(yàn)[11]和PALOMA-2試驗(yàn)[12]針對(duì)未接受任何治療的絕經(jīng)后ER陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER2）陰性晚期乳腺癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果均顯示帕博西林聯(lián)合來(lái)曲唑組患者的無(wú)進(jìn)展生存率高于來(lái)曲唑組患者，表明帕博西林聯(lián)合來(lái)曲唑可能作為ER陽(yáng)性、HER2陰性晚期乳腺癌患者的一線治療方案。PALOMA-3試驗(yàn)對(duì)帕博西林聯(lián)合氟維司瓊治療既往內(nèi)分泌治療失敗的HR陽(yáng)性、HER2陰性的絕經(jīng)前或絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者的療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明帕博西林聯(lián)合氟維司瓊組患者的無(wú)進(jìn)展生存期為9.2個(gè)月，長(zhǎng)于安慰劑組患者的3.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[13]。

瑞博西林是一種高選擇性的CDK4/6抑制劑，在乳腺癌中具有潛在的抗腫瘤活性[14]。研究表明，瑞博西林聯(lián)合3-磷酸肌醇依賴性蛋白激酶1（3-phosphoinositide-dependent protein kinase 1，PDK1）抑制劑GSK23 34 470可以有效抑制ER陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞的增殖，并促進(jìn)細(xì)胞凋亡[15]。CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療時(shí)，瑞博西林與PI3K/MTOR抑制劑在促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞凋亡方面具有協(xié)同作用。MONALEESA-2試驗(yàn)對(duì)CDK4/6抑制劑治療HR陽(yáng)性、HER2陰性的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示瑞博西林聯(lián)合來(lái)曲唑組患者的無(wú)進(jìn)展生存期明顯長(zhǎng)于安慰劑聯(lián)合來(lái)曲唑組患者，但骨髓抑制發(fā)生率高于安慰劑聯(lián)合來(lái)曲唑組患者[16]。

與帕博西林和瑞博西林相比，?，斘髁謱?duì)CDK4和CDK6具有相同的親和力，其對(duì)CDK4的選擇性高于CDK6，且具有抗CDK9活性[17]。?，斘髁謱?duì)三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B1（adenosine triphosphate-binding cassette transporter protein B1，ABCB1）或三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白G2（adenosine triphosphate-binding cassette transporter protein G2，ABCG2）過(guò)表達(dá)的腫瘤細(xì)胞療效顯著，其可以通過(guò)抑制ABCB1和ABCG2將抗腫瘤藥物運(yùn)送到腫瘤細(xì)胞外，逆轉(zhuǎn)ABCB1或ABCG2誘導(dǎo)的多藥耐藥[18]。MONARCH 2試驗(yàn)對(duì)玻瑪西林治療ER陽(yáng)性、HER2陰性進(jìn)展期乳腺癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示?，斘髁致?lián)合氟維司瓊組患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)于安慰劑聯(lián)合氟維司瓊組患者（16.4個(gè)月vs9.3個(gè)月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[19]。

2 PI 3K/AKT/MTOR

PI3K/AKT/MTOR信號(hào)通路促進(jìn)了細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、轉(zhuǎn)移和血管生成等[20]，細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路相關(guān)因子的突變是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，因此在腫瘤治療中具有重要意義。由受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）激活后的PI3K可以磷酸化磷脂酰肌醇-4，5-雙磷酸（phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate，PIP2）形成磷脂酰肌醇-3，4，5-三磷酸（phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate，PIP3），PIP3通過(guò)同源結(jié)構(gòu)域與多個(gè)下游介質(zhì)[如AKT、PDK1、3-磷酸肌醇依賴性蛋白激酶 2（3-phosphoinositide-dependent protein kinase 2，PDK2）等]相結(jié)合，促使PIP3向細(xì)胞膜聚集，進(jìn)而激活A(yù)KT，活化的AKT直接磷酸化MTOR使其激活。PI3K/AKT/MTOR信號(hào)通路的異常激活與乳腺癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其可以促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的增殖，加速乳腺癌的進(jìn)展，增加乳腺癌的惡性程度，誘導(dǎo)內(nèi)分泌治療耐藥的發(fā)生[21]。

第一代PI3K抑制劑LY294002和Wortmannin因低溶解性、不穩(wěn)定性和高毒性而限制了臨床應(yīng)用價(jià)值[22]。BYL719是第一個(gè)特異性靶向P110亞型藥物，在早期的臨床試驗(yàn)中顯示出可觀的功效和可接受的毒性譜，為晚期管腔型乳腺癌患者提供了一種新型的治療方法[23]。目前，針對(duì)新輔助治療的PI3K抑制劑的試驗(yàn)也在進(jìn)行中[24]。

依維莫司是雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1（mammalian target of rapamycin complex 1，MTORC1）中MTOR的變構(gòu)抑制劑。美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)依維莫司聯(lián)合依西美坦用于AI治療失敗的絕經(jīng)后HR陽(yáng)性、HER2陰性的晚期乳腺癌患者的治療。BOLERO-2試驗(yàn)[25]將HR陽(yáng)性、HER2陰性絕經(jīng)后非甾體類AI耐藥性乳腺癌患者分為依維莫司聯(lián)合依西美坦組和依維莫司聯(lián)合安慰劑組，結(jié)果顯示，依維莫司聯(lián)合依西美坦組患者的無(wú)進(jìn)展生存期較依維莫司聯(lián)合安慰劑組患者明顯延長(zhǎng)（7.8個(gè)月vs3.2個(gè)月，P＜0.01）。依維莫司可以抑制MTORC1，但對(duì)雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物2（mammalian target of rapamycin complex 2，MTORC2）無(wú)明顯抑制作用，且且PI3K和AKT的反饋激活限制了依維莫司的有效性。新型MTOR抑制劑具有MTORC1和MTORC2雙重抑制作用，這些抑制劑正處于臨床試驗(yàn)階段[26]。

3 表觀遺傳學(xué)修飾

表觀遺傳學(xué)修飾是指在D NA序列不發(fā)生改變，但在基因表達(dá)過(guò)程中發(fā)生的一組可遺傳的變化，包括DNA甲基化、組蛋白修飾和非編碼RNA調(diào)控[27]。表觀遺傳學(xué)修飾的作用主要是通過(guò)改變ER的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNA methyltransferases，DNMT）可以直接與組蛋白脫乙酰基酶（histone deacetylases，HDAC）基因啟動(dòng)子區(qū)的甲基-胞嘧啶磷酸鳥嘌呤（cytosine-phosphate-guanine，CpG）結(jié)合域蛋白家族相互作用，形成抑制性轉(zhuǎn)錄復(fù)合物，進(jìn)而參與乳腺癌內(nèi)分泌治療的耐藥過(guò)程[28]。DNA甲基化是在多梳抑制復(fù)合物和DNMT的作用下，以S-腺苷甲硫氨酸為甲基供體，CpG二核苷酸胞嘧啶環(huán)上5'端位置的氫被活性甲基取代的過(guò)程[29]。在正常細(xì)胞中，抑癌基因一般是非甲基化的，因此具有轉(zhuǎn)錄活性；但在乳腺癌中，抑癌基因高甲基化現(xiàn)象特別常見，DNA甲基化模式發(fā)生變化，導(dǎo)致抑癌基因轉(zhuǎn)錄失活，進(jìn)而表達(dá)沉默，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[30-31]。

組蛋白修飾包括甲基化、乙?；⒘姿峄?、泛素化等，其可以單獨(dú)作用或與DNA甲基化共同作用于基因調(diào)控。組蛋白與DNA結(jié)合形成核小體，通過(guò)改變組蛋白的翻譯后修飾可以改變基因的表達(dá)，但不改變DNA序列。組蛋白翻譯后修飾決定了基因組的翻譯活性，激活或反激活基因表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[32]。在乳腺癌中，ESR1基因的沉默可能繼發(fā)于基因啟動(dòng)子區(qū)的高甲基化和乙酰轉(zhuǎn)移酶編碼基因的突變，而加入乙酰基的組蛋白可以改變?nèi)旧|(zhì)的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響MYST1、MYST4基因的轉(zhuǎn)錄。因此，使用HDAC抑制劑可以解決乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的問(wèn)題[33]。

恩替司他是一種選擇性HDAC抑制劑，可以通過(guò)上調(diào)ER和芳香化酶表達(dá)，恢復(fù)細(xì)胞對(duì)非甾體類AI的敏感性[34]。Ⅱ期ENCORE301臨床試驗(yàn)對(duì)非甾體類AI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的絕經(jīng)后晚期乳腺癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，依西美坦聯(lián)合恩替司他組患者的無(wú)進(jìn)展生存期長(zhǎng)于依西美坦聯(lián)合安慰劑組患者（4.3個(gè)月vs2.3個(gè)月），而且依西美坦聯(lián)合恩替司他組患者的不良反應(yīng)均可耐受，其中中性粒細(xì)胞減少（13%）和疲勞（11%）是該方案引起的最常見的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)[35]。Ⅲ期E2112試驗(yàn)選擇男性或絕經(jīng)后女性、HR陽(yáng)性、HER2陰性、局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，且以往非甾體類AI治療后疾病進(jìn)展的乳腺癌患者，給予依西美坦聯(lián)合恩替司他或安慰劑治療，觀察患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，并對(duì)其安全性和耐受性進(jìn)行評(píng)價(jià)，但試驗(yàn)結(jié)果尚未出現(xiàn)[36]。

4 ER基因突變

ER是乳腺癌內(nèi)分泌治療的重要靶點(diǎn)，ER基因的表達(dá)受多種因素調(diào)控，其基因序列受DNA甲基化[37]及miRNA調(diào)控[38]。DNA甲基化可以改變ER啟動(dòng)子序列，造成ER表達(dá)丟失，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺癌原發(fā)性內(nèi)分泌治療耐藥。乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的另一種機(jī)制為ESR1基因改變，ESR1導(dǎo)致內(nèi)分泌治療耐藥的主要改變形式為點(diǎn)突變和基因擴(kuò)增。SOFFA試驗(yàn)對(duì)氟維司群和依西美坦治療經(jīng)非甾體類AI治療敏感的絕經(jīng)后乳腺癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示接受氟維司群和依西美坦治療的ESR1突變患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為5.7、2.9個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）；而接受氟維司群和依西美坦治療的野生型ESR1患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為5.4個(gè)月和8.0個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.77），表明ESR1突變患者可從含氟維司群的治療方案中獲益[39]。PALOMA-3試驗(yàn)對(duì)氟維司瓊聯(lián)合帕博西林或安慰劑治療內(nèi)分泌治療失敗的HER-2陰性乳腺癌患者的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ESR1突變患者接受氟維司群聯(lián)合帕博西林治療的療效顯著優(yōu)于氟維司群聯(lián)合安慰劑組[40-41]。新的選擇性雌激素受體下調(diào)劑（selective estrogen receptor downregulator，SERD）或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié) 劑（selective estrogen receptor modulator，SERM）通過(guò)提高藥代動(dòng)力學(xué)和口服生物利用度，改善了ESR1突變型乳腺癌患者的預(yù)后。目前，已經(jīng)合成了幾種新的 SERDS（RAD1901、AZD9496、GDSC-0810）[42]。對(duì)于SERM藥物，巴多昔芬已被批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥患者。在乳腺癌模型中，巴多昔芬可以抑制他莫昔芬耐藥乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，且其與帕博西林具有協(xié)同作用[43]。

5 小結(jié)

乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的機(jī)制較多，包括未提及的生長(zhǎng)因子信號(hào)通路、絲裂原活化蛋白激酶通路等，且各調(diào)控通路的深入機(jī)制尚未完全闡明，如何逆轉(zhuǎn)和延緩乳腺癌內(nèi)分泌治療耐藥的是目前臨床研究的重點(diǎn)之一。由于細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是一個(gè)相互交叉復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)合用藥和靶向多位點(diǎn)的藥物可能會(huì)有更好的療效，臨床前景更加廣闊。利用基因檢測(cè)對(duì)ER陽(yáng)性乳腺癌進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向治療對(duì)改善內(nèi)分泌治療耐藥的乳腺癌患者預(yù)后及生存意義重大。