叢維紅, 顏琬華 , 杜海嶺, 杜緒強(qiáng), 王 香

(1. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診科, 山東 濱州, 256603;2. 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 山東 濱州, 256603)

腦出血是指原發(fā)性、非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，壓迫神經(jīng)系統(tǒng)，從而影響患者言語(yǔ)、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能，基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦等是出血的多發(fā)部位[1]。多器官功能障礙綜合征(MODS)是指身體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害(如重大疾病、創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、感染等)后，2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征[2]。美國(guó)護(hù)理理論家?jiàn)W瑞姆(Dorothea Oream)提出一種臨床護(hù)理模式-Orem自護(hù)模式，它將護(hù)理系統(tǒng)分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及支持-教育系統(tǒng)3個(gè)部分[3]，根據(jù)患者的需求、自理能力和護(hù)理目標(biāo)，盡最大限度挖掘患者的自理潛能，盡最大努力維持和提高患者的自理能力，從而促進(jìn)患者康復(fù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，提高護(hù)理質(zhì)量。本文回顧2018年10月23日醫(yī)院收治的1例腦出血合并MODS患者的臨床資料，治療期間運(yùn)用Orem自護(hù)理論，旨在提高患者自我護(hù)理能力，加速機(jī)體康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，54 歲，因“大便后突發(fā)頭暈頭痛2 h”于2018年10月23以“腦出血”收入本院。患者既往高血壓病史20年，房顫病史15年，腦梗死病史10年，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)不利，日常生活可自理。入院后行顱腦CT示：右側(cè)顳葉腦出血、右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)側(cè)腦室積血。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆孩蛐秃粑ソ?；生化檢查示：白細(xì)胞13.5×109/L，紅細(xì)胞3.3×1012/L，血紅蛋白81 g/L，白蛋白27.6 g/L，總蛋白53.7 g/L，B型鈉尿肽12 341 pg/ml，肌酐354.8 umol/L，尿蛋白陽(yáng)性(++)。

入院后，患者給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用脫水降顱壓、抗感染、化痰、糾正貧血、改善心功能、控制血壓、益氣補(bǔ)腎等藥物對(duì)癥支持治療，記錄24 h出入量。治療期間，護(hù)理人員基于Orem自護(hù)模式制定護(hù)理措施，經(jīng)系統(tǒng)治療和護(hù)理后，患者恢復(fù)良好，自護(hù)能力提高，于2018年12月8日好轉(zhuǎn)出院。采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分法評(píng)估患者自理能力，患者BI評(píng)分由入院時(shí)的30分(重度依賴)上升至出院前的90分(輕度依賴)，大部分的日常生活需求可以完全自理。

2 護(hù)理

2.1 成立Orem自護(hù)小組

組建護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，N2級(jí)責(zé)任護(hù)士是主要組員，護(hù)師以上資格的作為一般組員參與護(hù)理。組織小組成員共同學(xué)習(xí)Orem自護(hù)理論知識(shí)，熟練掌握完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)的精髓，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)合患者的年齡、學(xué)歷、接受能力、病情輕重、疾病恢復(fù)情況、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)條件，充分評(píng)估患者的自我護(hù)理能力[4]，擬定針對(duì)性、個(gè)體化護(hù)理措施。

2.2 完全補(bǔ)償系統(tǒng)

患者出現(xiàn)頭暈頭痛、伴胸悶喘憋、呼吸困難，四肢肌力3級(jí)，收縮壓/舒張壓220/110 mm Hg，臨床診斷為慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、中度貧血。護(hù)理小組根據(jù)患者的病情和自理能力，對(duì)患者采取完全補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理模式。

2.2.1 臥床休息： 責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，搖高床頭15°～30°，減少人員探視，避免患者情緒激動(dòng)。

2.2.2 生命體征監(jiān)測(cè)： 護(hù)理人員加強(qiáng)病情巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，每15 min測(cè)量1次無(wú)創(chuàng)血壓，心慌不適及胸悶加重時(shí)及時(shí)行心電圖檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥＜訌?qiáng)病房巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，立即匯報(bào)給值班醫(yī)師并給予對(duì)癥處理。

2.2.3 呼吸機(jī)使用： 嚴(yán)密觀察無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用情況，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗，根據(jù)患者病情需要調(diào)整相應(yīng)的呼吸機(jī)方式參數(shù)。及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)給予吸痰，保持患者呼吸道通暢。

2.2.4 預(yù)防顱內(nèi)再出血： 囑患者避免抬頭、用力咳嗽、情緒激動(dòng)，積極預(yù)防便秘。密切觀察患者意識(shí)有無(wú)變化，瞳孔是否等大等圓，嚴(yán)密觀察有無(wú)腦疝的發(fā)生。

2.2.5 輸液護(hù)理： 減輕患者心臟負(fù)荷，應(yīng)用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用利尿劑，正確記錄24 h出入量。

2.2.6 皮膚護(hù)理： 應(yīng)用氣墊床，采用壓瘡貼保護(hù)骨隆突處，指導(dǎo)并協(xié)助患者勤翻身(每2 h翻身1次)，保持床單位整潔干燥，大小便后及時(shí)擦洗皮膚，避免分泌物刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.7 飲食護(hù)理： 患者存在進(jìn)食嗆咳，遵醫(yī)囑插鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者所需營(yíng)養(yǎng)液配置應(yīng)根據(jù)濃度從低到高、量從少到多、速度由慢到快的原則逐漸過(guò)渡，營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在38～40 ℃，避免刺激腸黏膜而引起痙攣，導(dǎo)致腹瀉[5]?；颊呷朐汉蟮?天，給予生理鹽水500 mL，以50 mL/h的速率經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入胃內(nèi)。如患者無(wú)腹脹、腹痛不適，則第2天改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素)500 mL，以50 ml/h的速率經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入胃內(nèi)，密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、腹痛或腹瀉等胃腸道不適癥狀。第3天將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素)增加至1 000 mL，泵入速率調(diào)整至60 mL/h，經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入胃內(nèi)。第4天將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞素)增加至1 500 mL，速率調(diào)至80 mL/h?；颊叽蟊愀羧?次，為黃色成形軟便，量約300 g。

2.2.8 肢體功能鍛煉： 指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能康復(fù)?；颊咚闹×Φ燃?jí)測(cè)定為2級(jí)，因此主要開(kāi)展體位和肢體訓(xùn)練。①體位訓(xùn)練：患者自行翻身存在困難，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者定時(shí)變換體位，翻身間隔時(shí)間<2 h。患者四肢要保持良好的功能狀態(tài)，上肢保持伸展?fàn)顟B(tài)，下肢適當(dāng)屈曲等姿勢(shì)。②肢體訓(xùn)練：肢體訓(xùn)練以被動(dòng)活動(dòng)為主，主動(dòng)鍛煉為輔，盡可能擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[6]。由遠(yuǎn)心端向近心端按摩肌肉促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

2.2.9 環(huán)境護(hù)理： 保持空氣清新和環(huán)境安靜。每天開(kāi)窗通風(fēng)，減少人員探視。治療和護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，夜間值班人員動(dòng)作輕盈，盡量減少?gòu)?qiáng)光對(duì)患者的刺激，使患者在安靜的環(huán)境中睡眠。

2.3 部分補(bǔ)償系統(tǒng)

患者經(jīng)治療和護(hù)理20 d后，病情好轉(zhuǎn)， BI評(píng)分65分，具有一定的自理能力，例如自主呼吸、可自行進(jìn)食、咳痰、翻身、坐起、床上活動(dòng)等，但仍需別人幫助才能完全滿足日常生活需求。小組成員對(duì)患者實(shí)施部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理：①指導(dǎo)并協(xié)助患者正確拍背、有效咳嗽、霧化吸入治療，指導(dǎo)患者多喝水以稀釋痰液。②加強(qiáng)肢體功能鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量?？芍笇?dǎo)患者進(jìn)行雙手交叉上舉以及下肢伸屈、外展、內(nèi)收等床上鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，患者坐在床邊，兩腿自然下垂，先讓患者左右、前后搖擺軀干，鍛煉平衡能力，再讓患者左右旋轉(zhuǎn)軀干?；颊邞?yīng)每天堅(jiān)持鍛煉，確保熟練掌握軀干活動(dòng)[6]。堅(jiān)持科學(xué)的呼吸功能鍛煉，教會(huì)患者腹式呼吸與縮唇呼吸，每天練習(xí)3～4次, 每次重復(fù)8～10次[7]；指導(dǎo)患者吹氣球，鍛煉肺功能，逐漸增加日常活動(dòng)量，逐步提高肺功能。④開(kāi)展飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、少鹽低脂飲食，少食多餐，并給予能全素口服(4次/d)，保持大便通暢。⑤加強(qiáng)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其配合治療的依從性。⑥保持病室安靜和空氣清新，減少燈光和聲響刺激，為患者提供良好的睡眠環(huán)境。

2.4 支持-教育系統(tǒng)

當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，處于康復(fù)期時(shí)，其自理能力明顯提高，BI得分90分。小組成員及時(shí)對(duì)患者的進(jìn)步給予肯定和表?yè)P(yáng)，鼓勵(lì)患者，對(duì)其實(shí)施支持-教育系統(tǒng)護(hù)理模式：①結(jié)合患者心功能恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其堅(jiān)持鍛煉肢體功能、呼吸功能，并循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。②采取床邊宣教、觀看宣教視頻、發(fā)放健康小冊(cè)子、提問(wèn)的形式，評(píng)估患者疾病康復(fù)知識(shí)掌握情況，解答患者疑惑。進(jìn)行個(gè)體化健康教育，講解腦出血、心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能不全的病因、發(fā)病機(jī)理、預(yù)防措施及并發(fā)癥等。③飲食護(hù)理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽量<5 g，減少鈉含量較高食物的攝入，如腌制品、發(fā)酵面食等。進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類等，盡量減少植物蛋白(如花生、豆類及其制品)的攝入。宜少食多餐，多食富含粗纖維的食物，保持排便通暢。④囑患者保持樂(lè)觀心態(tài)，采取積極的態(tài)度去面對(duì)生活中的挫折。注意防寒保暖，戒煙，限酒，堅(jiān)持適度鍛煉。培養(yǎng)良好的睡前習(xí)慣，保持心情愉快，避免睡前過(guò)飽飲食。按時(shí)服用降壓藥物，避免多服、漏服，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查。

3 討論

本例患者入院時(shí)存在MODS，屬于急危重癥患者，長(zhǎng)期住院加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間需要家屬陪護(hù)，患者心理負(fù)擔(dān)較重，緊張、焦慮情緒非常明顯，這些因素都不利于康復(fù)。世界衛(wèi)生組織指出：個(gè)體、家庭和社會(huì)在決定和滿足其健康需求方面將扮演重要角色，自我護(hù)理正成為一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。Orem自護(hù)模式的本質(zhì)是根據(jù)患者自身情況和需求，恰當(dāng)運(yùn)用3個(gè)補(bǔ)償模式，并在不同階段進(jìn)行合理調(diào)整，通過(guò)健康教育、指導(dǎo)幫助等護(hù)理措施[8-10]，不但可提高患者對(duì)自身健康的認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，確保患者能夠積極配合護(hù)理與治療工作，而且可以加強(qiáng)患者的自理能力，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)。Orem自護(hù)模式指導(dǎo)小組成員根據(jù)相關(guān)理論知識(shí)，結(jié)合患者文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、睡眠情況等，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，發(fā)揮其自我護(hù)理的潛能，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)。小組成員個(gè)性化地評(píng)估患者自護(hù)能力，運(yùn)用Orem自護(hù)理論的支持-教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)、完全補(bǔ)償系統(tǒng)，有效增強(qiáng)了患者自我護(hù)理能力，提高日常生活活動(dòng)能力。有研究[11]顯示Orem自護(hù)理論進(jìn)一步完善了分級(jí)護(hù)理措施，促進(jìn)了整體護(hù)理的發(fā)展，體現(xiàn)了人性化護(hù)理理念。此外，Orem自護(hù)理論的實(shí)施受護(hù)理人員的理論知識(shí)、臨床技能、專業(yè)素質(zhì)、心理素質(zhì)、護(hù)理理念以及健康教育水平等因素影響[12]，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自我護(hù)理理論知識(shí)和實(shí)踐技能水平，重視自我護(hù)理在疾病治療和康復(fù)中的作用。