朱洪寬，張順吉，葛增才

（曲靖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，云南 曲靖 655000）

腰椎手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、應(yīng)急性大，創(chuàng)傷刺激機體產(chǎn)生一系列的激素（如皮質(zhì)醇類激素） 和細胞因子（如白介素），導(dǎo)致機體術(shù)后疼痛增加，加之老年人全身器官功能減退，耐受力差，術(shù)后疼痛會引起睡眠、情緒波動，術(shù)后疼痛使鎮(zhèn)痛藥物的需求增大，進而影響患者術(shù)后認知功能的恢復(fù)以及預(yù)后[1]。右美托咪定可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，可以減輕患者對術(shù)中的不良記憶[2]，保護腦組織，改善患者術(shù)后認知功能障礙，從而促進患者術(shù)后恢復(fù)。我院對實行腰椎術(shù)的98例腰椎骨折、腰椎間盤突出的老年患者采用右美托咪全麻鎮(zhèn)痛，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇我院從2013年3月-2015年10月收治的98例行腰椎全麻手術(shù)治療的老年患者，其中腰椎骨折36例，腰椎間盤突出62例。納入標準:ASA(美國麻醉師協(xié)會)分級Ⅰ級、Ⅱ級，年齡＞60歲，未合并嚴重心、肝、腎、腦疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；近期內(nèi)未服用抗炎及對神經(jīng)肌肉有影響的藥物。排除標準:有精神病史；長期服用阿片類或安定類藥物；對本組藥物過敏者。98例患者隨機分為A組、B組各49例。A組49例中，男性28例，女性21例，年齡 60～79歲，平均 （69.87±2.86） 歲，BMI（mg/km2） 平均（22.41±2.12） ,ASA分級Ⅰ級39例，Ⅱ級10例；B組49例中，男性27例，女性22例，年齡60～79歲，平均（68.47±2.91） 歲，BMI（mg/km2）平均（22.37±2.19），ASA分級Ⅰ級40例，Ⅱ級9例。2組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均未合并嚴重心肝腎功能疾患，均無精神疾病史。

二、麻醉方法 所有患者均給予全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼（4～6） μg/kg，咪達唑侖（0.04～0.05） mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚（0.5～1） mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后，A組輸入右美托咪定（1.0μg/kg） 15min，然后繼續(xù)持續(xù)泵入右美托咪定2μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束。對照組持續(xù)泵入瑞芬太尼6μg·kg-1·h-1。手術(shù)過程中根據(jù)患者的麻醉需求適當(dāng)追加芬太尼（總量5～10μg/kg），并持續(xù)泵入丙泊酚及瑞芬太尼，間斷性地注射順式阿曲庫銨。術(shù)畢，將患者送至麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，患者麻醉蘇醒后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，開啟鎮(zhèn)痛泵，泵入芬太尼、昂丹司瓊及生理鹽水。

三、療效判定 采用VAS評分（視覺模擬評分） 于術(shù)后4h、8h、16h、32h、48h時對患者疼痛進行評分，總分0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越高。采用PSQI（采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）對患者睡眠質(zhì)量指數(shù)進行評價，總分0～21分，分數(shù)越高，睡眠質(zhì)量越好。采用S-AI（狀態(tài)焦慮量表）評分、T－AI（特質(zhì)焦慮量表） 評分對患者焦慮情況進行評分，總分為20～80分，分數(shù)越高，焦慮程度越高。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

結(jié) 果 一、2組VAS評分比較 VAS評分，A組在術(shù)后4h、8h、16h均明顯＜B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后32h、48h差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、2組鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量比較 B組芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪啶的用量明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

三、2組術(shù)中血壓異常以及竇性心律過緩發(fā)生情況比較 B組高血壓、竇性心動過緩的發(fā)病率明顯＞A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組低血壓的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

四、2組PSQI和STAI評分比較 A組PSQI評分＞B組，A組S-AI，T-AI評分均明顯＜B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

五、2組術(shù)后認知功能障礙發(fā)生情況 A組49例中，發(fā)生認知功能障礙1例，發(fā)生率為2.04%，B組49例中，發(fā)生6例，發(fā)生率為12.24%。A組發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.85，P＜0.05）。

討 論 腰椎手術(shù)后疼痛是由手術(shù)創(chuàng)傷、引流物刺激等所致，合并了外周性及中樞性兩種疼痛[3]，不僅延長住院時間，影響患者康復(fù)，也容易增加術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。尤其是老年患者對手術(shù)和麻醉的耐受力差，心臟功能不能承受應(yīng)激狀態(tài)時機體的改變，對鎮(zhèn)痛藥物的需求也增加[3]。但大劑量的鎮(zhèn)痛藥物常會引發(fā)呼吸抑制、血流動力學(xué)減慢等不良反應(yīng)，因此，應(yīng)選擇合理種類、合理劑量的鎮(zhèn)痛藥物。目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類鎮(zhèn)痛劑，但該類藥物不良反應(yīng)多，如嗜睡、呼吸抑制等，患者耐受性差。

表1 不同時點VAS評分比較（n=49）

表2 2組鎮(zhèn)痛藥物給藥劑量比較（n=49）

表3 2組術(shù)中血壓異常以及竇性心律過緩發(fā)生情況比較

表4 3組PSQI和STAI評分比較（n=49）

右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。該藥物起效時間快，輸入后15min即可起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，1h后達到峰濃度，無劑量依賴性，可多次使用。本組資料中，使用右美托咪定的A組在術(shù)后4h、8h、16h，VAS評分均明顯＜未使用的B組（P＜0.05），提示該藥物的鎮(zhèn)痛作用較好。

右美托咪定可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物的總劑量，從而減少其不良反應(yīng)。其機制可能與該藥物具有止痛，交感阻滯的作用有關(guān)[4]。本組資料中，使用右美托咪定的A組，芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量明顯＜B組（P＜0.05）。說明本組資料中芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚的用量與右美托咪定有關(guān)，右美托咪定可以減少上述3種藥物的作用。與資料報道相同[5]。

右美托咪定對血流動力學(xué)有穩(wěn)定作用，本組資料中，兩組患者低血壓的發(fā)生率明顯無明顯差異，但使用右美托咪定者高血壓和竇性心動過緩的發(fā)生率明顯高于未使用者。與該藥物直接激動血管平滑肌突觸后α2受體引起血管收縮有關(guān)。有資料報道[6]，高血壓和竇性心動過緩的發(fā)生率多發(fā)生于給予負荷劑量時，因此，老年患者的手術(shù)中，負荷劑量不宜過大。

右美托咪定還具有抗焦慮作用，本組資料中，使用右美托咪定的患者PSQI評分＞未使用者，S-AI，T-AI評分均明顯＜未使用者。且隨著右美托咪定的用量增多，焦慮程度越高。提示右美托咪定可以提高患者的睡眠質(zhì)量，減少焦慮程度。

老年患者由于機體組織器官功能減退，加之行腰椎手術(shù)治療的過程中各種侵襲性操作的刺激，患者術(shù)后認知功能均存在不同程度的降低[7]。可能與在圍術(shù)期腦組織出現(xiàn)缺血缺氧或者麻醉藥物的應(yīng)用、對膽堿能受體產(chǎn)生一定的影響、進而造成中樞膽堿能的傳遞被抑制有關(guān)[7]。由于老年患者膽堿能系統(tǒng)的功能降低，因此術(shù)后認知功能的恢復(fù)較慢，甚至持續(xù)數(shù)月，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。本組資料中，給予右美托咪定對患者認知功能的改善明顯高于未使用者，提示右美托咪定可以明顯促進患者認知功能的恢復(fù)。可能與右美托咪定的抗炎作用有關(guān)。

總之，老年患者腰椎術(shù)中采用右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，并能減少其他鎮(zhèn)痛藥物的總劑量，減少患者焦慮情緒，改善患者術(shù)后的認知功能，值得臨床推廣。