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慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，隨著世界人口老齡化程度加深，老年COPD病人比例與日俱增。與年輕COPD病人相比，老年COPD病人往往存在行動能力下降、獨居傾向下降、認知能力受損、尿失禁發(fā)生率增高、情緒低沉、睡眠障礙及預(yù)后更差等問題，他們的護理需求不再停留于單一層面，因此有必要采取一種全面的、多學(xué)科的方法，實現(xiàn)成本/效力最佳[1]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念,它既是一個多層面、跨學(xué)科的診斷治療過程，可以用來確定身體虛弱的老年人的醫(yī)療、心理、功能及社會能力，又是一個評價和管理過程，可以通過制定問題清單及以目標為驅(qū)動的干預(yù)措施來解決問題，最終為治療、康復(fù)、支持和長期護理老年病人提供一個協(xié)調(diào)的、綜合性的計劃[2-3]。老年COPD病人是CGA的理想對象[4]。研究者通過對CGA理論基礎(chǔ)及應(yīng)用、老年COPD病人CGA內(nèi)容、老年COPD病人多學(xué)科干預(yù)進行概述，以期為我國老年COPD病人多維評估與干預(yù)提供參考。

1 CGA理論基礎(chǔ)及應(yīng)用

衰老會導(dǎo)致老年人生理儲備減少，補償疾病負擔(dān)能力削弱，并發(fā)癥逐漸增多、程度加重，進而影響主體心理及和軀體健康甚至殘疾。CGA可以借助醫(yī)療、心理和社會資源減緩老年人功能衰退，促進老年人獨立性增加[4]。

近年來，CGA在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，且多項研究表明：CGA能有效延緩住院病人、門診病人、急診病人的身體功能減退，發(fā)現(xiàn)病人認知功能下降，降低病人住院率或死亡率[5-8]。不同研究者CGA研究方向不同，研究結(jié)論存在差異。如部分研究者以社區(qū)病人為對象進行研究，發(fā)現(xiàn)社區(qū)病人CGA相關(guān)研究結(jié)果并不一致，可能與個別方案在干預(yù)特征、人口特征、遵守協(xié)議及環(huán)境類型等方面存在差異有關(guān)；部分研究者以住院病人為對象，發(fā)現(xiàn)不同疾病與CGA結(jié)合研究后會產(chǎn)生不同的臨床效果，如研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折的不良結(jié)果幾乎與CGA的所有領(lǐng)域有關(guān)[9]，常規(guī)血液透析病人較初診病人共病指數(shù)高等[10]。腫瘤領(lǐng)域CGA應(yīng)用程度較高，其以CGA為導(dǎo)向可以鑒別出可能發(fā)生死亡、功能減退、手術(shù)并發(fā)癥、化療毒性等不良事件的高危病人，從而指導(dǎo)腫瘤病人的支持性護理工作，如飲食、心理和身體干預(yù)等[11]?？梢?，CGA對改善老年病人，尤其是虛弱老年病人的健康狀況具有一定價值。

2 老年COPD病人的CGA內(nèi)容

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD-2017)提出：COPD病人的健康狀況應(yīng)采用綜合癥狀評估方法確定，而不僅僅是對呼吸困難程度進行測定。有學(xué)者比較了11種不同的COPD相關(guān)生活質(zhì)量評估工具發(fā)現(xiàn)：呼吸困難測評是所有工具共同包含的唯一維度，其對判斷COPD嚴重程度有一定意義，但很多工具對于鑒別老年病人總體健康狀況能力不佳[12]。與其相比，CGA是鑒別老年COPD病人綜合健康狀況的理想方案。雖然目前尚未形成老年COPD病人的特異性CGA量表，但借助國內(nèi)外學(xué)者的部分研究成果，可以將老年COPD病人與CGA評估內(nèi)容相匹配[4]。

2.1 生理狀況

2.1.1 跌倒

COPD病人跌倒概率為1.2次/年，明顯高于其他老年病人0.24次/年[13]。其原因可能為除老化伴隨的下肢肌肉力量下降、平衡能力下降及迷路系統(tǒng)疾病等風(fēng)險因素外，COPD病人還存在姿勢控制能力減弱等不利因素，容易造成跌倒風(fēng)險增加。Beauchamp等[14]研究顯示：COPD病人膝關(guān)節(jié)伸肌、踝關(guān)節(jié)屈伸肌、踝足屈肌和足背外側(cè)肌的峰力矩均較正常人降低，即預(yù)期姿勢控制不良；加之出現(xiàn)干擾時的足部反應(yīng)和接觸時間延長，即補償性姿勢控制不良，可造成病人平衡能力降低。此外，COPD會引發(fā)骨骼肌消耗(肺外效應(yīng))、大腦長期缺氧，導(dǎo)致病人整合和協(xié)調(diào)感覺運動能力受損[15]，膈肌肌肉萎縮和軀干穩(wěn)定性下降，正側(cè)壓力中心偏移增高(正側(cè)壓力依賴于臀部/軀干運動，可能影響身體平衡)[16]，亦可導(dǎo)致病人跌倒風(fēng)險增加。

2.1.2 尿失禁

研究顯示：40歲以上男性COPD病人尿失禁發(fā)病率約為10%[17]，而女性COPD病人中，壓力性尿失禁者較非壓力性尿失禁者高出5倍以上[18]。壓力性尿失禁是指噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出[19]。COPD病人因呼吸道阻塞，往往伴有咳嗽癥狀，咳嗽可引發(fā)腹部肌肉收縮→膈肌升高→胸膜腔壓力增加產(chǎn)生高速氣流→盆底肌無法強力收縮(頻繁咳嗽和呼吸困難可能導(dǎo)致腹盆囊肌肉不平衡、腹盆腔慢性缺血、盆底肌乏力)→壓力性尿失禁發(fā)生等一系列反應(yīng)[17]，對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的負性影響。但受病人知識缺乏及羞恥心影響，大部分COPD病人極少主動提及尿失禁癥狀，導(dǎo)致其受到的臨床重視不足。

2.1.3 疼痛

費力呼吸可引起胸部疼痛，尤其是焦慮病人費力呼吸時疼痛程度可能加劇[20]。COPD病人疼痛發(fā)病率較高，為32%～88%，其嚴重程度多為中重度疼痛，最常見部位包括頸肩部、下背部[21]。有學(xué)者對COPD病人疼痛原因進行探究，發(fā)現(xiàn)全身炎癥激活細胞因子的過程可能是慢性和神經(jīng)病理性疼痛的潛在原因，肌肉骨骼疾病和共患癥(包括過度充氣和骨質(zhì)疏松引起的胸壁機械運動受限)被認為是COPD病人疼痛的可能性原因，而缺乏活動可能會加重常見的、與年齡有關(guān)的疾病，如骨關(guān)節(jié)炎和下背痛等[22]。但由于COPD病人疼痛研究常見于臨床及肺康復(fù)過程，部分病人可能會因擔(dān)心被移出肺康復(fù)團隊而不愿意報告疼痛，容易造成研究數(shù)據(jù)偏移，故關(guān)于老年COPD病人的疼痛評估還需進一步深入以加大其評估科學(xué)性。

2.1.4 誤吸

誤吸可造成口咽部細菌物質(zhì)進入下呼吸道，引發(fā)病人下呼吸道感染[23]。COPD急性加重期病人呼吸困難加重(胸腔負壓增大)，肺臟進行性高充氣(肺容積增大)使其與胸腔間壓力差增大，誤吸風(fēng)險增加；同時，COPD病人肺容積變化也可改變正常情況下的呼氣-吞咽-呼氣模式，使吞咽發(fā)生由正常的呼氣相改變?yōu)槲鼩庀?，引起誤吸[24]。

2.1.5 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良會對COPD病人的臨床恢復(fù)進程產(chǎn)生不良影響[25]，慢性炎癥、組織缺氧、肌肉萎縮、合成激素缺乏和靜息代謝率增加都是造成病人營養(yǎng)不良的生理原因[26]。研究顯示：COPD病人存在3種不同的營養(yǎng)不良狀態(tài)，即低體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肌肉萎縮及惡病質(zhì)，其中處于惡病質(zhì)狀態(tài)或肌肉萎縮的病人死亡風(fēng)險最大[26]。此外，COPD病人營養(yǎng)影響癥狀(nutrition impact symptoms，NIS)患病率也較高，主要表現(xiàn)為口干、胃腸不適、早期飽腹感、日常膳食少和疼痛等[27]。雖然不同地區(qū)COPD病人營養(yǎng)不良實際流行率存在差異(取決于診斷所用的標準和所研究的人群)，但各研究均證明適度增加體重能改善營養(yǎng)異常病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，因此早期發(fā)現(xiàn)并適當管理營養(yǎng)失調(diào)非常重要[28]。

2.1.6 睡眠障礙

睡眠障礙包括難以入睡、夜間醒來和失眠。50%～75%的COPD病人可能會出現(xiàn)睡眠障礙[29]，其主要原因為：①夜間呼吸道癥狀，尤其是咳嗽、睡眠呼吸紊亂或這些過程的組合導(dǎo)致夜間缺氧[29]；②與阻塞性睡眠呼吸暫停一起引發(fā)重疊綜合征(obstructive sleep apnea，OSA)，從而引起更嚴重的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和夜間氧飽和度降低。此外，部分COPD病人還會出現(xiàn)周期性肢體運動綜合征和精神性睡眠障礙[30]。COPD病人睡眠質(zhì)量下降后可導(dǎo)致諸如注意力不足、反應(yīng)時間延遲、記憶受損、功能問題和不良事件頻發(fā)等后果；睡眠不足也會影響病人機體功能和情緒，引起焦慮和白天疲勞，造成認知功能損害和鍛煉耐力下降[31]?？梢?，了解睡眠狀況是改善COPD病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。

2.2 活動能力

日常生活活動與運動能力均與病人死亡率有關(guān)[32]。①與健康老年人相比，COPD病人在日常生活活動期間報告呼吸困難比例更高。這一方面可能是由于該類病人存在通氣血流動力學(xué)和/或周圍肌肉紊亂(或兩者的結(jié)合)，導(dǎo)致氧氣供需失調(diào)，病人血氧飽和度下降[32]。另一方面可能是由于COPD病人進行日常生活活動時最大耗氧量較高、最大自主通氣量較大，分別為55%和60%～70%，導(dǎo)致代謝和通氣儲備均減少[33]。②老年COPD病人運動能力較低[34]。運動能力是一般老年人健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要決定因素，老年COPD病人運動能力與疾病嚴重程度直接相關(guān)[4]，病情較重的病人骨骼肌消耗功能失調(diào)、心肺功能下降嚴重,病人運動耐力下降明顯。

2.3 精神心理狀況

2.3.1 認知障礙

認知障礙在COPD病人中的患病率約為36%，而在一般人群中僅為12%[35]。Petersen[36]研究顯示：COPD病人沒有明顯的記憶下降，但在其他認知領(lǐng)域，如語言、視覺空間(非視力差)和運動功能、注意力/集中和(或)社會認知和情緒等方面可以被診斷為非遺忘型輕度認知功能障礙，其原因可能與COPD進行性加重后，病人動脈氧含量減少，大腦結(jié)構(gòu)異常，如大腦邊緣灰質(zhì)密度降低、腦白質(zhì)完整性丟失等有關(guān)[37]；也可能與機體老化、長期炎癥、低氧血癥、血管功能障礙、病情進展加重、體力活動減少和高碳酸血癥等有關(guān)。不同COPD病人認知障礙引起的后果不同，如認知缺陷可使病人感到不適，增加焦慮和抑郁；記憶問題和不良的執(zhí)行功能可能降低病人依從性，影響藥物治療方案的執(zhí)行；自我管理能力變差會影響治療結(jié)果、延長住院時間、降低病人生活質(zhì)量等[38]。

2.3.2 抑郁癥

由于研究方法上存在弱點和不同診斷工具的廣泛使用，COPD病人抑郁發(fā)生率很難達成共識，但Schane等[39]研究顯示：COPD病人抑郁癥狀明顯高于冠心病、腦卒中、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、高血壓和癌癥等其他慢性疾病病人。目前國內(nèi)外學(xué)者探討的COPD病人出現(xiàn)抑郁的高危因素大致分3種：①病人自身條件影響，如疾病進展、女性性別、社會經(jīng)濟地位低下、吸煙、呼吸困難、缺乏依從性、無力應(yīng)對該疾病以及以前因病情惡化而住院[40]；②疾病本身影響，慢性阻塞性肺病評估測試(CAT)是評價COPD病情嚴重程度的重要依據(jù)，CAT>20分與重度抑郁癥密切相關(guān)[41]；③長期炎癥影響，Du等[42]研究表明，COPD病人痰液中的炎癥因子(白介素細胞1和6、腫瘤壞死因子α)水平與合并抑郁癥之間存在相關(guān)，但目前尚存爭議?；加薪箲]和抑郁的病人往往不愿意進行肺康復(fù)，身體活動水平下降，戒煙失敗，飲食習(xí)慣差，藥物依從性差，最終可能引起住院時間延長，死亡風(fēng)險增加[43]。因此，COPD病人的抑郁癥狀需要早期關(guān)注。

2.4 社會狀況

社會環(huán)境是COPD病人健康狀況的重要影響因素。獨居和多重用藥是延長住院時間的危險因素；氣道梗阻嚴重、獨居、多重用藥疊加是老年COPD病人健康狀況最差的特征[44]；此外，經(jīng)濟困難也是影響疾病進展的因素，住院率與收入呈負相關(guān)[45]。

3 老年COPD病人的多學(xué)科干預(yù)

干預(yù)計劃應(yīng)該建立在綜合評估基礎(chǔ)上。但由于CGA尚無統(tǒng)一標準，不同COPD評估工具結(jié)果也不盡相同，因此，有關(guān)老年COPD病人的多學(xué)科干預(yù)并無統(tǒng)一范式。不同單獨的或組合的非藥物干預(yù)方案可以改善老年人的健康狀況，但它不是真正意義上的多學(xué)科干預(yù)，而多學(xué)科干預(yù)在普通老年人中的應(yīng)用證據(jù)能夠多大程度上適用于COPD病人目前也尚不清楚[4]。針對COPD病人的多學(xué)科干預(yù)，不同研究者研究重點不同。Jarad[1]認為在管理呼吸道癥狀的同時，多維干預(yù)的重點是改善身體的移動性、低沉情緒、睡眠障礙、社會隔離問題以及對尿失禁的識別和治療。而Carone[46]提出日常活動受限、認知功能損害和殘疾是公認的COPD健康損害特征的3個因素。盡管目前對多學(xué)科干預(yù)的重點尚存分歧，但眾多學(xué)者對肺康復(fù)和自我管理教育的意見基本一致，認為康復(fù)及教育方案的成本和功效比是有利的，至少應(yīng)該將其加入綜合干預(yù)方案中以防老年COPD病人健康狀況惡化[4]。

4 小結(jié)

老年COPD病人的綜合健康狀況與年輕病人存在顯著差異，需要應(yīng)用不同的評估方法及措施予以干預(yù)。CGA包含的多維評估與多學(xué)科交叉干預(yù)的作用在老年醫(yī)學(xué)中被廣泛認可，在COPD干預(yù)中也一直被提倡，但就目前而言，我國CGA研究及應(yīng)用尚處于起步階段，建議根據(jù)老年COPD病人健康狀況維度開發(fā)特異性的評估工具，并探索配套的多學(xué)科干預(yù)措施。而比較評估哪一部分最有效，哪些學(xué)科之間的聯(lián)合最佳，具體的實施方案是否可以與具體病人分組進行成本效益匹配及這樣的護理方案能否成為常規(guī)護理是老年COPD病人綜合評估將要探索的方向。