張 敏，劉禹江，陳曉霞＊

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院新生兒科，貴州貴陽 550004;2.貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽 550002)

支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是新生兒嚴(yán)重的慢性肺部疾病，尤其是小早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)常見疾病，極低出生體重兒(very low birth weight，VLBWL)是 BPD 主要發(fā)病人群［1］，據(jù)報道美國出生體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率＞57%，＞1 500 g的早產(chǎn)兒發(fā)生率僅為5%［2］。近年來隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)及新生兒重癥監(jiān)護(hù)救治技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、特別是極早早產(chǎn)兒的存活率顯著升高，BPD發(fā)生率也升高，BPD存活者易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩等嚴(yán)重問題［3］，遠(yuǎn)期不良結(jié)局包括肺部疾病(哮喘、肺氣腫、肺動脈高壓)、心血管功能障礙(如動脈導(dǎo)管未閉)等［4］，部分重癥患兒可能殘留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本研究分析早產(chǎn)兒BPD的發(fā)生率、易感因素，為BPD的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

新生兒科2014年1月～2016年12月收治早產(chǎn)兒共1 566例，住院時間≥28 d早產(chǎn)兒164例。根據(jù)是否發(fā)生BPD分為BPD組(54例)和非BPD組(110例)，據(jù)病情嚴(yán)重程度將BPD患兒分為輕度BPD組(34例)和中重度BPD組(20例)。BPD診斷標(biāo)準(zhǔn):2000年美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(national institute of child health and human development，NICHD)標(biāo)準(zhǔn)，氧依賴( ＞21%)超過28 d的新生兒均可診斷BPD。病情分度:若胎齡＜32周，根據(jù)其矯正胎齡36周或出院時需氧濃度分為(1)輕度、未用氧，(2)中度、吸氧濃度＜30%，(3)重度、吸氧濃度≥30%或需要機(jī)械通氣;若胎齡≥32周，根據(jù)生后第56天或出院時需氧濃度按照上述標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重度。

1.2 觀察指標(biāo)

比較胎齡＜28周、28周～＜30周、30周～32周、32周～＜34周、34周及以上早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率，比較出生體質(zhì)量 ＜1 000 g、1 000～1 499 g、1 500～1 999 g、2 000 g以上早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率;比較兩組早產(chǎn)兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡、母親年齡、母親孕產(chǎn)史、住院時間、輸血量、住院費用，比較兩組早產(chǎn)兒為試管嬰兒、多胎、有胎膜早破史、1 min Apgar評分＜8分、5 min Apgar評分＜8分、合并呼吸窘迫綜合征(RDS)、合并肺部感染、合并肺出血、合并動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、合并呼吸暫停、合并敗血癥、產(chǎn)前足量使用糖皮質(zhì)激素、肺泡表面活性物質(zhì)(PS)運用、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣及有創(chuàng)通氣≥7 d早產(chǎn)兒比例。將兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，觀察患兒發(fā)生BPD的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)(%)描述，兩組資料的比較采用χ2檢驗，BPD的高危因素采用Logistic二元線性回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎齡、體質(zhì)量早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率

確診54例BPD早產(chǎn)兒中，胎齡＜32周早產(chǎn)兒比例為85.18%，胎齡＜28周、28周～＜30周、30周～32周、32周～＜34周、34周以上的BPD發(fā)生率分別為 10%、33.87%、15.69%、1.64% 和0.2%;出生體質(zhì)量＜1 500 g的早產(chǎn)兒比例為66.67%，出生體質(zhì)量 ＜1 000 g、1 000 ～1 499 g、1 500～1 999 g、2 000 g以上BPD發(fā)生率分別為15.38%、20.86%、3.6%和0.21%，提示早產(chǎn)兒胎齡或體質(zhì)量越低，BPD發(fā)病率越高。

2.2 BPD相關(guān)危險因素分析

將兩組早產(chǎn)兒的一般資料、圍產(chǎn)期資料及治療資料比較，發(fā)現(xiàn)BPD組患兒的胎齡及體質(zhì)量低于非BPD組，試管嬰兒、5 min Apgar評分 ＜8分、發(fā)生RDS、肺部感染、肺出血、PS使用、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣早產(chǎn)兒比例及輸血量高于于非BPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、表2。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并 RDS、有創(chuàng)通氣≥7 d為發(fā)生BPD患兒的獨立高危因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒BPD相關(guān)計量因素比較(±s)Tab.1 BPD Factors comparison between two groups of premature infants

表1 兩組早產(chǎn)兒BPD相關(guān)計量因素比較(±s)Tab.1 BPD Factors comparison between two groups of premature infants

注:(1)為校正t檢驗對應(yīng)的P值

因素 BPD組(n=54) 非BPD組(n=110)t P出生體質(zhì)量(g) 1 400.95±352.38 1 530.70±301.63 －2.056 0.042胎齡(周) 30.09±1.71 31.54±1.47 －4.686 0.000母親年齡(歲) 28.64±5.71 29.59±5.24 －0.895 0.373母親懷孕次數(shù)(次) 2.38±1.54 2.35±1.34 0.133 0.895(1)母親生產(chǎn)次數(shù)(次) 1.46±0.77 1.46±0.66 0.000 1.000(1)住院時間(d) 48.37±13.41 36.67±9.74 5.187 0.000(1)輸血量(mL) 161.13±76.23 97.94±59.63 4.797 0.000(1)住院費用(元) 70 725±23 738 40 068±157.35 7.910 0.000(1)

表2 兩組早產(chǎn)兒BPD相關(guān)計數(shù)因素比較(n，%)Tab.2 BPD Factors comparison between two groups of premature infants

表3 早產(chǎn)兒BPD發(fā)病危險因素的Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors of premature infants BPD

2.3 不同嚴(yán)重程度BPD患兒臨床資料比較

對不同嚴(yán)重程度BPD患兒臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，中重度組BPD患兒有胎膜早破史比例、合并敗血癥比例、輸血次數(shù)及輸血量高于輕度組，有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間長于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4、表5。

表4 輕度及中、重度BPD患兒BPD有關(guān)計數(shù)因素比較(n，%)Tab.4 Risk factors comparison of BPD in three groups infants

表5 輕度及中、重度BPD患兒BPD有關(guān)計量因素比較(±s)Tab.5 Risk factors comparison of BPD in three groups infants

表5 輕度及中、重度BPD患兒BPD有關(guān)計量因素比較(±s)Tab.5 Risk factors comparison of BPD in three groups infants

注:(1)為校正t檢驗對應(yīng)的P值

因素 BPD 患兒輕度(n=34) 中、重度(n=20)t P出生體質(zhì)量(g) 1 429.41±260.13 1 352.50±474.26 0.772 0.444胎齡(周) 30.26±1.65 29.80±1.82 0.959 0.342母親年齡(歲) 28.94±4.67 26.60±5.37 1.681 0.09母親孕產(chǎn)史G 2.44±1.48 2.3±1.68 0.321 0.749母親孕產(chǎn)史P 1.47±0.74 1.45±0.82 0.094 0.925有創(chuàng)呼吸機(jī)(d) 11.79±8.06 17.95±7.20 －2.815 0.007(1)CPAP時間(d) 6.15±5.01 5.60±5.49 0.374 0.710住院時間(d) 45.35±8.96 58.20±18.16 －2.958 0.007(1)輸血次數(shù)(次) 3.35±1.92 5.35±2.60 －3.25 0.002輸血量(mL)135.50±68.12 204.70±70.54 －3.558 0.001

3 討論

BPD最早是由 Northway等［5］在1967年首次報道。近年來，隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、生后肺表面活性物質(zhì)及保護(hù)性通氣策略的廣泛應(yīng)用，BPD的臨床特點發(fā)生了變化。在2000年NICHD在BPD研討會上制定新的BPD的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外研究證實，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，BPD的發(fā)生率越高［2，6］。2011年我國一項多中心研究顯示早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為1.26%，發(fā)生率與胎齡成負(fù)相關(guān)［5］。本研究早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率為3.44%，明顯高于上述調(diào)查結(jié)果，可能與醫(yī)學(xué)水平、區(qū)域及樣本量的差異有關(guān)。本研究中胎齡＜32周的BPD病例占總數(shù)的85.18%，體質(zhì)量＜1 500 g的BPD病例占總數(shù)的66.67%，這表明BPD患兒多見于胎齡＜32周，體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒中，結(jié)果與張媛柯等［6］的研究結(jié)論相符。

本研究發(fā)現(xiàn)BPD組合并RDS早產(chǎn)兒比例明顯升高，與李雪華等［7］研究結(jié)果吻合，提示合并RDS為發(fā)生BPD的獨立危險因素。但近年來更多的BPD患兒無RDS表現(xiàn)或僅有輕度RDS表現(xiàn)，與本研究結(jié)果有出入，考慮與產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用率低有關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，BPD組肺部感染率明顯高于非BPD 組，與文獻(xiàn)結(jié)果一致［8］。Auten 等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)肺部炎癥反應(yīng)可抑制肺組織發(fā)育，促進(jìn)BPD的發(fā)生。也有研究表明由于感染后炎癥介質(zhì)的釋放，影響肺泡成纖維細(xì)胞和彈性蛋白纖維束的生成，從而影響細(xì)支氣管平滑肌、肺血管和肺泡的發(fā)育［10］，最終導(dǎo)致BPD的發(fā)生。相關(guān)的調(diào)查顯示碳青霉烯類抗生素是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室有效的抗感染藥，這類限制級抗生素一般用于重癥感染或感染不易控制的患兒，但由于這類高級抗生素多為廣譜抗生素，在一定程度上抑制了敏感菌，但也增加了耐藥的條件致病菌或真菌繁殖的機(jī)會，且患兒免疫力低下、侵入性操作多，就可能增加早產(chǎn)兒尤其是VLBWL肺部感染的發(fā)生率。不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬锸欠尾扛腥景l(fā)生的危險因素。因此，應(yīng)盡早完善病原學(xué)檢查，根據(jù)感染程度及藥敏試驗選擇合適的抗生素，避免常規(guī)使用高級廣譜抗生素。

本組資料顯示有創(chuàng)機(jī)械通氣是BPD發(fā)生的重要因素之一，BPD組患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣使用率高達(dá)79.62%，這與國內(nèi)相關(guān)研究符合［11］。由于早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)分泌不足、肺順應(yīng)性低等特點，且長時間的高吸氣峰壓、吸氣比過高，均為導(dǎo)致BPD發(fā)生的原因。若因病情重需插管及機(jī)械通氣，應(yīng)采用保護(hù)性通氣策略，預(yù)防肺損傷。本組資料多因素回歸分析顯示機(jī)械通氣≥7 d是BPD發(fā)病的獨立危險因素，OR值為所有高危因素中最高。

張瓊等［12］報道敗血癥、腦膜炎、出生體質(zhì)量＜1 000 g、PDA、氣管插管時間≥7 d、輸血≥3次與BPD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，54例BPD組中胎膜早破、合并敗血癥、輸血次數(shù)及量、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間與BPD病情嚴(yán)重程度相關(guān)。胎膜早破及敗血癥可引起炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致肺發(fā)育停滯及肺損傷，因此與病情程度有關(guān)。而輸血次數(shù)及輸血量越多，一方面說明本身疾病重，發(fā)生并發(fā)癥的可能性大，另一方面由于輸血后游離鐵的增加，可能引起肺永久性改變，或者是因增加了肺血量，引起肺間質(zhì)、肺泡水腫，導(dǎo)致 BPD的發(fā)生［13］。本研究樣本量較少、部分病例隨訪時間較短，尚待大樣本量、多中心研究為BPD的臨床診治及預(yù)后判斷提供更可靠依據(jù)。