曹 慧, 王守麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 合肥, 230022)

重癥急性胰腺炎又稱急性出血壞死型胰腺炎，常繼發(fā)感染、腹膜炎、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。2018 年 8 月 25 日醫(yī)院收治1例膽源性重癥急性胰腺炎合并多種并發(fā)癥的患者，現(xiàn)將急救和護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，56 歲，因“上腹痛 1 月余”入院，2018 年 7 月初無明顯誘因下突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇烈痛，伴后背反射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹部 CT檢查提示急性胰腺炎、膽囊結(jié)石，腹水伴左側(cè)少量胸腔積液。給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)液處理，復(fù)查CT 提示胰腺腫脹，周圍見明顯滲出影。患者腹痛好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有進(jìn)食后惡心、嘔吐癥狀，再次出現(xiàn)腹痛。給予對(duì)癥處理后患者惡心、嘔吐癥狀未見明顯緩解，伴全身乏力不適，一般情況較差，送至本院接受進(jìn)一步檢查和治療。門診擬“重癥急性胰腺炎”收治入院。2018年8月26日， 患者行上腹部 CT 平掃+增強(qiáng)檢查，結(jié)果顯示：急性胰腺炎，胰周包裹性積液；膽囊結(jié)石；腹腔及左側(cè)胸腔少量積液，左肺下葉膨脹不全。

患者入院后，遵醫(yī)囑給予禁食、抗感染、胃腸減壓、置入鼻空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)、糾正貧血等對(duì)癥處理。治療期間，患者反復(fù)出現(xiàn)腸功能受損、高熱、嘔吐、腹痛、腹脹等表現(xiàn)，炎癥指標(biāo)反復(fù)升高，細(xì)菌培養(yǎng)提示多種細(xì)菌感染。CT檢查顯示胰腺壞死、胰周積液、雙側(cè)胸腔積液、腸壁水腫、門靜脈脾靜脈腸系膜上靜脈狹窄受累、胃部炎癥滲出明顯，上消化道造影顯示胃癱。2018年11月14日行超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示胰周大量壞死物積聚，部分液化，不宜行穿刺引流。外科會(huì)診后考慮無手術(shù)指征，給予抗感染、促進(jìn)胃動(dòng)力、解痙止痛、胸腔穿刺置管引流胸水、維護(hù)腸道功能、營養(yǎng)支持等綜合處理。入院第91天，測隨機(jī)血糖水平及缺氧缺血(HI)?；颊吣虺Ｒ?guī)未見酮體，碳酸氫根未見異常，無糖尿病酮癥酸中毒，考慮患者血液呈高滲狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，家屬同意轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。經(jīng)過3天的對(duì)癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于入院第94天轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。入院第99天，患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢癥狀，經(jīng)皮膚科會(huì)診后給予西替利嗪、地氯雷他定、雷爐洗劑治療。入院第110天，患者腹瀉后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，可能為偽膜性腸炎，改用萬古霉素 500 mg腸內(nèi)使用，每6 h使用1次。入院第188天，復(fù)查核磁共振成像(MRI)顯示胰腺炎性包裹較之前明顯吸收，胃及十二指腸壁水腫較之前好轉(zhuǎn)。囑患者經(jīng)口進(jìn)食，患者一般情況尚可，進(jìn)食后無腹痛腹脹主訴。護(hù)理人員將相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者及其家屬后予以辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 高熱護(hù)理

住院期間，患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)40.0 ℃。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的體溫變化，當(dāng)患者體溫升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予溫水擦浴、冰塊冷敷，并告知患者及家屬物理降溫的注意事項(xiàng)?；颊叱掷m(xù)高熱不退時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥物降溫，并及時(shí)補(bǔ)充液體。當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)采血做細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素[2]。告知患者及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持床單位整潔、干燥，為患者提供一個(gè)舒適整潔的環(huán)境。

2.2 疼痛護(hù)理

對(duì)于伴有持續(xù)嚴(yán)重疼痛的胰腺炎患者，應(yīng)積極給予止痛處理[3]。當(dāng)疼痛評(píng)分為 1～3 分時(shí)，可以指導(dǎo)患者通過彎腰、屈膝側(cè)臥位來緩解疼痛，并播放一些患者平時(shí)愛聽的音樂來分散注意力；疼痛評(píng)分≥ 4 分時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛解痙藥緩解疼痛，改善患者舒適度，但應(yīng)禁止采用嗎啡止痛。入院第 167 天，患者主訴劍突下陣發(fā)性絞痛，排便正常，給予匹維溴銨緩解疼痛后癥狀好轉(zhuǎn)，考慮為腸痙攣所致疼痛。不同病因?qū)е碌奶弁磻?yīng)采取不同的護(hù)理措施，重癥急性胰腺炎所致的腹痛變化可在一定程度上提示病情的進(jìn)展，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)觀察，并做好解釋工作。

2.3 營養(yǎng)支持的護(hù)理

重癥急性胰腺炎患者機(jī)體長期處于高分解代謝和負(fù)氮平衡，腸胃功能受到損傷[4-5]，患者機(jī)體蛋白質(zhì)消耗增加，再加上長期禁食，營養(yǎng)狀況愈來愈差。該患者開始治療時(shí)即禁食，同時(shí)給予全腸外靜脈營養(yǎng)?；颊呷朐旱?天，在超細(xì)胃鏡下置入鼻空腸營養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高的原則，將營養(yǎng)液加溫至37 ℃后再進(jìn)行輸注，輸注期間定時(shí)用溫生理鹽水沖洗管路，防止堵管。國外研究[6]表明，早期開展腸道護(hù)理對(duì)提高患者營養(yǎng)狀況、促進(jìn)康復(fù)意義重大?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，血紅蛋白最低60.0 g/L，白蛋白最低21.9 g/L。責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好安全輸血、輸注白蛋白的護(hù)理措施。當(dāng)血紅蛋白<70 g/L時(shí)，給予輸注血漿及紅細(xì)胞支持[7]。本例患者住院期間總共輸注去白懸浮紅細(xì)胞9 U、懸浮紅細(xì)胞7.5 U、血漿2 600 mL、白蛋白1 250 g?；颊咻斞耙蛟l(fā)疾病導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑在輸血前使用地塞米松、異丙嗪藥物，輸血及輸注白蛋白均應(yīng)建立單獨(dú)通道。輸注期間嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，確保穿刺處導(dǎo)管通暢，告知患者及家屬輸注相關(guān)注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格按照要求記錄，病情變化及時(shí)處理。患者出院時(shí)復(fù)查血紅蛋白117.0 g/L，白蛋白43.1g/L。

2.4 高血糖的護(hù)理

患者入院后血糖處于較高水平，遵醫(yī)囑給予微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素，泵速根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測的血糖值進(jìn)行調(diào)整。胰島素泵入期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵速并記錄，觀察靜脈穿刺處是否通暢，積極預(yù)防外滲。患者入院第91天，測隨機(jī)血糖HI，患者尿常規(guī)未見酮體，碳酸氫根未見異常，考慮無糖尿病酮癥酸中毒，考慮患者血液呈高滲狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，家屬同意轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。經(jīng)過3天對(duì)癥治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，于入院第94 天，轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療。患者出院前1周血糖值均維持在11.1 mmol/L以下。

2.5 管道護(hù)理

本例患者入院后即進(jìn)行胃腸減壓，后因治療需要置入鼻空腸營養(yǎng)管、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，行胸腔置管引流胸水和胸腔閉式引流。鼻空腸營養(yǎng)管的固定采用吳莉莉等[8]研究報(bào)道的“一清、二查、三固定、四標(biāo)識(shí)”的方法。此外，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，做好記錄。定時(shí)更換各種用物，嚴(yán)格遵守消毒隔離規(guī)范，做好消毒清潔工作。確保管道通暢，導(dǎo)管妥善固定，管道標(biāo)識(shí)清晰。

2.6 維持胃腸功能的護(hù)理

重癥急性胰腺炎患者需長期禁食，疾病治療中應(yīng)用抑酸藥會(huì)改變胃液pH值，增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)胃內(nèi)細(xì)菌繁殖。另外，胰周與胰腺組織壞死后炎性滲液刺激導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，這些因素均可導(dǎo)致患者胃腸功能受損[9]。該患者在疾病治療期間頻繁出現(xiàn)胃部脹痛不適、腹脹、腹痛等癥狀，腹圍較平時(shí)有所增加，最高達(dá)107 cm。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者腹圍變化情況，預(yù)防腹腔間隔室綜合征的出現(xiàn)。嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施腹腔穿刺后的護(hù)理計(jì)劃，觀察穿刺處敷料有無滲液，定時(shí)更換敷料，嚴(yán)格無菌操作。給予大黃導(dǎo)瀉、芒硝熱敷、甘油灌腸、肛管排氣等綜合措施，緩解腹脹癥狀。中藥生大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血等功效，可維持腸道微生態(tài)的穩(wěn)定，增加腸腔內(nèi)黏液分泌， 保護(hù)腸黏膜，防治腸道菌群移位，降低胰腺炎感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。配置生大黃液時(shí)注意溶液溫度和濃度，胃管注入時(shí)應(yīng)預(yù)防導(dǎo)管堵塞。進(jìn)行芒硝熱敷時(shí)，注意芒硝變硬后應(yīng)及時(shí)更換，確保療效，提高患者舒適度。灌腸后應(yīng)觀察患者腹脹有無緩解，記錄大便次數(shù)及量、顏色等性狀[11]。注意觀察患者肛門排氣情況，若排氣不暢，可給予順時(shí)針腹部按摩或幫患者改變體位，或調(diào)節(jié)肛管位置，每次時(shí)間不宜超過20 min，必要時(shí)每次間隔2～3 h。遵醫(yī)囑使用甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)。患者經(jīng)治療后腹圍縮小至99 cm，患者出院時(shí)腹圍降至患病前水平。

2.7 心理護(hù)理

重癥急性胰腺炎疾病特點(diǎn)、介入操作、留置導(dǎo)管等因素會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員需要主動(dòng)和患者溝通，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的困惑。告知患者家屬應(yīng)給予患者細(xì)致的照顧和陪伴，及時(shí)開展心理疏導(dǎo)。此外，晚睡前播放患者喜歡聽的音樂以促進(jìn)睡眠。介紹病房內(nèi)重癥急性胰腺炎康復(fù)期患者與患者認(rèn)識(shí)，利用同伴支持增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 皮膚護(hù)理

患者入院后行胃腸減壓、鼻空腸營養(yǎng)管置入、PICC管道置入等侵入性操作。責(zé)任護(hù)士做好管道附近皮膚的護(hù)理，定時(shí)更換敷貼，清潔皮膚，確?；颊呤孢m。入院第87天，患者胸腔閉式引流管處傷口未愈，局部皮膚發(fā)白，有可疑分泌物。胸外科會(huì)診后，給予每3 d換藥1次的對(duì)癥處理措施?；颊叱鲈簳r(shí)引流處皮膚愈合良好。入院第73天，患者出現(xiàn)水樣腹瀉，護(hù)理人員做好肛周護(hù)理，指導(dǎo)患者家屬在患者每次便后用溫水清洗，柔軟干毛巾沾干肛周皮膚上的水分，切勿摩擦，減少患者不適感，必要時(shí)用鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚。

2.9 加強(qiáng)用藥護(hù)理

入院第28天患者出現(xiàn)反復(fù)高熱，遵醫(yī)囑給予利奈唑胺靜脈應(yīng)用抗感染。該藥常見不良反應(yīng)為骨髓抑制，因此患者用藥期間需定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察有無紅細(xì)胞、血小板減少。入院第99天，患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，皮膚科會(huì)診后排除可引起患者皮膚瘙癢的用藥方案，給予西替利嗪、地氯雷他定、雷爐洗劑治療，瘙癢癥狀逐漸消失。入院第110天，患者腹瀉后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，警惕偽膜性腸炎的可能，改用萬古霉素500 mg腸內(nèi)使用 ，每6 h使用1次，使用期間注意監(jiān)測腎功能，血藥濃度控制在10～20 mg/L，以避免發(fā)生耐藥。使用2周后，患者腹瀉癥狀消失，遵醫(yī)囑予立即停藥。

3 討論

重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，病程長，并發(fā)癥多，病死率高。本例患者總共住院188 d，治療期間反復(fù)出現(xiàn)高熱、高血糖、腹痛、腹脹、胃腸道功能紊亂、貧血、低蛋白血癥等，再加上各種管道的留置，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員在完善常規(guī)護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，針對(duì)性實(shí)施疼痛管理，給予營養(yǎng)支持，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖狀況，同時(shí)加強(qiáng)各種管道的護(hù)理，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，注重心理護(hù)理，完善皮膚和用藥的護(hù)理，從整體上提高護(hù)理質(zhì)量，改善預(yù)后和患者生活質(zhì)量。