孫家鐸 何娟明 賀夢嬌 鄧國男 徐世元 張慶國

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（廣州510000）；2肇慶市懷集縣人民醫(yī)院（廣東肇慶526400）

隨著糖尿病發(fā)病率不斷升高，孕產(chǎn)婦合并糖尿病逐年遞增。根據(jù)2014 版《妊娠合并糖尿病診治指南》診斷標準，在妊娠期間，孕產(chǎn)婦所患糖尿病可分為孕前糖尿病和妊娠期糖尿病兩種情況，兩者都可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯升高［1-2］。剖宮產(chǎn)是一種重要的手術(shù)助產(chǎn)方法，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在臨床上常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉。然而研究提示妊娠期間母體的生理變化使得產(chǎn)婦對局麻藥的敏感性明顯增高［3-4］，此外在對糖尿病人群的研究發(fā)現(xiàn)，局部麻醉藥神經(jīng)阻滯作用阻滯持續(xù)時間顯著延長［5-6］，合并糖尿病導(dǎo)致其對局部麻醉藥的敏感性顯著增高。本研究比較非糖尿病產(chǎn)婦和妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦重比重羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時效，評估妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦對羅哌卡因神經(jīng)阻滯的敏感性，對妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦麻醉提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3-12月間，篩選南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院和廣東省肇慶市懷集縣人民醫(yī)院擬在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯行擇期子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，共納入75 例，孕產(chǎn)婦年齡20～45 歲，ASA≤Ⅲ級，剖宮產(chǎn)手術(shù)時間≤100 min，并排除存在椎管內(nèi)阻滯禁忌及其他神經(jīng)病變者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者及其家屬知情同意，說明配合事項。據(jù)2014 版《妊娠合并糖尿病診治指南》診斷標準，產(chǎn)婦分成3 組：孕前期糖尿病孕產(chǎn)婦（P組，n=15）、妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦（G 組，n=30）及非糖尿病孕產(chǎn)婦（N 組，n=30）。

產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～4間隙以0.5%的重比重鹽酸羅哌卡因3 mL（1%鹽酸羅哌卡因1.5 mL 混合10%葡萄糖溶液1.5 mL）行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（局麻藥注射速度為0.2 mL∕s）。神經(jīng)阻滯情況檢測：（1）感覺平面檢測：纖維絲觸壓覺確定平面；（2）運動神經(jīng)檢測（改良Bromage 評分，MBS）。蛛網(wǎng)膜下腔給藥100 min 后，每隔15 min 重復(fù)上述方法以確定阻滯的恢復(fù)情況，直至孕產(chǎn)婦感覺神經(jīng)阻滯恢復(fù)到平面S2。術(shù)后產(chǎn)婦均行自控靜脈鎮(zhèn)痛。分別記錄局麻藥注射完畢的時刻（T0），觀察并記錄運動阻滯起效時間（T0至末端腳趾無體動），T6平面感覺阻滯時間，感覺阻滯持續(xù)時間（T0至感覺恢復(fù)至S2）及運動阻滯持續(xù)時間（運動阻滯起效至MBS =0 分）。收集孕產(chǎn)婦一般資料、血糖資料及圍術(shù)期情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 釆用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。滿足正態(tài)分布的計量資料，3 組間比較使用單因素方差分析，；非正態(tài)分布計量資料，3 組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較 3 組間年齡、身高、體質(zhì)量、ASA 分級情況、子宮下段剖宮產(chǎn)次數(shù)及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

2.2 3組產(chǎn)婦血糖資料比較 3 組間空腹血糖（P＜0.01）、餐后2h 血糖（P＜0.01）及HbA1c水平有顯著差異（P＜0.01）（表2）。

2.3 3組產(chǎn)婦感覺及運動阻滯持續(xù)時間的比較與N 組、G 組相比，P 組感覺阻滯平面達T6 時間顯著縮短（P＜0.001）；與N 組、G 組相比，P 組孕產(chǎn)婦感覺（P＜0.001）、運動（P＜0.001）阻滯持續(xù)時間顯著延長（表3）。

表1 3 組產(chǎn)婦一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

表1 3 組產(chǎn)婦一般資料的比較Tab.1 Comparison of general information among three groups ±s

年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）ASA 分級N［例（%）］手術(shù)時間（min）剖宮產(chǎn)次數(shù)ⅠⅡⅢⅣ合計N 組（n＝30）32.87±6.17 158.77±4.69 64.63±7.678 29（96.7）1（3.3）0（0）0（100）30（100）48.83±7.03 1.70±0.47 G 組（n＝30）33.83±5.13 159.97±4.65 67.43±9.432 28（93.3）2(6.7)0（0）0（0）30（100）52.33±8.68 1.83±0.46 P 組（n＝15）34.87±4.52 157.93±3.79 65.27±10.053 14（93.3）1(6.7)0（0）0（0）15（100）52.00±7.02 1.93±0.26 F∕χ2值0.696 1.136 0.979 0.396 5.975 1.520 P 值0.502 0.327 0.381 0.820 0.051 0.468

表2 3 組糖尿病相關(guān)指標的比較Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

表2 3 組糖尿病相關(guān)指標的比較Tab.2 Comparison of diabetes related parameters among three groups ±s

注：a 非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗χ2值；b 資料間方差不齊采用Welch 檢驗F 值

空腹血糖（mmol∕L）餐后2h 血糖（mmol∕L）糖化血紅蛋白（%）N 組（n=30）4.62±0.63 6.34±0.91 5.25±0.33 G 組（n=30）5.27±0.70 8.226±1.17 5.68±0.39 P 組（n=15）6.61±0.96 9.46±1.15 6.57±0.69 χ2值32.280a 39.805a 29.732b P 值＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 3組產(chǎn)婦圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 圍手術(shù)期，三組孕產(chǎn)婦均未出現(xiàn)嘔吐、頭痛以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。三組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓及惡心發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表3 3 組感覺及運動阻滯持續(xù)時間的比較Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

表3 3 組感覺及運動阻滯持續(xù)時間的比較Tab.3 Comparison of the time T6 sensory level was obtained and the duration of the sensory block and motor block among three groups ±s，min

注：與N 組比，*P ＜0.001；與G 組比，#P ＜0.001

感覺阻滯達T6時間左側(cè)感覺阻滯持續(xù)時間右側(cè)感覺阻滯持續(xù)時間左側(cè)運動阻滯持續(xù)時間右側(cè)運動阻滯持續(xù)時間N 組（n=30）8.61±2.67 116.33±18.24 107.83±16.54 107.53±16.84 105.97±16.99 G 組（n=30）8.07±1.82 121.00 ±23.50 103.53±9.39 110.10±16.49 101.57±8.74 P 組（n=15）5.33±1.877*#169.00±25.23*#133.00±26.10*#143.87±27.71*#128.80±31.00*#χ2值17.258 27.749 22.956 21.719 15.051 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 3 組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較Tab.4 Comparison of the complications in perioperative period among three groups 例（%）

3 討論

既往妊娠母體相關(guān)研究顯示，妊娠期間，母體對局部麻醉藥神經(jīng)阻滯作用敏感性改變，表現(xiàn)出對局麻藥高敏感性。臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與非妊娠期婦女相比，妊娠期婦女蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時需要的局麻藥半數(shù)有效量更低，表現(xiàn)出更強的阻滯效能［3-4］。動物實驗方面［7］，妊娠動物的神經(jīng)系統(tǒng)也對局麻藥的神經(jīng)阻滯作用也呈現(xiàn)更高的敏感性。

另一方面，臨床相關(guān)研究表明局麻藥對糖尿病患者的神經(jīng)阻滯作用更強。糖尿病患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床研究證實，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者行0.5%布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯之后，感覺及運動阻滯時程顯著延長［5］。

此外，在糖尿病動物實驗中，糖尿病動物行區(qū)域神經(jīng)阻滯時觀察到阻滯持續(xù)時間延長，表現(xiàn)出更高的局麻藥敏感性［8-10］。TEN 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，較正常大鼠，糖尿病大鼠行坐骨神經(jīng)阻滯局麻藥的需求量更低。

然而，既往研究很少關(guān)注妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦對局麻藥敏感性的改變。本研究針對妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦這一特殊人群，觀察比較合并糖尿病對孕產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥阻滯影響的研究初步表明，與普通孕產(chǎn)婦和GDM 孕產(chǎn)婦相比較，合并PGDM 的孕產(chǎn)婦對0.5%重比重鹽哌卡因的敏感性更高，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯持續(xù)時間更長，對局麻藥的敏感性增加。

而GDM 是產(chǎn)婦于妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，本研究的結(jié)果顯示，較非糖尿病孕產(chǎn)婦，GDM孕產(chǎn)婦0.5%重比重鹽酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯持續(xù)時間無顯著差異，GDM 孕產(chǎn)婦未如PGDM 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)顯著的感覺、運動阻滯時程改變。筆者推測這可能因為GDM 是孕產(chǎn)婦在妊娠之后出現(xiàn)，孕產(chǎn)婦患病時間短，加之妊娠期間嚴格的血糖管理，GDM 對孕產(chǎn)婦神經(jīng)功能并未產(chǎn)生明顯影響。在動物研究方面，有學(xué)者［12］比較短期和長期患糖尿病鼠坐骨神經(jīng)阻滯情況發(fā)現(xiàn)長期患病鼠神經(jīng)阻滯作用持續(xù)時間顯著增加，研究表明病程短的糖尿病可能未對神經(jīng)組織產(chǎn)生顯著的影響。

妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦因其特殊的病理生理狀態(tài)，需要在椎管內(nèi)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)的幾率高于非糖尿病孕產(chǎn)婦［1-2］。以往多項研究證實，高糖環(huán)境和妊娠期間的生理變化對于神經(jīng)系統(tǒng)的影響在細胞內(nèi)鈣離子超載［13-14］、細胞內(nèi)氧化應(yīng)激增強［15-17］等多個方面有相似之處，由此筆者推測合并PGDM 的孕產(chǎn)婦體內(nèi)的高糖環(huán)境可能已經(jīng)對神經(jīng)系統(tǒng)造成一定損害，加之神經(jīng)組織對局麻藥的敏感性在妊娠期間發(fā)生變化，從而使得合并PGDM 的孕產(chǎn)婦對局麻藥神經(jīng)阻滯的敏感性增加，使用與普通孕產(chǎn)婦相同劑量和濃度的局麻藥可能會出現(xiàn)阻滯持續(xù)時間的延長，甚至顯示出增強的局麻藥神經(jīng)毒性易感性，發(fā)生神經(jīng)功能異常的風險增高。

綜上所述，本研究比較妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦和非糖尿病產(chǎn)婦羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的阻滯時效發(fā)現(xiàn)，較非糖尿病產(chǎn)婦及GDM 產(chǎn)婦，合并PGDM 的產(chǎn)婦對0.5%重比重羅哌卡因敏感性更大，阻滯持續(xù)時間更長。這也為臨床上麻醉醫(yī)生對PGDM 產(chǎn)婦麻醉的實施和管理提供了一定的參考意義。

本項研究中不足之處是病例偏少，并且未納入無痛分娩的病例。后續(xù)研究可聯(lián)合多中心，納入更多的孕產(chǎn)婦，設(shè)置硬膜外阻滯、無痛分娩以及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等多種類的產(chǎn)科椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及麻醉研究方案，從而使研究結(jié)論代表性更強，探尋妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦最適合的局麻藥使用方法。