彭瑩瑩，王方園，楊振弢，孟靜巖

天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 3001930

小腸在消化道中最長，既是內(nèi)分泌器官又是免疫器官，在維持人類正常生命活動中發(fā)揮著不可替代的重要作用。原發(fā)性小腸惡性腫瘤原發(fā)于小腸的上皮組織或間葉組織，發(fā)病率低，僅占胃腸道腫瘤的1%～3%[1]。近年來原發(fā)性小腸惡性腫瘤發(fā)病率有上升趨勢，然而由于其解剖位置具有特殊性，發(fā)病較隱匿，故臨床早期表現(xiàn)缺乏典型癥狀和體征，既往缺乏有效的檢查手段[2-3]。因此本文搜集國內(nèi)外原發(fā)性小腸惡性腫瘤診治與臨床應用研究的相關(guān)文獻，對該病診治方面的最新進展作一綜述，以期對原發(fā)性小腸惡性腫瘤臨床診斷和治療提供有效指導。

1 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的流行病學特點

原發(fā)性小腸惡性腫瘤的發(fā)病率極低，為（0.3～2.0）/10萬，男性患者居多，男女比例約為1.54∶1，平均發(fā)病年齡為57歲左右[4]。其發(fā)病原因較復雜，目前還未明確任何一種單一因素是直接病因，可能與環(huán)境、飲食及遺傳等因素有關(guān)。國外學者研究報道，小腸腫瘤發(fā)生可能與RecQ15缺陷和miRNA-7-5p表達有關(guān)[5-6]。患克羅恩病、大腸癌、家族性腺瘤性息肉病、其他腹腔疾病的患者考慮為原發(fā)性小腸惡性腫瘤的好發(fā)人群[7]。

2 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的病理類型及部位

原發(fā)性小腸惡性腫瘤種類繁多，目前已發(fā)現(xiàn)40多種不同的病理組織學類型。病理類型以腺癌居多，其次為類癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤[7]。周克忠[8]報道在39例原發(fā)性小腸腫瘤的診治中，小腸常見的4種惡性腫瘤占66.67%，其中腺癌35.90%、惡性淋巴瘤12.82%、平滑肌肉瘤12.82%、類癌5.13%。小腸惡性腫瘤主要位于十二指腸，其次是空腸和回腸[9]。唐洪渠等[10]報道，在小腸惡性腫瘤的常見好發(fā)部位分布中，原發(fā)性小腸腺癌主要發(fā)生于十二指腸，占75.0%，原發(fā)性小腸淋巴瘤主要發(fā)生于回腸，占71.4%。

3 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷

小腸疾病的診斷是消化系統(tǒng)疾病臨床診治中的難點[11]。原發(fā)性小腸惡性腫瘤是一種極少見的疾病，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。因臨床上缺乏特異性癥狀和體征，當腫瘤體積較大時才出現(xiàn)一些消化系統(tǒng)癥狀，容易漏診從而引起疾病誤診及誤治，其主要的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腸梗阻、腹部包塊、消化道出血、貧血、發(fā)熱、黃疸及腫瘤穿孔引起的腹膜炎等[12]。當臨床中遇到以上癥狀時，應采取相關(guān)輔助檢查排除胃、大腸等疾病再充分考慮小腸疾病。目前對原發(fā)性小腸惡性腫瘤的診斷方法主要有定位診斷和定性診斷。其判定標準主要是腸腔內(nèi)可觀察到不規(guī)則腫塊，腸腔向心性狹窄、僵直，周圍黏膜遭到破壞及腸壁不規(guī)則增厚、皺襞消失，甚至腫塊可侵犯鄰近臟器和血管，亦可見淋巴結(jié)腫大、臟器多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶及腹腔積液的形成。但最終以手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理檢查結(jié)果為診斷金標準[13]。

在臨床診斷中，常需要將原發(fā)性小腸腺癌與原發(fā)性小腸淋巴瘤進行鑒別，主要可從部位和電子計算機斷層掃描（CT）表現(xiàn)上鑒別診斷：小腸腺癌原發(fā)于小腸上皮，好發(fā)于十二指腸；CT增強掃描顯示，腫瘤動脈期、靜脈期強化的表現(xiàn)不同，原發(fā)性小腸腺癌動脈期呈明顯強化改變，靜脈期呈“快速上升-平臺”趨勢。原發(fā)性小腸淋巴瘤主要為淋巴肉瘤，好發(fā)于回腸；CT增強掃描顯示，原發(fā)性小腸淋巴瘤強化程度表現(xiàn)不明顯，靜脈期表現(xiàn)為緩慢上升模式[10]。

4 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的診斷

4.1 影像學檢查

4.1.1 小腸氣鋇雙重造影 小腸氣鋇雙重造影主要包括口服法和插管法兩種。其中插管法就是小腸灌腸雙重對比造影。在對十二指腸以下腸道病變的診斷價值方面，口服法診斷價值并不高，插管法要優(yōu)于口服法[2]。該方法在檢查時可以觀察整個小腸黏膜形態(tài)以便于明確病變部位，對小腸腔內(nèi)病變與腸壁受累情況下的腫瘤、憩室、狹窄性病變等具有較高的診斷價值。小腸氣鋇雙重造影價格較低、操作簡單，對于患者來說痛苦小、耐受性高，是當前發(fā)現(xiàn)位于空、回腸的小腸疾病的最佳影像學方法[14]。但小腸氣鋇雙重造影檢查的診斷在很大程度上依賴于操作者的豐富經(jīng)驗和技術(shù)水平，并且在黏膜下和漿膜等的病變診斷率較低，所以在診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤上具有一定局限性。

4.1.2 B超 B超檢查是一種非手術(shù)的診斷性超聲波檢查方法，在臨床診斷中應用十分廣泛。B超能夠清晰地顯示臟器及周圍器官的各種斷面，從而較明確地診斷疾病。在小腸疾病的檢查中，B超具有動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢，能夠?qū)δc道直徑、腸道蠕動情況及腸梗阻位置進行直觀的觀察，可以觀察到腫瘤實質(zhì)性暗區(qū)或光團，幫助醫(yī)師較好地了解病情，優(yōu)化手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率[15]。以往文獻描述，小腸腫瘤的超聲診斷，腹部腫塊顯示率為86.2%[14]。除此，B超檢查價格較低、操作簡便、無創(chuàng)傷性、可多次檢查，為臨床首選的初步影像學檢查。但其缺點是易受氣體干擾，造成漏診、誤診。

4.1.3 CT仿真內(nèi)鏡 腹部CT的軟組織顯像對比度較高，且此檢查方法方便、快捷、經(jīng)濟，在診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤中得到較廣泛的推廣。CT仿真內(nèi)鏡是一種CT與計算機技術(shù)相結(jié)合可應用于小腸疾病診斷的無創(chuàng)新型影像學技術(shù)，可呈現(xiàn)類似電子小腸鏡所見的空腔臟器內(nèi)表面立體圖像。在CT仿真內(nèi)鏡下可較清楚地觀察腹腔內(nèi)腫瘤形態(tài)、浸潤程度及與周圍組織的關(guān)系從而確定是否侵犯到周圍血管、遠處臟器、淋巴結(jié)[9]。目前CT仿真內(nèi)鏡在原發(fā)性小腸惡性腫瘤的診斷中，以其方便、無創(chuàng)、快捷等優(yōu)點備受關(guān)注。

目前常用的小腸CT仿真內(nèi)鏡有液體和氣體兩種成像介質(zhì)，氣體介質(zhì)具有阻力小、方便注入、短時間內(nèi)可使小腸腔充盈的特點，此方面較液體介質(zhì)有明顯優(yōu)勢，被認為在臨床上具有良好應用前景，但因傳統(tǒng)的空氣介質(zhì)導入法在具體操作方面較復雜，至今未被臨床廣泛應用。邵淑琳等[16]研究報道，使用自制新型鼻胃導管可在盲法下快速將導管末端經(jīng)鼻置入十二指腸降部，可以使小腸CT仿真內(nèi)鏡在操作過程中更簡便、安全，亦縮短操作時間，提高患者耐受性，具有極大的臨床推廣價值。

4.1.4 正電子發(fā)射計算機斷層顯像-電子計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT） PET-CT是通過顯像劑的攝取來反映病灶的生物代謝信息，目前常用的是18F標記的脫氧葡萄糖，通過標志物來確定腫瘤細胞的代謝活性，評價腫瘤的功能和代謝狀態(tài)，此檢查既能發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位的病變，也可了解腫瘤的轉(zhuǎn)移狀況，從而為腫瘤的分期和治療提供重要的參考價值[2]。18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-2-fluoro-D-glucose，18F-FDG）PET-CT可以多方位顯示腸壁全層。文獻回顧性分析18F-FDG PET-CT對22例小腸腫瘤的診斷價值，結(jié)果顯示此檢查方法診斷靈敏度、特異度及準確度分別為94.12%、80.00%、90.91%[17]。PET-CT對原發(fā)性小腸腫瘤具有很高的診斷價值，但其也有局限性，如無法觀察黏膜的微小病變，診斷小腸病變位置存在偏差。此外PETCT的檢查費用較昂貴，且很多醫(yī)院缺乏該資源，所以臨床應用有很大限制。

4.1.5 其他影像學檢查方法 目前磁共振小腸造影是新的診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的影像學技術(shù)，它把傳統(tǒng)小腸造影的優(yōu)點與磁共振技術(shù)中較高軟組織分辨率、多方位成像、無輻射及豐富的后處理技術(shù)等特點很好地結(jié)合，具有很高的診斷意義，應用前景較大。文獻研究報道，磁共振小腸造影的總體靈敏度和特異度在小腸腫瘤檢出方面分別達到86%～91%和95%～98%[18]。但是磁共振檢查時間長、花費高、對于時間和空間的分辨率較差，所以目前臨床還未廣泛推廣應用。

4.2 內(nèi)鏡檢查

4.2.1 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡操作簡便，檢查期間患者不需要住院，屬于無創(chuàng)性檢查，可在包括合并較嚴重多器官功能障礙的老年人的大范圍內(nèi)應用，且膠囊內(nèi)鏡體積小，容易吞咽，均為一次性使用，無交叉感染的風險，最佳適用臟器是小腸[19]。小腸腫瘤多在因其他指征而進行的膠囊內(nèi)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，其診斷率為89%[20]，并且可以根據(jù)解剖標識對屈氏韌帶、回盲部等腫瘤進行定位，對診斷小腸器質(zhì)性病變具有重要價值[21]。與手術(shù)相比，膠囊內(nèi)鏡可以較滿意地對腫瘤位置、大小和外觀進行評估[22]。

對于原發(fā)性小腸惡性腫瘤的檢出率，小腸氣鋇雙重造影與血管造影低于膠囊內(nèi)鏡[23]。小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡比較，小腸鏡的靈敏度較高，在特異度方面兩者相近[24]。國外研究報道，膠囊內(nèi)鏡正在開發(fā)建立的腸腔光滑凸出指數(shù)，當其得分＞正常值2倍時提示小腸腫瘤的靈敏度和特異度均為83%，但其結(jié)果仍需進一步驗證才可被納入臨床應用[25]。膠囊內(nèi)鏡對于黏膜下腫物、直徑較大和位于小腸近端的腫物容易存在漏診，且當腫瘤導致腸腔狹窄時，膠囊內(nèi)鏡易滯留在小腸內(nèi)[26]。

4.2.2 雙氣囊內(nèi)鏡 李聯(lián)杰等[27]對32例雙氣囊內(nèi)鏡確診的原發(fā)性小腸惡性腫瘤的病例研究報道，所有患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，提示雙氣囊內(nèi)鏡檢查安全性較高。其研究中診斷準確率為96.97%，說明雙氣囊內(nèi)鏡對診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的準確性較高。陳飛等[28]研究報道，138例接受雙氣囊內(nèi)鏡檢查的患者中，有25例患者檢查出小腸腫瘤，檢出率為18.1%。雙氣囊內(nèi)鏡下可直觀地觀察小腸黏膜，同時可對懷疑病變的小腸采取病理活檢[29]。小腸腫瘤中一些無法手術(shù)、化療的原發(fā)性小腸惡性腫瘤合并腸腔狹窄患者，可利用雙氣囊內(nèi)鏡置入小腸覆膜支架，以起到治療作用[30]。但雙氣囊內(nèi)鏡操作時患者比較痛苦，會造成黏膜損傷、出血、吸入性肺炎、換氣過度與小腸穿孔等并發(fā)癥。所以在雙氣囊內(nèi)鏡檢查時，要求操作者經(jīng)驗豐富、手法輕柔。

4.2.3 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡檢查可清晰顯示腸道壁及周圍組織層次變化、病變性質(zhì)、分布范圍和是否轉(zhuǎn)移。另外還可以對腫瘤侵犯小腸壁的范圍及累及的層次做出更準確的判斷，并可對腫瘤的組織來源做出一定的判斷，提高原發(fā)性小腸惡性腫瘤的檢出率和確診率，但目前常規(guī)超聲探頭還未能到達小腸深部，臨床應用受限[31]。

4.2.4 腹腔鏡 腹腔鏡是目前臨床上應用比較廣泛且安全性較高的一種微創(chuàng)檢查方法，具有放大鏡下視野與同時完成治療的特點。適用于雙氣囊內(nèi)鏡、CT及磁共振成像（MRI）等檢查不容易發(fā)現(xiàn)的腸道病變，尤其適用于累及小腸系膜、原發(fā)于小腸系膜及其神經(jīng)血管的腫瘤[21]。其操作難度大，但隨著腹腔鏡檢查技術(shù)的逐漸完善與廣泛應用，在將來必會為原發(fā)性小腸惡性腫瘤的診治提供重要價值。

4.3 生物標志物檢測

小腸惡性腫瘤由于非特異性的臨床、影像學和組織病理學特征，診斷非常具有挑戰(zhàn)性。腫瘤標志物是腫瘤細胞在發(fā)生、發(fā)展、浸潤及轉(zhuǎn)移過程中所分泌、產(chǎn)生的一些活性物質(zhì)。檢測血液中腫瘤標志物對診斷、治療惡性腫瘤具有重要意義。研究表明檢測血液腫瘤標志物對小腸惡性腫瘤的診斷具有重要作用[32]。小腸腫瘤的組織學特點可為胃腸惡性腫瘤的早期診斷和有效治療提供重要價值[33]，但目前生物標志物的診斷方法仍在初步探索階段。

5 原發(fā)性小腸惡性腫瘤的治療

隨著人類對腫瘤研究的不斷深入，其輔助治療也越來越豐富多樣，原發(fā)性小腸惡性腫瘤也不例外。原發(fā)性小腸惡性腫瘤的輔助治療一般包括手術(shù)、術(shù)后化學治療、放射治療、靶向藥物治療等，針對不同病理類型及位置的原發(fā)性小腸惡性腫瘤其具體輔助治療方式的選擇也不相同。

5.1 常規(guī)手術(shù)

原發(fā)性小腸惡性腫瘤治療首選手術(shù)切除，具體根據(jù)腫瘤部位選擇手術(shù)方案，手術(shù)方案的選擇一般根據(jù)腫瘤性質(zhì)及部位決定[34]。最佳方法是行根治性切除術(shù)，切除距腫瘤邊緣10～20 cm的腸段，并對所屬的腸系膜叢及區(qū)域淋巴結(jié)一并清掃切除。對于十二指腸癌應行十二指腸切除術(shù)，并清掃周圍淋巴結(jié)。在回腸末端的腫瘤宜行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，但一般對于距離回盲瓣20 cm內(nèi)的腫瘤，手術(shù)方案應選擇回盲部切除術(shù)及周圍區(qū)域淋巴結(jié)清掃。對于無法切除者，應行姑息性切除，然后一起切除轉(zhuǎn)移灶，亦可采取短路手術(shù)以緩解腸梗阻等癥狀[35]。

5.2 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡下原發(fā)性小腸惡性腫瘤的手術(shù)切除方式包括完全腹腔鏡下手術(shù)和腹腔鏡輔助下手術(shù)兩種[36]。前者需切割器、縫合器行腫瘤切除及腸道吻合，該種方式耗時較長，成本較高。據(jù)臨床觀察腹腔鏡輔助下切除原發(fā)性小腸惡性腫瘤優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)，尤其是在術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥等方面[37]。研究報道，對4例十二指腸腫瘤患者實施腹腔鏡下機器人輔助十二指腸空腸吻合微創(chuàng)手術(shù)，取得了較好的療效[38]。但原發(fā)性小腸惡性腫瘤位置比較特殊的患者并不適合做腹腔鏡輔助手術(shù)，其風險較大。

5.3 化療

化療、放療及新技術(shù)目前對原發(fā)性小腸惡性腫瘤尚未制定標準化治療方案，原發(fā)性小腸惡性腫瘤化療參考結(jié)腸癌及胃癌等疾病的化療方案[39]。原發(fā)性小腸惡性腫瘤術(shù)后化療的療效仍存在爭議。臨床證據(jù)表明，術(shù)前新輔助放化療可有效減小腫瘤的大小，從而降低疾病分期以提高手術(shù)切除率[40]。術(shù)后輔助化療可延長患者生存期及提高患者生存質(zhì)量。

5.4 分子靶向藥物治療

對于結(jié)腸癌，目前己經(jīng)應用于臨床并顯示較好應用價值的分子靶向藥物如貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、單克隆抗體、甲磺酸伊馬替尼，單用分子靶向藥物或聯(lián)合多分子靶向藥物治療在一定程度上提高患者生存率[41]。所以借鑒結(jié)腸癌、胃癌的治療方案，這些分子靶向藥物也應用于原發(fā)性小腸惡性腫瘤的治療中，雖然目前有關(guān)該領(lǐng)域的研究尚不明確，但相信不久的將來分子靶向藥物會成為原發(fā)性小腸惡性腫瘤治療的一線藥物。

6 小結(jié)

原發(fā)性小腸惡性腫瘤的臨床發(fā)病率低，亦缺乏典型的臨床特征，檢查手段又比較特殊，明確早期發(fā)現(xiàn)病變的檢查手段、治療方法仍然是目前臨床工作中的重點、難點。因此，制定安全有效的檢查方法，采用恰當?shù)脑\斷手段，對原發(fā)性小腸惡性腫瘤的早期診斷、早期治療，提高小腸腫瘤的治愈率顯得尤為重要。對于可疑患者，應作B超初選，如有疑問再行CT檢查，腸鏡或造影下活檢定性，PET-CT分期，必要時行外科手術(shù)探查。目前治療方法仍以手術(shù)為主，結(jié)合化療、分子靶向藥物治療及中藥等多方法綜合治療。