郭佩佩, 方 茜, 羅梅梅, 鄒德慶

(貴州省人民醫(yī)院 1. 急診科; 2. 護(hù)理部, 貴州 貴陽, 550002)

交接班是護(hù)理工作交接的重要環(huán)節(jié)，有效的交接班是使患者獲得高質(zhì)量延續(xù)性護(hù)理、降低患者不良事件發(fā)生率的首要舉措[1-2]。研究[3]顯示，患者交接過程中出現(xiàn)溝通失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，每一次交接過程都可能會(huì)給患者的安全帶來不可預(yù)知的危害，同時(shí)也可能導(dǎo)致醫(yī)院不良事件的發(fā)生，威脅患者生命安全。美國聯(lián)合委員會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，約80%的醫(yī)療事故是由于患者交接過程中的溝通失敗所造成的。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于某三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室2005～2012年574例不良事件的原因分析顯示[5]，造成手術(shù)室不良事件的3大重要原因分別為制度執(zhí)行不力(26.8%)、專業(yè)知識(shí)的缺乏(22.1%)以及溝通問題(14.3%)。李躍榮等[6]的研究顯示：手術(shù)室護(hù)士與ICU護(hù)士或病房護(hù)士進(jìn)行交接的過程中，因溝通不到位造成的不良事件占總不良事件的24.04%，導(dǎo)致患者交接過程中信息交接不準(zhǔn)確、不完整、不到位，患者交接所用時(shí)間延長。

術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU的過程中，患者受麻醉影響，身體各個(gè)系統(tǒng)的功能尚未恢復(fù)，病情易發(fā)生變化，加之重癥患者留置有各類導(dǎo)管、引流管以及多種治療藥物聯(lián)合使用等情況，增加了交接工作的難度，易出現(xiàn)溝通障礙、交接混亂，導(dǎo)致患者重要臨床信息遺漏和疏忽，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的信息，造成患者住院時(shí)間延長、滿意度下降，甚至可引發(fā)重大醫(yī)療事故，威脅患者生命安全[7-8]。術(shù)后患者ICU交接過程中的溝通問題已成為當(dāng)今醫(yī)療護(hù)理行業(yè)中不可忽視的問題之一。早在2006年，JCAHO就明確指出醫(yī)護(hù)人員之間應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)化的交流方式來促進(jìn)他們之間的有效溝通[9]。德國麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(DGAI)[10]建議使用標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交接方式來進(jìn)行圍手術(shù)期患者的交接。SBAR溝通模式包含現(xiàn)況(Situation)、背景(Background)-評(píng)估(Assessment)-建議(Recommendation)4個(gè)部分，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，早先被用于美國海軍核潛艇和航空業(yè)，能在緊急情況下保證信息的準(zhǔn)確傳遞[11]。目前，SBAR溝通模式已廣泛應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域[12-13]，在醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)溝通間使用該模式，能有效提高溝通效率和降低不安全事件發(fā)生率[14-15]。本研究將SBAR溝通模式應(yīng)用于術(shù)后患者ICU交接中，降低了交接問題發(fā)生率，縮短術(shù)后患者交接耗時(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量以及工作效率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2017年7月—8月貴州省人民醫(yī)院術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者90例作為對(duì)照組；另選取2017年10月—11月術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者88例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬知情并同意參與本研究；②術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU的患者；③擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因不愿意參加者；②轉(zhuǎn)入ICU時(shí)由于病情變化需要立即搶救而無法進(jìn)行常規(guī)交接的患者；③術(shù)前由ICU轉(zhuǎn)入手術(shù)室的患者；④急診手術(shù)患者。觀察組男49例，女39例；年齡(40.51±27.36)歲；APACH II評(píng)分(20.08±3.04)分；麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))評(píng)分(3.02±0.40)分；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分(1.42±0.56)分；科室分布：心外科65例，普外科3例，骨科9例，胸外科4例，肝膽科6例，兒外科1例。對(duì)照組男46例，女44例；年齡(34.96±28.29)歲；APACH II評(píng)分(19.46±3.09)分；麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))評(píng)分(3.03±0.28)分；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分(1.40±0.49)分；科室分布：心外科67例，普外科2例，骨科10例，胸外科2，肝膽科7例，兒外科2例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)交接

對(duì)照組采用常規(guī)交接模式，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生全面評(píng)估，確定患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入綜合ICU后，手術(shù)室護(hù)士提前15～20 min電話通知ICU護(hù)士進(jìn)行接班準(zhǔn)備，包括床單位、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)等儀器設(shè)備的準(zhǔn)備。手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者病情和手術(shù)情況完善患者相關(guān)護(hù)理記錄、準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)運(yùn)的工具及所需要的物品如氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀等，妥善固定各類管道如氣管插管、引流管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管等，攜帶患者病歷資料和患者隨身物品如衣服、假牙、各類影像資料等，和麻醉醫(yī)生共同將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合ICU，并與綜合ICU護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，交接內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位和體位以及患者皮膚、傷口敷料、各種管道等情況。如有疑問，ICU護(hù)士可當(dāng)場進(jìn)行詢問，交接班護(hù)士確認(rèn)無誤后，ICU護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽字。

1.2.2 SBAR溝通模式

1.2.2.1 編制《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》： 設(shè)置課題組，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[16-21]，經(jīng)課題組充分討論后，擬定SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單內(nèi)容。課題組運(yùn)用德爾菲法對(duì)20名專家進(jìn)行咨詢，經(jīng)過兩輪專家咨詢以及課題組充分討論后，最終擬訂交接單初稿。課題組選取了20名符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，試驗(yàn)顯示該交接單初稿的Cronbach'sα系數(shù)為0.820，課題組根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合專家意見對(duì)交接單初稿進(jìn)行調(diào)整，形成《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》終稿(以下簡稱交接單)。交接單包含4部分內(nèi)容，共49個(gè)條目：①現(xiàn)狀(S)：包括患者基本信息(姓名、性別、科室、住院號(hào)、診斷等)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等6個(gè)條目；②背景(B)：患者既往過敏史、既往相關(guān)病史以及術(shù)中給予特殊處置和特殊用藥、術(shù)中失血量等內(nèi)容，共13個(gè)條目；③評(píng)估(A)：評(píng)估患者的生命體征、神志、瞳孔、皮膚和管道等，共14個(gè)條目；④建議(R)：根據(jù)對(duì)患者病情的掌握情況給予合理的建議，包括生命體征、神志、瞳孔、術(shù)后感染、壓力性損傷以及體位的護(hù)理等內(nèi)容，便于接班護(hù)士制定下一步的護(hù)理計(jì)劃，共16個(gè)條目。經(jīng)過5名專家的評(píng)定，交接單各條目的內(nèi)容效度(CVI)為0.8～1，總的CVI為0.93。

1.2.2.2 人員培訓(xùn)： 為確保研究的順利進(jìn)行以及同質(zhì)化，對(duì)手術(shù)室護(hù)士和ICU護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，要求護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)并落實(shí)應(yīng)用。2017年9月，分別對(duì)手術(shù)室和ICU的護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，授課人為本研究負(fù)責(zé)人。培訓(xùn)方式：理論授課、情景模擬、小組討論。培訓(xùn)內(nèi)容：本研究的目的意義；SBAR溝通模式的概念、內(nèi)容、特點(diǎn)以及目前的應(yīng)用現(xiàn)狀；交接單的具體內(nèi)容及使用方法。

1.2.2.3 SBAR溝通模式的應(yīng)用： 經(jīng)手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生全面評(píng)估，確定患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入綜合ICU后，手術(shù)室護(hù)士提前15～20 min電話通知ICU護(hù)士進(jìn)行接班準(zhǔn)備，包括床單位、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)等儀器設(shè)備的準(zhǔn)備。手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者病情和手術(shù)情況完善患者相關(guān)護(hù)理記錄、逐項(xiàng)填寫《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》、準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)運(yùn)的工具及所需要的物品如氧氣袋、簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)儀等，妥善固定各類管道如氣管插管、引流管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管等，攜帶患者病歷資料和患者隨身物品如衣服、假牙、各類影像資料等，和麻醉醫(yī)生共同將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合ICU，并與綜合ICU護(hù)士按照《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》的內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)交接，除了交接患者的基本信息如患者的姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診斷等內(nèi)容外，還要交接患者的手術(shù)體位、手術(shù)部位、傷口敷料情況、患者隨身攜帶的物品、腕帶、患者的既往相關(guān)病史、術(shù)中發(fā)生的特殊情況(如術(shù)中心肺復(fù)蘇、除顫、會(huì)診等情況)、術(shù)中是否置入特殊儀器如起搏器等、術(shù)中特殊用藥情況如止血藥等、術(shù)中出血量、術(shù)中出入量是否平衡，還應(yīng)對(duì)患者的生命體征、神志、瞳孔、皮膚、各類管道(包括管道的名稱、數(shù)量、是否通暢和固定是否完好等情況)等進(jìn)行交接，最后根據(jù)患者的情況給予接班護(hù)士專業(yè)化、個(gè)體化的意見與建議，以便于接班護(hù)士盡快制定下一步的診療護(hù)理計(jì)劃，使術(shù)后患者盡早接受延續(xù)性的治療和護(hù)理。如有疑問，ICU護(hù)士應(yīng)當(dāng)場進(jìn)行提問，確認(rèn)無誤后，手術(shù)室護(hù)士和ICU護(hù)士在交接單上簽字。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組交接問題發(fā)生率以及交接班耗時(shí)。①交接問題發(fā)生率：在交接班過程中如未達(dá)到一次性信息交接完整或出現(xiàn)信息溝通錯(cuò)誤(包括患者基本信息缺失、病例資料不全、帶入藥物交接不清、術(shù)中特殊情況未交接、患者皮膚交接不清等情況)，就屬于發(fā)生交接問題，發(fā)生問題例數(shù)除以交接班患者的例數(shù)即為問題發(fā)生率[22]。②交接班耗時(shí)：從手術(shù)室護(hù)士與ICU護(hù)士進(jìn)行交接班開始到將患者信息全部交接清楚所用的時(shí)間。每次交接均有1名課題小組成員進(jìn)行跟蹤觀察。觀察員不介入任何護(hù)理干預(yù)，只負(fù)責(zé)收集患者的基本資料、交接問題發(fā)生的次數(shù)以及交接所用的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組交接過程中發(fā)生交接問題16(17.78%)例，交接耗時(shí)(11.31±1.81)min。觀察組交接過程中發(fā)生交接問題5(5.68%)例，交接耗時(shí)(9.82±1.51)min。觀察組交接問題發(fā)生率低于對(duì)照組，交接耗時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

患者信息在不同科室醫(yī)護(hù)人員之間的順利交接是確?；颊甙踩⒔邮苎永m(xù)性治療和護(hù)理的重要因素[23]。不同科室之間交流方式的差異性常會(huì)導(dǎo)致交接人員之間的溝通障礙和理解偏差，結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式能有效規(guī)范交接流程，提升交接質(zhì)量。危重手術(shù)、大手術(shù)患者(如心外科手術(shù)患者、骨科大手術(shù)患者)，術(shù)后需要轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進(jìn)行病情觀察和治療。大型手術(shù)術(shù)后患者麻醉未醒，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病情變化快，需多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，且各種管道較多(如氣管插管、引流管、尿管、動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管等)，交接時(shí)信息量大且繁雜，易造成交接失誤。因此，術(shù)后患者ICU交接過程中的溝通問題是手術(shù)室護(hù)士和ICU護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注的問題。SBAR溝通模式是一種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化且應(yīng)用廣泛的溝通方式。相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道[24]，在患者交接過程中SBAR溝通模式是使用最頻繁的溝通方式(69.6%)。本研究以SBAR溝通模式為框架，設(shè)計(jì)《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》，采用德爾菲法進(jìn)行專家咨詢，提高交接單的可信度，使患者交接內(nèi)容更全面，避免交接時(shí)重要信息的遺漏和疏忽。交班前，手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，并按照要求填寫交接單的各項(xiàng)內(nèi)容，提高手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者病情的掌握能力。到達(dá)ICU后，手術(shù)室護(hù)士與ICU護(hù)士按照交接單內(nèi)容進(jìn)行床旁交接，突出重點(diǎn)交接內(nèi)容，條理清晰。ICU護(hù)士可及時(shí)了解患者病情，掌握病情觀察重點(diǎn)，迅速采取下一步的治療護(hù)理措施，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者安全。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)室護(hù)士在應(yīng)用《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》后，交接問題發(fā)生率從使用前的17.78%降至5.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明SBAR溝通模式可有效降低交接問題發(fā)生率，這一研究結(jié)果與黃玉林[35]研究結(jié)果一致，表明SBAR溝通模式可提高手術(shù)室護(hù)士交接班質(zhì)量，患者安全得到有效保障，整體護(hù)理質(zhì)量明顯提高。

圍術(shù)期患者轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)(2014)中指出[26-27]，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU后的交接過程應(yīng)在10 min內(nèi)完成，以免影響對(duì)患者的后續(xù)管理。交接所用時(shí)間越短，患者接受下一步延續(xù)性治療和護(hù)理的時(shí)間就越短。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施SBAR溝通模式后，患者交接所用的時(shí)間由原來的(11.31±1.81)min降至(9.82±1.51)min，說明SBAR溝通模式可縮短術(shù)后患者ICU交接耗時(shí)，提高護(hù)士工作效率，有利于術(shù)后患者的后續(xù)管理，這一結(jié)論與呂紅等[28]的研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為原因可能有兩方面：一方面，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的SBAR溝通模式和《SBAR標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后患者ICU交接單》能幫助交接班護(hù)士快速、全面掌握患者病情，有序交接，避免術(shù)后患者重要信息的遺漏和疏忽，減少不必要的混亂，從而提高護(hù)士工作效率；另一方面，手術(shù)室護(hù)士將手術(shù)患者信息準(zhǔn)確、流暢、全面地傳遞給接班護(hù)士，減少交接班過程中因反復(fù)提問而被中途打斷導(dǎo)致交接班不順暢、交接思路被打斷而占用的時(shí)間，同時(shí)也減少交接班過程中翻看其他醫(yī)療、護(hù)理記錄來了解患者信息而延長交接班的時(shí)間，使得交接班過程更加快速、順暢，效率更高。

SBAR溝通模式是一種溝通工具，為雙方提供溝通的框架和模式，具有很大的靈活性，能否靈活使用SBAR溝通模式，與護(hù)士專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備、對(duì)患者病情的準(zhǔn)確評(píng)估以及護(hù)士自身的批判性思維能力和綜合能力有很大的關(guān)系。因此，在對(duì)人員培訓(xùn)的過程中，除了SBAR溝通模式的理論學(xué)習(xí)、使用方法外，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)以及護(hù)士自身批判性思維能力和綜合能力的培養(yǎng)，即培養(yǎng)護(hù)士如何評(píng)估患者病情、收集整理患者信息、綜合分析患者病情并準(zhǔn)確傳遞的能力。SBAR溝通模式實(shí)施過程中，部分護(hù)理人員對(duì)具體操作方法不能熟練掌握，導(dǎo)致SBAR溝通模式的使用率不高，除加強(qiáng)培訓(xùn)外，還需要不斷進(jìn)行監(jiān)督和檢查，在監(jiān)督過程中遇到的問題應(yīng)及時(shí)反饋和解決，提高護(hù)理人員使用SBAR溝通模式的依從性，并不斷改進(jìn)和完善交接單的內(nèi)容和形式，最終形成規(guī)范化、科學(xué)化的交接模式。

綜上所述，SBAR溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)化的溝通模式，已在國內(nèi)外醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域得到推廣及應(yīng)用。本研究將SBAR溝通模式應(yīng)用于術(shù)后患者ICU交接過程中，有效降低了交接問題發(fā)生率，使患者交接內(nèi)容更加全面、準(zhǔn)確，交接過程更加快速順暢，交接耗時(shí)縮短，有利于及時(shí)開展患者的后續(xù)管理及醫(yī)療、護(hù)理措施，提高護(hù)士工作效率以及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。