劉雅萍, 陸 皓 , 漢瑞娟

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州, 730000; 2. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 護(hù)理部, 甘肅 蘭州, 730050)

孕期保健是提高高危篩查率、預(yù)防孕期并發(fā)癥、降低孕產(chǎn)婦死亡率、保證胎兒健康發(fā)育、提高母嬰健康水平的重要措施[1]。近年來(lái)，我國(guó)孕期保健的內(nèi)容在不斷完善，技術(shù)與方法也趨向成熟，但孕期保健模式主要關(guān)注產(chǎn)前疾病的篩查和診斷，缺乏對(duì)孕婦心理支持和社會(huì)支持，同時(shí)由于孕期健康教育與孕期檢查結(jié)合不緊密，孕期保健提供方式相對(duì)單一，忽略了以孕婦為中心的理念，缺乏對(duì)孕婦自我保健和孕期管理的重視，導(dǎo)致孕期保健利用率不高。在美國(guó)，為了進(jìn)一步保證孕期保健服務(wù)供給能滿(mǎn)足孕產(chǎn)婦個(gè)性化健康需求，助產(chǎn)士Rising[2]提出了群組孕期保健模式，其強(qiáng)調(diào)孕婦是保健的主體，在小組式的健康指導(dǎo)中挖掘孕產(chǎn)婦自我保健能力，提高參與效率。本文綜述了群組保健模式在孕產(chǎn)婦保健中的應(yīng)用進(jìn)展，旨在為探索適合我國(guó)的孕期保健模式提供借鑒。

1 群組保健模式概述

1.1 群組保健模式的內(nèi)容

群組孕期保健模式由護(hù)士、助產(chǎn)士及其他醫(yī)務(wù)人員組織，8～12名孕周接近的孕婦參與組成小組，以小組為單位進(jìn)行孕期檢查、健康教育和社會(huì)支持，并持續(xù)整個(gè)孕期[2]。群組孕期保健模式開(kāi)展地點(diǎn)多為社區(qū)保健中心、婦幼保健院或醫(yī)院的產(chǎn)科等[3]。孕婦的配偶或重要家人可陪同。

初次入組后，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采集孕婦的孕產(chǎn)史，進(jìn)行輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查并記錄。以后每次小組活動(dòng)前30min內(nèi)，助產(chǎn)士為孕婦進(jìn)行“一對(duì)一”孕期檢查，指導(dǎo)并鼓勵(lì)孕婦自己完成體質(zhì)量、血壓、腹圍、孕齡、胎心等簡(jiǎn)單檢查，并與助產(chǎn)士共同完成孕期保健手冊(cè)的記錄[4]。孕期檢查后，針對(duì)檢查結(jié)果和孕婦需求進(jìn)行小組討論式的健康教育。宣教內(nèi)容主要包括孕期營(yíng)養(yǎng)、孕期運(yùn)動(dòng)、放松技巧、早孕期的自我照顧及注意事項(xiàng)、控制孕期體質(zhì)量增加、避免孕期藥物濫用、適時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)、潛伏期和活躍期的識(shí)別、分娩的機(jī)制和過(guò)程、產(chǎn)后避孕、母乳喂養(yǎng)、嬰兒養(yǎng)育以及妊娠期心理變化等[3]。在上述過(guò)程中，群組保健模式整合了孕婦所需要的全面的社會(huì)支持。

1.2 群組保健模式的優(yōu)勢(shì)

首先，群組孕期保健模式是一個(gè)賦權(quán)的孕期保健模式，通過(guò)鼓勵(lì)孕婦自主完成一部分孕期檢查項(xiàng)目，來(lái)增強(qiáng)其對(duì)孕期保健的理解，從而提高孕婦參與度，增強(qiáng)對(duì)孕期保健的自控感[4]。其次，群組孕期保健模式的健康教育具有3個(gè)特點(diǎn)：更有針對(duì)性；保健提供者擔(dān)任健康促進(jìn)者而非主導(dǎo)者；采用小組討論而非說(shuō)教的形式[4]。除此之外，群組孕期保健模式的支持整合了孕婦所需要的最主要的三大支持系統(tǒng)：①保健提供者對(duì)孕婦的支持：主要體現(xiàn)在提供孕期檢查和孕期健康教育。②家屬對(duì)孕婦的支持：助產(chǎn)士鼓勵(lì)孕婦和家屬一起參與群組活動(dòng)，家屬的參與可減少孕婦的孤單感。③孕婦間的同伴支持：群組保健模式將不同背景的孕婦聚集在同一小組中，通過(guò)分享各自的檢查結(jié)果、孕期經(jīng)驗(yàn)，孕婦可獲得同伴的信息支持，更好地應(yīng)對(duì)孕期出現(xiàn)的問(wèn)題[5-6]。

2 國(guó)外群組保健模式應(yīng)用進(jìn)展

群組保健模式提供了一種替代目前占主導(dǎo)地位的產(chǎn)前保健的護(hù)理模式，該模式受到美國(guó)乃至國(guó)際范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。目前，國(guó)外針對(duì)群組孕期保健模式的效果評(píng)價(jià)主要以質(zhì)性和非實(shí)驗(yàn)量性研究居多，該群組模式與許多改善的圍產(chǎn)期結(jié)果有關(guān)，包括早產(chǎn)減少、出生體質(zhì)量增加、母乳喂養(yǎng)開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間改善、剖宮產(chǎn)減少和患者滿(mǎn)意度提高等。

2.1 群組保健模式的應(yīng)用效果研究

群組孕期保健模式可以使參與者獲得更好的產(chǎn)前照護(hù)，降低早產(chǎn)率、低出生體質(zhì)量?jī)旱陌l(fā)生率，控制孕期體質(zhì)量的增加和促進(jìn)產(chǎn)后體質(zhì)量的恢復(fù)，增加母乳喂養(yǎng)率，改善孕婦的社會(huì)心理狀態(tài)，提高孕產(chǎn)婦保健知識(shí)的理解和掌握水平。此外，群組孕期保健模式還可以提高孕婦保健參與度、滿(mǎn)意度和保健提供者的工作滿(mǎn)意度，促進(jìn)家庭計(jì)劃生育。美國(guó)某2所大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)前門(mén)診將1047名孕婦隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)或群體護(hù)理組，訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間從第18周開(kāi)始，內(nèi)容遵循產(chǎn)科分娩指南。結(jié)果顯示，群組產(chǎn)前護(hù)理使孕產(chǎn)婦早產(chǎn)的可能性顯著降低，母乳喂養(yǎng)起始率提高，但在出生體質(zhì)量、產(chǎn)前護(hù)理和分娩相關(guān)成本方面均無(wú)差異[7]。Mcneil等[8]對(duì)2009年6月—2010年7月期間參加過(guò)群體產(chǎn)前護(hù)理的12名產(chǎn)婦進(jìn)行質(zhì)性訪(fǎng)談，從訪(fǎng)談人員的經(jīng)驗(yàn)中得出：群組產(chǎn)前保健模式在較短的時(shí)間內(nèi)使孕產(chǎn)婦獲得更加豐富的有意義的信息，使孕產(chǎn)婦不再感到孤獨(dú)，并獲得來(lái)自社會(huì)、家庭和同伴多方面的支持，能夠積極主動(dòng)參與并承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。而Shakespear等[9]采用橫斷面設(shè)計(jì)，對(duì)妊娠28周以上至分娩的成年孕婦進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參加集中群組孕期保健模式的妊娠婦女健康行為指數(shù)得分明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理組，此外，2組間的吸煙和體質(zhì)量增加行為無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，群組孕期保健模式應(yīng)用后的評(píng)價(jià)結(jié)果尚未完全一致，需要設(shè)計(jì)更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討群組孕期保健模式的臨床效果。

2.2 群組保健模式在國(guó)外的實(shí)踐范圍

群組孕期保健模式良好的護(hù)理結(jié)局使得這種模式在許多國(guó)家得到推廣。截至2014年4月，美國(guó)有300多個(gè)群組保健模式的實(shí)踐地，包括了125個(gè)認(rèn)證的“以服務(wù)對(duì)象為中心”的授權(quán)點(diǎn)[10]。加拿大、英國(guó)、澳大利亞、荷蘭、德國(guó)、馬拉維(非洲)以及坦桑尼亞的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、婦女家庭照護(hù)機(jī)構(gòu)、私人診所、婦產(chǎn)科醫(yī)院以及其他機(jī)構(gòu)中也應(yīng)用了該模式 ；部分軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和印度的社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)用了該模式[10]。Tandon等[11]在佛羅里達(dá)州的2家公共衛(wèi)生診所開(kāi)展群組或傳統(tǒng)產(chǎn)前護(hù)理，發(fā)現(xiàn)群組產(chǎn)前護(hù)理提高了低收入拉丁裔婦女在產(chǎn)前護(hù)理和衛(wèi)生保健利用方面的參與度，并且在護(hù)理滿(mǎn)意度方面有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。Teate等[12]在悉尼南部的2家醫(yī)院產(chǎn)前診所和2家社區(qū)保健中心進(jìn)行一項(xiàng)試點(diǎn)研究，旨在探索助產(chǎn)士從提供傳統(tǒng)的“一對(duì)一”產(chǎn)前護(hù)理轉(zhuǎn)向促進(jìn)群體產(chǎn)前護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。助產(chǎn)士對(duì)她們成為群組產(chǎn)前保健模式提供者的經(jīng)歷充滿(mǎn)熱情，并描述了這種模式與傳統(tǒng)的“一對(duì)一”產(chǎn)前護(hù)理相比的好處。

2.3 群組保健模式在國(guó)外的實(shí)踐領(lǐng)域

群組照護(hù)項(xiàng)目的實(shí)踐領(lǐng)域也拓展到了其他疾病治療和護(hù)理中，如糖尿病、老年護(hù)理等[10]。這種護(hù)理模式改善了患者的生活質(zhì)量、知識(shí)、健康行為，提高了患者和醫(yī)生的滿(mǎn)意度，增強(qiáng)患者的自尊。有研究[13]比較了常規(guī)糖尿病護(hù)理和群組護(hù)理模式在改善非胰島素治療的2型糖尿病的代謝控制方面的效果。2年后干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組；高密度脂蛋白膽固醇水平在干預(yù)組中有所升高，但在對(duì)照組中沒(méi)有升高；體質(zhì)量指數(shù)和空腹甘油三酯水平在干預(yù)組中較低；參與群組護(hù)理模式的患者對(duì)糖尿病的了解和生活質(zhì)量都有所提高，并經(jīng)歷了更合適的健康行為。

3 國(guó)內(nèi)群組保健模式應(yīng)用進(jìn)展

國(guó)內(nèi)對(duì)群組孕期保健模式進(jìn)行了初步的探索，認(rèn)為該模式對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局、母乳喂養(yǎng)、分娩應(yīng)對(duì)心理及健康行為等都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

3.1 改善妊娠結(jié)局和出生結(jié)局

陳丹丹等[14]的研究納入109例初產(chǎn)婦，對(duì)照組參加孕期檢查、孕婦學(xué)校教育和孕婦學(xué)校微信群，干預(yù)組實(shí)施以助產(chǎn)士主導(dǎo)的家庭群組式孕期保健服務(wù)的實(shí)踐。結(jié)果顯示干預(yù)組孕婦分娩前體質(zhì)量、孕晚期每周體質(zhì)量增加顯著低于對(duì)照組，自然分娩率顯著高于對(duì)照組。群組孕期保健模式對(duì)改善妊娠結(jié)局有一定的效果，這主要是因?yàn)槿航M孕期保健模式增加了孕婦與保健提供者的互動(dòng)機(jī)會(huì)，增加對(duì)孕婦的賦權(quán)和社會(huì)支持，促進(jìn)孕婦對(duì)保健知識(shí)的學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)母嬰健康[4]。

3.2 提高母乳喂養(yǎng)率

鄭雅寧等[15]的研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)模式相比，群組孕期保健模式參與者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)自我效能總分及各維度得分均高于對(duì)照組，純母乳喂養(yǎng)率也高于對(duì)照組?；谧晕倚艿募腥航M模式通過(guò)提高孕產(chǎn)婦對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知，樹(shù)立對(duì)母乳喂養(yǎng)的信心和能力；同時(shí)家屬的支持，與同伴們的探討、交流、分享有利于自信心的建立和加強(qiáng)。

3.3 降低分娩恐懼

袁春雷等[16]借鑒美國(guó)的群組保健模式，針對(duì)中國(guó)孕婦的分娩恐懼特點(diǎn)制定集中群組孕期健康教育課程，對(duì)40名孕婦進(jìn)行了干預(yù)。結(jié)果顯示基于群組孕期保健模式的健康教育能有效降低孕婦的分娩恐懼。基于群組孕期保健模式的健康教育以孕婦為中心，以心理需求為導(dǎo)向，倡導(dǎo)孕婦自主學(xué)習(xí)、自主討論和分享交流。此外，群組孕期保健模式為孕婦提供了充足的應(yīng)對(duì)資源和全面的社會(huì)支持，促使孕婦積極應(yīng)對(duì)分娩，調(diào)適心理狀態(tài)。

3.4 改善孕婦健康行為、提高滿(mǎn)意度

陳丹丹等[17]通過(guò)對(duì)16例初產(chǎn)婦進(jìn)行深度訪(fǎng)談，發(fā)現(xiàn)參加群組活動(dòng)后的孕婦會(huì)主動(dòng)調(diào)整原本不正確的觀念或者未意識(shí)到的生活細(xì)節(jié)。群組保健模式不僅使孕產(chǎn)婦獲得家庭支持和同伴支持，而且這種采取互動(dòng)式教學(xué)的方式使助產(chǎn)士、孕婦和家屬針對(duì)圍生期相關(guān)主題進(jìn)行小組討論，通過(guò)問(wèn)題的提出、討論、解決和問(wèn)題衍生等方式充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)溝通，滿(mǎn)足了孕產(chǎn)婦對(duì)孕期保健的需求。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)群組孕期保健模式研究起步相對(duì)較晚，關(guān)于群組孕期保健模式的臨床效果有待于進(jìn)一步的探討和研究。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的產(chǎn)前保健的主要形式是孕婦學(xué)校，但與群組孕期保健模式相比，孕婦學(xué)校以授課為主的實(shí)施方式缺乏授課者與孕婦以及孕婦之間的互動(dòng)性，孕婦的聽(tīng)課率也相對(duì)較低。因此，群組孕期保健模式作為一項(xiàng)有效和科學(xué)的孕期保健模式，探索其本土化的發(fā)展和臨床實(shí)踐效果有非常重要的意義。