張同強(qiáng)，郭偉，周彩麗，徐勇勝

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300074)

支原體肺炎是年長兒童較常見的社區(qū)獲得性肺炎。近年來，罹患支原體肺炎的兒童及耐藥逐年增加，節(jié)段性肺炎支原體肺炎(MPP)的比例大幅增加，并發(fā)癥重，對兒童危害大[1, 2]。目前大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是MPP的首選治療藥物，但耐藥支原體感染及難治性MPP時有發(fā)生[3]。2017年6月～2018年6月,我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用支氣管鏡介入治療節(jié)段性MPP，觀察療效并探討介入治療最佳時機(jī)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月～2018年6月于我院住院的節(jié)段性MPP患兒，均有咳嗽癥狀，并以刺激性干咳為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科》第7版中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部節(jié)段性炎性實(shí)變，肺部病變累及達(dá)1個或1個以上肺段；③無混合其他病原感染，如衣原體、細(xì)菌、病毒等；④平素體健，無肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病，無免疫性疾病，無長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，近2個月內(nèi)未應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑?；純壕现夤茜R介入治療指征，治療方法的選擇均與家長簽署知情同意書。從同意行支氣管鏡介入治療的MPP患兒中，依據(jù)發(fā)熱病程分為<7 d、7～14 d和15～30 d，采用隨機(jī)數(shù)字表法，每發(fā)熱病程中抽取50例作為介入治療組，共計150例。從拒行支氣管鏡介入治療的患兒中隨機(jī)抽取50例作為對照組。兩組共納入200例MPP患兒，男100例、女100例，年齡(5.6±2.7)歲。入院前病程(10.4±3.6)d。發(fā)熱193例，熱峰38.9～41.0 ℃，喘息患兒48例，伴呼吸困難癥狀24例；肺部聽診可聞及固定濕羅音74例；白細(xì)胞總數(shù)升高67例，中性粒胞升高為主；CRP顯著升高者(≥40 mg/L)51例；肝功能異常者38例(19.0%);出現(xiàn)肺外并發(fā)癥44例，最常見并發(fā)癥為肝功能異常(38例)，其次為皮疹(22例)、腹瀉(13例)、腦炎(5例)。難治性MPP(指病程超過1周經(jīng)充分抗感染仍不緩解，且臨床表現(xiàn)和影像學(xué)繼續(xù)加重的MPP病例[4])患兒43例(21.5%)，年長兒居多?；純壕杏跋駥W(xué)檢查(胸片及CT)。肺CT改變均以肺部節(jié)段性炎性實(shí)變肺部節(jié)段性炎性實(shí)變?yōu)橹鳎∽兠娣e1個或1個以上肺段，其中合并肺不張50例(25.0%)，胸腔積液45例(22.5%)。介入治療組與對照組在年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，阿奇霉素10 mg/(kg·d)，療程5～7 d，同時予止咳化痰、拍背輔助排痰等對癥支持治療，針對呼吸困難表現(xiàn)的患兒提供呼吸支持等，進(jìn)展為難治性MPP者，酌情靜滴糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍2 mg/(kg·d)，療程5～7 d。觀察組采用OLYMPUS BF P260F、XP260F纖支鏡，根據(jù)年齡選用不同型號，確定入組病例后于當(dāng)日禁食4 h后行支氣管鏡術(shù)，患兒采用術(shù)前鎮(zhèn)靜(阿托品0.01 mg/kg，咪唑安定0.3 mg/kg)，應(yīng)用2%利多卡因行咽喉、支氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉。術(shù)中觀察管腔有無狹窄、阻塞等表現(xiàn)，對病變肺段進(jìn)行灌洗、鉗取分泌物，應(yīng)用高壓球囊擴(kuò)張狹窄支氣管，應(yīng)用氬等離子體凝固電切病變部位肉芽腫，清除病變?nèi)庋磕[，恢復(fù)氣道通暢。

1.3 治療效果評定 入組后1周，根據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評定：體溫正常，臨床癥狀消失，肺部體征正常，影像學(xué)檢查提示炎性病變完全吸收，炎癥指標(biāo)正常(白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等)為痊愈；體溫正常，咳嗽、胸痛等癥狀緩解，肺部體征減輕，影像學(xué)檢查提示病灶較前吸收為好轉(zhuǎn)；臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)(反復(fù)發(fā)熱、咳嗽等)，肺部體征、輔助檢查均無改善，甚至病情持續(xù)進(jìn)展為無效。有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 介入治療組痊愈96例，好轉(zhuǎn)46例，有效率為94.7%(142/150)，對照組痊愈18例，好轉(zhuǎn)21例，有效率78.0%(39/50)；介入治療組有效率高于對照組(P<0.05)。兩組體溫恢復(fù)正常時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、平均住院時間、激素使用時間比較見表1。

表1 兩組體溫恢復(fù)正常時間、影像學(xué)恢復(fù)時間、平均住院時間、激素使用時間比較

2.2 不同發(fā)熱病程患兒治療效果比較 介入治療組病程<7 d、7～14 d、15～30 d患兒難治性MPP發(fā)生率分別為24%(12/50)、20%(10/50)、18%(9/50),對照組難治性MPP發(fā)生率為24%(12/50)；介入治療組不同病程患兒與對照組難治性MPP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。介入治療組發(fā)熱病程<7 d、7～14 d、15～30 d患兒糖皮質(zhì)激素使用率分別為16%(8/50)、20%(10/50)、22%(11/50),對照組糖皮質(zhì)激素使用率為22%(11/50)；介入治療組不同病程患兒與對照組糖皮質(zhì)激素使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。介入治療組發(fā)熱病程<7 d、7～14 d、15～30 d患兒治療有效率分別為94.0%(47/50)、98.0%(49/50)、92.0%(46/50)，對照組為78%(39/50)，介入治療組不同發(fā)熱病程患兒與對照組治療有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。介入治療組發(fā)熱病程<7 d、7～14 d、15～30 d患兒影像學(xué)恢復(fù)時間分別為(7.8±1.3)、(5.3±0.9)、(8.7±1.5)d,住院時間分別為(7.9±1.7)、(4.8±1.2)、(8.5±1.3)d，不同病程患兒影像學(xué)恢復(fù)時間和住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。介入治療組發(fā)熱病程7～14 d患兒治療有效率、影像學(xué)恢復(fù)時間、住院時間與發(fā)熱病程<7 d、15～30 d患兒比較，P均<0.05。兩組治療無效病例最終通過吸氧、靜注人血免疫球蛋白、機(jī)械輔助通氣等治療后痊愈或好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

2.3 支氣管鏡下節(jié)段性MPP呼吸道黏膜病變特點(diǎn) 本研究中介入治療組纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，患兒均有支氣管黏膜充血水腫，黏性氣道分泌物，黏膜粗糙樣改變，病變部位與影像學(xué)改變一致。病程<7 d患兒以支氣管開口腫脹狹窄和黏膜糜爛為主要表現(xiàn)，分別占70.0%和46.0%，其次為點(diǎn)狀出血(13例)、黏液栓塞(7例)、結(jié)節(jié)增生(4例)、縱行皺褶(3例)；病程7～14 d患兒以黏液栓塞為主要表現(xiàn)，占56.0%，其次為支氣管開口腫脹狹窄(22例)、黏膜糜爛(13例)、點(diǎn)狀出血(12例)、縱行皺褶(7例)、結(jié)節(jié)增生(3例)；病程15～30 d患兒以結(jié)節(jié)增生和支氣管開口腫脹狹窄為主要表現(xiàn)，分別占42.0%和40.0%，其次為黏膜糜爛(17例)、黏液栓塞(15例)、縱行皺褶(12例)、點(diǎn)狀出血(11例)。

3 討論

肺炎支原體是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，主要黏附于氣道上皮細(xì)胞，氧化應(yīng)激，釋放相應(yīng)毒素，致使代謝發(fā)生異常,引起免疫功能紊亂，發(fā)生免疫損傷，侵入白細(xì)胞致病[6]。支原體肺炎全年均有發(fā)病，多見于冬春季，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性干咳、呼吸困難、肺部體征輕等，易出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等肺外表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，其中節(jié)段性MPP占較大比例[1]。本研究中患兒均有咳嗽，發(fā)熱患兒占96.5%，肺部體征不明顯，血常規(guī)白細(xì)胞升高者67例(33.5%)，CRP顯著升高者(≥40 mg/L)51例(25.5%)，與MPP的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查相似。MPP患兒肺外并發(fā)癥亦常見，如皮疹、肝功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等均可受累[1]。本研究中44例出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，最常見的為肝功能異常(38例)、皮疹(22例)，與上述文獻(xiàn)報道一致。MPP患兒影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，嬰幼兒的胸片改變主要以小葉性肺實(shí)質(zhì)浸潤為主，年長兒童肺不張、胸腔積液比例明顯升高[7]。本研究中介入治療組肺不張和胸腔積液比例25.0%和22.5%，對照組為30.0%和26.0%。自1970年首次文獻(xiàn)報道對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎支原體，肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類及喹諾酮抗生素耐藥方面的研究越來越多[2]。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對于難治性MPP治療有重要作用[4]。本研究中兩組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素比例分別為19.3%和22.0%。近年來，越來越多的文獻(xiàn)報道，單純藥物治療節(jié)段性MPP已不能達(dá)到預(yù)期治療效果，而應(yīng)用纖維支氣管鏡治療是重要的補(bǔ)充[7, 8]。

自上世紀(jì)80年代至今，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，最新的纖支鏡外形細(xì)小，設(shè)有吸引通道，可完成灌洗氣道分泌物，刷檢，取病理[7]。面對單用大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療節(jié)段性MPP效果欠佳的難題，纖維支氣管鏡術(shù)的出現(xiàn)，成為了節(jié)段性MPP在進(jìn)行藥物常規(guī)治療同時，又一個不可或缺的治療手段。對難治性MPP病例，應(yīng)在保證患兒充分抗感染前提下，應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療，可短時間內(nèi)緩解病情，縮短病程[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒行纖維支氣管鏡介入治療，與保守治療相比，病程明顯縮短[8]。羅征秀等[7]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡治療組肺部大片浸潤吸收時間、肺不張復(fù)張時間較對照組明顯提前，聯(lián)合纖維支氣管鏡介入治療有利于促進(jìn)肺部病變吸收從而縮短病程。與上述研究結(jié)果一致，纖維支氣管鏡治療可縮短肺部影像學(xué)好轉(zhuǎn)時間、縮短病程、提高治愈率。王建等[9]根據(jù)肺泡灌洗前病程長短將纖支鏡組分為10 d內(nèi)組(14例)和>10 d組(21例), 10 d內(nèi)組患兒熱退時間、癥狀改善時間、肺部體征消失時間及住院時間優(yōu)于10 d組，證實(shí)早期纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可清除重癥MPP氣道痰栓,減輕炎癥。應(yīng)用受試者曲線下面積模型發(fā)現(xiàn)進(jìn)行纖維支氣管輔助治療MPP的最佳時間為13.5 d[10]，本研究結(jié)論與其一致。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱病程7～14 d患兒應(yīng)用纖維支氣管鏡介入治療效果最佳，該組患兒在影像學(xué)恢復(fù)時間和平均住院日明顯短于對照組，可能與該期炎性細(xì)胞因子高分泌形成黏液栓塞不易清除有關(guān)。

近年來隨著纖維支氣管鏡的普及，發(fā)現(xiàn)MPP有一定的鏡下特點(diǎn)，北京兒童醫(yī)院對170例MPP患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，內(nèi)鏡下主要特點(diǎn)為支氣管黏膜病變和黏液栓阻塞,管腔開口炎性狹窄、閉塞,段支氣管通氣不暢[8]。梁慧等[11]發(fā)現(xiàn)，MPP患兒中段支氣管通氣不暢占75.4%,管腔開口炎性狹窄45.9%,管腔開口閉塞21.3%。本研究中介入治療組患兒鏡下均發(fā)現(xiàn)有支氣管黏膜充血水腫，黏性分泌物附著，發(fā)熱病程<7 d患兒以支氣管開口腫脹狹窄和黏膜糜爛為主要表現(xiàn)，發(fā)熱病程7～14 d患兒以黏液栓塞為主要表現(xiàn)，病程15～30 d患兒以結(jié)節(jié)增生和支氣管開口腫脹狹窄為主要表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報道大致相同。根據(jù)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)氣道病理特征，對病變氣道局部進(jìn)行內(nèi)鏡下灌洗、鉗取痰栓等分泌物、高壓球囊擴(kuò)張、肉芽腫電切等治療，有利于MPP患兒病情恢復(fù)。

總之，支氣管鏡介入治療是節(jié)段性MPP常規(guī)治療的重要補(bǔ)充，在發(fā)熱病程7～14 d時應(yīng)用為最佳時機(jī)。