梁敏虹 劉紅梅 戴玲君 曹鈺渟 許耿秀

摘 要：基于佛山市南海區(qū)居民的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，對分級診療制度實(shí)施后居民就醫(yī)行為的影響進(jìn)行研究。結(jié)果表明，南海區(qū)居民對分級診療制度的知曉率并不高，對基層醫(yī)院缺乏信心，其就醫(yī)行為受到月均收入、教育背景、醫(yī)保購買情況、年齡等因素的影響。建議政府通過加強(qiáng)培訓(xùn)、完善信息系統(tǒng)、提升服務(wù)質(zhì)量、加大宣傳力度、轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念等措施，提高基層醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療信息管理水平，引導(dǎo)居民在基層醫(yī)院首診。

關(guān)鍵詞：分級診療制度 南海區(qū) 居民就醫(yī)行為 Logistic分析

國務(wù)院辦公廳早在2015年9月8日就發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號），試點(diǎn)推出分級診療制度。這一制度的推出，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對于促進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)健康發(fā)展以及人民健康水平的提高具有重要的意義。2016年5月，廣東省政府提出2020年實(shí)現(xiàn)全面建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度目標(biāo)。2017年4月，佛山市召開衛(wèi)生與健康大會，會議強(qiáng)調(diào)加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，加快落實(shí)《佛山市推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實(shí)施方案》和相關(guān)政策，運(yùn)用多種方式引導(dǎo)患病居民在基層就醫(yī)。那么，分級診療制度的建設(shè)是否會對居民就醫(yī)行為帶來影響？是否能滿足居民對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的期望？是否會達(dá)到政府預(yù)期的目的？本文對佛山市南海區(qū)居民展開了問卷調(diào)查，試圖回答上述問題。

一、調(diào)查方案設(shè)計

1.調(diào)查對象。調(diào)查對象為年齡在16周歲以上的佛山市南海區(qū)居民，既包括戶籍人口，也包括流動人口；調(diào)查范圍涵蓋了南海區(qū)下轄的桂城街道、大瀝鎮(zhèn)、里水鎮(zhèn)、獅山鎮(zhèn)、丹灶鎮(zhèn)、西樵鎮(zhèn)、九江鎮(zhèn)等7個鎮(zhèn)街。

2.調(diào)查內(nèi)容。調(diào)查圍繞目前佛山市南海區(qū)居民對分級診療制度的認(rèn)知情況及該制度建設(shè)下居民就醫(yī)行為的影響因素等內(nèi)容展開，具體內(nèi)容包括以下五個方面：一是南海區(qū)居民基本情況（包括性別、出生年份即年齡、教育背景、婚姻狀況、月均收入、是否購買醫(yī)保、是否長期在南海區(qū)居住、戶籍）；二是居民對分級診療制度的認(rèn)知情況（是否知曉分級診療制度、是否贊成分級診療制度）；三是居民患病就醫(yī)選擇情況（患小病選擇的就醫(yī)方式、患小病不選擇基層醫(yī)院的原因）；四是分級診療制度推進(jìn)后的就醫(yī)行為及評價（分級診療制度推進(jìn)后是否有基層醫(yī)院、三甲醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷、對分級診療制度推進(jìn)后的基層醫(yī)院、三甲醫(yī)院的服務(wù)評價）；五是居民對南海區(qū)公共基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施的期望。

3.統(tǒng)計方法。課題組于2018年2月至7月對佛山市南海區(qū)居民進(jìn)行了抽樣調(diào)查，完成自行設(shè)計的問卷，利用SPSS20.0，對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和二元Logistic回歸分析。

4.調(diào)查樣本。本次調(diào)查共在南海區(qū)所轄范圍發(fā)放問卷370份，收回有效問卷352份，有效率達(dá)95.14%。

二、調(diào)查內(nèi)容分析

（一）調(diào)查樣本基本特征

本部分從性別、出生年份（年齡）、教育背景、婚姻狀況、月均收入、是否購買醫(yī)保、是否在南海區(qū)居住、戶籍等8個方面對樣本的基本特征進(jìn)行描述。具體見表1。

1.性別。本次受訪對象女性比例略高于男性，分別為57.7%和42.3%。

2.年齡。90后居民所占比例最大（調(diào)查128人，占比36.4%）；1960年以前人口相對較少（調(diào)查27人，占比7.7%）；80后為86人，占比24.4%；70后63人，占比17.9%；60后48人，占比13.6%。

3.教育背景。大專、本科及以上占比較高，分別為20.2%和31.5%，高中占比17.3%，初中占比16.2%，中專占比9.4%，小學(xué)及以下占比最少，為5.4%。

4.婚姻狀況。已婚者占比高于未婚者，分別為55.7%和42.3%；離異和喪偶的分別只占1.7%和0.3%。

5.月均收入。處于2000元—6000元區(qū)間的占比55.1%，最為普遍，2000元以下的占比19.0%，6000元—8000元的占比15.3%，8000元以上的占比最少，為10.5%。

6.是否購買醫(yī)保。有81.3%的人購買了醫(yī)保，未購買醫(yī)保的僅占18.8%。

7.是否長期在南海區(qū)居住。長期居住占比高于暫時居住，分別為60.2%和39.8%。

8.戶籍情況。戶籍人口占比55.7%，流動人口占44.3%。

（二）分級診療制度認(rèn)知情況

本次調(diào)查中有156人表示曾聽說過分級診療制度，占44.3%；從未聽說過的有155人，占44.0%；不確定的有41人，占11.6%。其中，85.8%（302人）表示贊成分級診療制度的推行，9.4%（33人）不贊成，4.8%（17人）暫時不贊成。具體見表2。

（三）居民患病就醫(yī)選擇情況

當(dāng)居民患有常見病、易發(fā)病時，169人第一就醫(yī)選擇是基層醫(yī)院，占比48.1%。131人選擇三甲醫(yī)院，占比37.2%，另外分別有28人和24人選擇私人診所和其他方式，占比分別為8.0%和6.8%。居民不選擇基層醫(yī)院的原因主要是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院醫(yī)護(hù)人員水平不夠高，擔(dān)心會耽誤病情；基層醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境較差，擔(dān)心病毒傳染等問題；居住地址距離基層醫(yī)院較遠(yuǎn)，交通不方便，分別占38.4%、27.8%、22.4%。具體見表3。

（四）分級診療制度推進(jìn)后的就醫(yī)經(jīng)歷及評價

分級診療制度推進(jìn)后，有39.8%的居民曾到基層醫(yī)院就醫(yī)，43.5%的居民曾到三甲醫(yī)院就醫(yī)。具體見表4。

從有過就醫(yī)經(jīng)歷的居民對各級醫(yī)院的評價情況來看，三甲醫(yī)院在“醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度”、“醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境”、“醫(yī)療設(shè)施完善度”、“門診的候診時間”等方面的各項(xiàng)指標(biāo)的滿意度均高于基層醫(yī)院，但無論是三甲醫(yī)院還是基層醫(yī)院，在“醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度”、“門診的候診時間”兩方面指標(biāo)的不滿意度都比較高，均超過了10%。具體見表5。

（五）居民對南海區(qū)公共基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及設(shè)施的期望

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分居民希望南海區(qū)內(nèi)各級醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號，減少候診時間；各級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)信息化，診療信息互通，從而減少重復(fù)進(jìn)行常規(guī)檢查，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；醫(yī)院多與居民社區(qū)合作，向居民宣傳新的醫(yī)改政策，普及醫(yī)療常識，使居民正確認(rèn)識多發(fā)病、常見病的預(yù)防和治療。具體見表6。

（二）實(shí)證分析結(jié)果及討論

本文運(yùn)用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，具體結(jié)果見表8。

由表8中可知，性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8的顯著性Sig均大于0.1，說明性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8對于模型的擬合效果不佳。

剔除變量性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8后重新進(jìn)行擬合，由于居民對問卷具有一定的隨機(jī)性，在誤差允許的范圍內(nèi)，保留了一些變量，重新擬合后的具體結(jié)果見表9。

剔除性別X1、婚姻狀況X4、居住情況X7、戶籍情況X8等變量重新擬合后，發(fā)現(xiàn)模型擬合效果較佳。因此，從該輸出結(jié)果來看：

月均收入X5對居民患常見病、易發(fā)病是否選擇去基層醫(yī)院就醫(yī)的影響最為顯著，其次依次是教育背景X3、購買醫(yī)保情況X6、年齡X2。年齡X2的解釋系數(shù)為0.219，即出生越早，年紀(jì)越大，到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越高。教育背景X3、月均收入X5、購買醫(yī)保情況X6解釋系數(shù)分別為：-0.312、-0.386、-0.751，即教育程度越低、月均收入越低、沒有購買醫(yī)保，選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越高。

四、結(jié)論與對策建議

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南海區(qū)居民對分級診療制度的知曉率并不高，有超過半數(shù)人從未聽說過或?qū)υ撝贫葲]什么印象，盡管如此，絕大部分居民在了解到該制度的推廣目的后都表示贊成該制度，居民在患常見病、易發(fā)病就醫(yī)時，選擇最多的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但在分級診療制度推行過程中，仍有超過四成的人由于對基層醫(yī)院缺乏信心，認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平不夠高，擔(dān)心接受其治療會耽誤病情，因此在患小病時也會選擇三甲醫(yī)院。通過對南海區(qū)居民的樣本分析，結(jié)果表明：居民月均收入的高低是影響其就醫(yī)行為的最主要因素，月均收入與選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率呈負(fù)相關(guān)，即月均收入越低，選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越高；此外，年齡、教育背景、購買醫(yī)保情況等因素也與居民患小病是否選擇到基層醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)有顯著相關(guān)關(guān)系，其中，教育背景、購買醫(yī)保情況與選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率呈負(fù)相關(guān)，而年齡則與選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率呈正相關(guān)，即教育程度越低、沒有購買醫(yī)保者，選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率越高，出生越早即年齡越大，選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)的概率則越高。

根據(jù)上述結(jié)論，提出如下的對策建議：

一是加強(qiáng)對全區(qū)基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療技術(shù)水平。在三甲醫(yī)院和全區(qū)基層醫(yī)院間定點(diǎn)開展人才雙向流動，三甲醫(yī)院定時派骨干醫(yī)生到基層醫(yī)院定點(diǎn)坐診，吸引患者到基層首診，促進(jìn)分級診療工作的開展；基層醫(yī)院輪派醫(yī)護(hù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，縮短基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院之間的技術(shù)水平差距。

二是完善全區(qū)診療信息系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)療信息管理水平。打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)三甲醫(yī)院和全區(qū)基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診。各級醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，診療信息互通，減少患者重復(fù)多次進(jìn)行的常規(guī)檢查，既可節(jié)約醫(yī)療資源，也可減少患者接受治療過程的費(fèi)用支出。普及線上預(yù)約掛號，縮短患者候診時間，提高就診滿意度。

三是提升全區(qū)基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，適當(dāng)延長基層醫(yī)院開放時間。醫(yī)院實(shí)行職員輪換班制，增設(shè)夜班診療服務(wù)，夜間居民有突發(fā)情況需要及時就醫(yī)時，基層醫(yī)院可提供援助，不斷提升居民對基層醫(yī)院的信任度。

四是加大對全區(qū)居民的宣傳力度，引導(dǎo)居民在基層醫(yī)院首診。政府部門應(yīng)加強(qiáng)與媒體溝通聯(lián)系，充分發(fā)揮媒體力量，利用公共媒體宣傳效應(yīng)，使居民正確認(rèn)識多發(fā)病、常見病的預(yù)防、治療，提高居民對分級診療制度的認(rèn)知，循序漸進(jìn)地改變其傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和就診醫(yī)院選擇習(xí)慣，樹立科學(xué)就醫(yī)意識，尤其更要有針對性地對青年人進(jìn)行宣傳?？稍谏鐓^(qū)、學(xué)校開設(shè)與分級診療制度有關(guān)的健康科普講座，讓廣大居民對分級診療制度的意義、內(nèi)涵有著清晰的認(rèn)識，正確認(rèn)識分級診療制度和各級醫(yī)院的功能定位，信任基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)，理性就醫(yī)，主動到基層首診。

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〔本文系2018年國家級大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項(xiàng)目“分級診療制度建設(shè)對居民就醫(yī)行為影響研究”（項(xiàng)目編號：201811847007）、廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目“基于應(yīng)用型人才培養(yǎng)的地方本科院?！督鹑趯W(xué)》教改探索與實(shí)踐”（項(xiàng)目編號：粵教高函〔2015〕173號）、佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院“創(chuàng)新強(qiáng)校工程”項(xiàng)目“佛山市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險制度研究”（項(xiàng)目編號：2015xts11）階段性成果〕

（梁敏虹、劉紅梅、戴玲君、曹鈺渟、許耿秀，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理與法學(xué)院）