盧蘭濤 谷順通 周魏

(1天津市第五中心醫(yī)院外科，天津 300450；2天津市第一中心醫(yī)院血管外科)

糖化血紅蛋白(HbA1c)不僅被用作2型糖尿病(T2DM)的診斷或篩查工具，還是評估血糖長期控制水平的指標〔1〕。之前的研究表明HbA1c水平不僅與心血管疾病正相關，且和T2DM患者的死亡率正相關〔2，3〕。而T2DM的相關微血管并發(fā)癥，如腎臟病變、糖尿病足及視網膜病變等也與HbA1c水平有關〔4，5〕。已有學者研究T2DM患者HbA1c水平與動脈粥樣硬化之間的聯系〔6，7〕。頸動脈內膜中層厚度(IMT)是評估動脈粥樣硬化進程的一種高度可重復性和非侵入性的方法〔8，9〕。頸動脈IMT增加也是判斷動脈粥樣硬化性心血管疾病如腦卒中和心肌梗死的標志之一〔10，11〕。之前干預性研究發(fā)現，與安慰劑對照組相比，服用降脂藥物的患者頸動脈IMT明顯減少〔12〕。在已被確診為T2DM的患者中，HbA1c水平與頸動脈IMT獨立且相關。在空腹血糖水平正常的中國老年人群中，HbA1c水平與頸動脈粥樣硬化的關系尚未完全明確。本研究擬評估HbA1c水平與空腹血糖水平正常的中國老年人群頸動脈IMT的關聯。

1 材料與方法

1.1研究對象 本研究的協議經天津市第五中心醫(yī)院倫理委員會批準。所有的研究參與者簽署知情同意書。2015～2017年，共有2 025名年齡超過65歲的老年人接受了問卷調查和健康檢查。納入標準：空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)，且HbA1c水平低于6.5%(48 mmol/mol)，且既往無心血管疾病史，也無T2DM病史或降糖藥物服用史。最終納入研究1 065人，男320人，女745人，平均年齡71.8歲。

1.2問卷調查數據 參與者的人口統(tǒng)計學數據、病史及生活方式等信息都應用標準化問卷采集。研究人員均接受了培訓并按照問卷調查規(guī)定的程序進行調查。參與者的吸煙狀態(tài)分為目前的吸煙者或目前的非吸煙者。酒精攝入量分為常規(guī)飲酒(每周1次或更多次)或其他(每周少于1次)。

1.3身體檢查 參與者均在醫(yī)院進行身體檢查，包括體重、身高、腰圍、體重指數(BMI)、收縮壓及舒張壓的測量。測量血壓前，參與者均靜息5 min，然后應用自動血壓計測量2次血壓，若2次測得的血壓差值≥10 mmHg，則再多進行1次測量，取最后2次測量的均值作為最后結果。通過高分辨率B超，分別測量雙側頸動脈3個區(qū)域的IMT〔13〕，每個參與者共測量6次，取6次中的最大值納入數據分析。

1.4實驗室檢測 所有的參與者禁食水至少8 h后，早晨空腹靜脈采集血液樣本。空腹血糖水平通過比色法測定。通過化學發(fā)光免疫法測量胰島素水平。采用胰島素穩(wěn)態(tài)模式評估法(HOMA-IR)評估胰島素抵抗：HOMA-IR =空腹血糖(mg/dl)×空腹胰島素(μIU/ml)/405。酶法測定總膽固醇(TC)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和三酰甘油(TG)水平。通過濁度免疫測定法評估C-反應蛋白(CRP)濃度。根據Friedewald公式計算低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，即LDL-C=TC-HDL-C-(TG/5)(所有濃度以mg/dl計算)。應用高效液相色譜儀測量HbA1c水平。

1.5統(tǒng)計分析 使用SPSS19.0軟件行t檢驗，Wilcoxon秩和檢驗或χ2檢驗。由于右偏分布，空腹胰島素、HOMA-IR和CRP水平均進行對數轉換。變量之間的關系使用Pearson相關分析進行評估。使用多變量線性回歸分析HbA1c和頸動脈IMT的關聯性。

2 結 果

納入研究的老年人群的一般人口統(tǒng)計學數據見表1。表2顯示頸動脈IMT與其他變量的相關性，結果顯示，頸動脈IMT與年齡、BMI、腰圍、收縮壓、HbA1c、LDL-C及TG呈正相關，與HDL-C水平呈負相關。表3顯示了多變量線性回歸模型中HbA1c水平與頸動脈IMT之間的關系，HbA1c與頸動脈IMT呈正相關(P<0.05)，且不受性別、體重指數(BMI)、收縮壓、舒張壓等因素的影響(P<0.05)。性別在HbA1c與頸動脈IMT關聯的影響并不顯著(P=0.337 4)。然而，當分別檢測男性和女性參與者HbA1c與頸動脈IMT之間的關聯時，女性參與者中HbA1c與頸動脈IMT之間的關聯并不顯著(P<0.05)。

表1 研究人群的人口統(tǒng)計學數據

1)采用中位數(四分位間距)表示

表2 頸動脈IMT與其他變量的相關性

表3 HbA1c與頸動脈IMT之間的關聯

3 討 論

本研究結果顯示HbA1c與頸動脈IMT呈正相關。尤其是在男性老年人群中，不管是否扣除相關協變量因素的影響，HbA1c與頸動脈IMT均呈正相關。雖然僅在空腹血糖正常的男性老年人群中，HbA1c與頸動脈IMT的關聯密切，但HbA1c與頸總動脈IMT在全體老年人群中存在顯著相關性，且性別對結果的影響不顯著。頸動脈內膜中層平均厚度值與HbA1c、空腹葡萄糖和胰島素均沒有顯著相關，這與頸動脈內膜中層最大厚度值相反。這樣的結果可能與本研究的目標人群有關。納入該項研究的空腹血糖正常的老年人群相對健康，沒有主要的心血管疾病，如心肌梗死，腦卒中和糖尿病等，這些老年人可能目前只是處于頸動脈粥樣硬化病變的早期階段。之前也有學者研究了無糖尿病人群中HbA1c與頸動脈IMT的關聯，在多個不同民族群體的橫斷面研究中，結果均表明HbA1c與頸動脈IMT呈正相關〔7，14〕。之前也有學者研究發(fā)現無糖尿病的人群HbA1c與頸動脈IMT無關，但HbA1c與臂踝脈搏波傳導速度呈正相關〔15〕。當然，也有前瞻性研究表明HbA1c與頸動脈粥樣硬化進程無關〔14〕。而這項前瞻性研究的目標人群是空腹血糖<110 mg/dl(6.1 mmol/L)的人群，而本研究的目標人群是空腹血糖低于100 mg/dl(5.6 mmol/L)且HbA1c水平低于6.5%的老年人。

根據本研究結果，在空腹血糖正常的老年人群中，空腹血糖和胰島素均與頸動脈IMT無關聯。而對這一結果的解釋可能與本研究目標人群的特征有關。通過檢測納入研究的空腹血糖正常的老年人的平均HOMA-IR，表明這些老年人具有高度胰島素敏感性。盡管BMI相差不明顯，但還是與有些學者報道的HOMA-IR為1.4～1.9相差甚多〔15〕。也有研究發(fā)現在40～70歲的不伴糖尿病的人群中，餐后血糖與動脈粥樣硬化的進程有關，但空腹血糖及HbA1c水平均與動脈粥樣硬化沒有顯著相關性〔16〕。另一方面，雖然本研究表明HbA1c與頸動脈IMT有明顯的相關性，但之前有研究認為糖尿病患者的HbA1c與頸動脈斑塊進程呈正相關，但與頸動脈IMT無關。 而對于T2DM患者，也有研究發(fā)現LDL-C，HbA1c與T2DM雙下肢動脈內膜增厚相關，說明兩者在T2DM患者雙下肢動脈內膜增厚過程中發(fā)揮一定作用。

此外，研究發(fā)現餐后血糖水平與頸動脈粥樣硬化病變過程也密切相關〔17〕。即使在空腹血糖正常的人群中，患有糖代謝障礙的人也有頸動脈粥樣硬化的風險〔18〕。無法驗證這種可能性，因為沒有測量餐后血糖水平。HbA1c是反映糖代謝紊亂的較好指標，因為相對于空腹血糖和胰島素而言其測量誤差和個體內變異性小。目前吸煙和飲酒在男性中更普遍。有研究報道，吸煙可能會促進動脈粥樣硬化進展，從而增加心血管疾病的風險，這也表明吸煙引起的炎癥反應增多和血管重建過多是加速動脈粥樣硬化形成的重要因素〔11〕。

本研究存在一些局限性。首先，由于其橫斷面的研究設計，無法解釋HbA1c水平與頸動脈粥樣硬化之間的因果關系。其次，將這些研究過程推廣到年輕的人群中可能不適用，因為這項研究的目標人群僅局限于空腹血糖水平正常的老年人。第三，由于沒有對參與者進行口服葡萄糖耐量試驗，所以患有糖尿病或空腹血糖受損的老年人可能被誤認為是正常的。