熊銀環(huán), 馬莎莎, 于儷超, 許紅梅

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 3. 院長辦, 山東 濱州, 256603; 2. 濱州醫(yī)學(xué)院, 山東 濱州, 256603)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺栓塞(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)，是住院期間患者常見的并發(fā)癥[1]，是繼缺血性心臟病和中風(fēng)后的第三大心血管疾病[2]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者是發(fā)生DVT的高危人群，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)DVT的發(fā)生率為9.7%～40%，且DVT的臨床表現(xiàn)隱匿，約半數(shù)的患者缺乏DVT 的臨床表現(xiàn)[3-6]。因此，臨床中實(shí)際的DVT發(fā)生率可能更高。VTE每年死亡的人數(shù)多于因交通事故和乳腺癌死亡人數(shù)的總和[7]。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)制定的《抗栓與血栓預(yù)防》[8]臨床實(shí)踐指南提出：應(yīng)該對(duì)所有重癥患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本文主要對(duì)ICU患者常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行綜述，以期為ICU患者VTE的個(gè)體化預(yù)防提供臨床依據(jù)。

1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具概述

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估兩種，團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要是將患者從總體上進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的分類。2001年ACCP預(yù)防靜脈血栓指南將患者從總體上劃分為低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)[6]，2008年ACCP將VTE風(fēng)險(xiǎn)總體劃分為3個(gè)級(jí)別，即低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)[9]。個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用風(fēng)險(xiǎn)因素加權(quán)的方法計(jì)算個(gè)體DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相比，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估結(jié)果更為準(zhǔn)確。

2 國外VTE個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

2.1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表由1988年Caprini教授基于臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果開展的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目，在2005年正式出版，該模型采用風(fēng)險(xiǎn)因素加權(quán)的賦值方法，包含了年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查等39個(gè)危險(xiǎn)因素，并根據(jù)得分情況分成低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層，并根據(jù)得分情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分組及建議推薦的預(yù)防措施[10]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2009年修訂，并于2010年形成了更為成熟的版本[11]，新版本與2005版本相比，在體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等方面更加細(xì)化。然而，研究[12-13]表明，2005版本相對(duì)2010版本更能有效預(yù)測VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，2010版本的臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。2005版本Caprini量表被2012年ACCP指南推薦：對(duì)非整形外科手術(shù)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且認(rèn)為盡管該量表未使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法，但是該模型簡單易用，能夠合理地將住院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分組[14]。國外學(xué)者Obi等[15]采用回顧性病例對(duì)照研究方法，使用Caprini評(píng)估量表對(duì)4 844名外科ICU患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并統(tǒng)計(jì)患者住院期間VTE的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低危組VTE的發(fā)生率為0%、中危組為6.5%、高危組為8.6%、極高危組為11%，VTE發(fā)生率隨著風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的增高而增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。國內(nèi)學(xué)者張曉勤等[16]采用病例對(duì)照研究方法，將ICU住院患者中確診的78例VTE患者作為病例組，隨機(jī)選擇同時(shí)期入院的156例非VTE重癥住院患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示VTE組患者Caprini評(píng)分(8.7±3.5)分高于對(duì)照組(4.2±2.6)分，低?；颊遃TE的發(fā)病危險(xiǎn)分別是高危患者和極高?；颊叩?.489倍和0.0856倍，表明Caprini量表可以對(duì)重癥患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。國內(nèi)學(xué)者李金玉[17]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)診斷界值為5分時(shí)，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測住院患者發(fā)生VTE 的準(zhǔn)確性最高，此時(shí)該量表的靈敏度和特異度為92.39%和60.60%，ROC曲線下面積AUC為0.817。泰國Luksameearunothai等[18]對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，并采用Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)果顯示Caprini量表界值為12分時(shí)，量表的準(zhǔn)確性最高(靈敏度為93.3%，特異度為35.1%)。俄羅斯Lobastov[19]進(jìn)行的多中心前瞻性研究則顯示，Caprini量表診斷界值為11時(shí)，量表的ROC曲線下面積最大，為0.87。筆者運(yùn)用Caprini量表量表對(duì)258例ICU非手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中，DVT組154例，非DVT組154例，DVT組的評(píng)分顯著高于非DVT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)界值為7時(shí)，該量表在ICU非手術(shù)患者的靈敏度為70.8%，特異度為60.2%，AUC為0.709[20]。 以上說明Caprini血栓評(píng)估量表可以對(duì)ICU患者VTE進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但其最佳閾值今后還需大樣本多中心的研究來證實(shí)。

2.2 Padua量表

Padua量表是由Barbar等人于2010年在整合了Kucher模型基礎(chǔ)上形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包含11個(gè)危險(xiǎn)因子，根據(jù)不同因素賦值，按總得分情況分為低風(fēng)險(xiǎn)(<4分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥4分)。Barbar[21]運(yùn)用Padua模型對(duì)1 180例住院患者進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)Padua量表可以篩選DVT高?；颊?。2012年ACCP指南建議使用Padua量表對(duì)內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。李金玉等[22]使用Padua量表對(duì)ICU患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)組(≥4分)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低風(fēng)險(xiǎn)組(<4分)患者的7.66倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明該量表可以有效預(yù)測ICU患者VTE的發(fā)生。國外學(xué)者Vardi教授等[23]研究結(jié)果顯示，Padua量表對(duì)住院患者VTE的分層效果不理想。國內(nèi)學(xué)者對(duì)Padua量表預(yù)測VTE的效果研究結(jié)果不一，李金玉等[24]運(yùn)用Padua量表對(duì)180例慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，研究發(fā)現(xiàn)Padua量表的ROC曲線下面積為0.708，該量表可以有效預(yù)測慢阻肺患者VTE的發(fā)生。而孫琰[25]對(duì)內(nèi)科住院患者分別采用Caprini和Padua兩種評(píng)估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)果顯示，Padua量表僅能識(shí)別37.7%的內(nèi)科高危VTE患者，靈敏度僅為37.7%，ROC曲線下面積為0.567，該量表在內(nèi)科患者中預(yù)測VTE效果不理想，與Liu等[26]、Tian等[27]研究結(jié)果一致。此外，在2015年《中國專家建議》[4]中提出：量表中的Leiden V 因子突變和凝血酶原G20210A 突變等血液化驗(yàn)在中國并非常規(guī)和必要檢查，且因子Leiden V在亞洲人群中檢出率低，這就使量表評(píng)分在一定程度上存在偏倚。國內(nèi)外應(yīng)用Padua量表評(píng)估ICU患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)研究相對(duì)較少，在預(yù)測ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)上還有待進(jìn)一步研究和證實(shí)。

2.3 Wells量表

Wells 評(píng)分法是由Wells等[28]開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測模型，包括Wells DVT評(píng)分表和Wells PE評(píng)分表。Wells DVT評(píng)分表包含10個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的影響分別賦值，臨床評(píng)分≤0分為低度，1～2分為中度，≥3分為高度風(fēng)險(xiǎn)。Wells量表被深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 (第三版)建議使用[29]。國內(nèi)學(xué)者劉亞梅等[30]對(duì)196例脊髓損傷患者進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中56例患者被診斷為VTE，界值為3時(shí)量表的靈敏度和特異度分別為64.3%和99.3%，漏診率和誤診率分別為35.7%和0.7%。關(guān)玉等[31]使用Wells評(píng)分表評(píng)估200例高風(fēng)險(xiǎn)DVT患者(中風(fēng)和嚴(yán)重的長期臥床休息患者)，證實(shí)Wells量表和D-二聚體的敏感性和特異性分別為68.89%、86.45%和97.78%、77.42%。若將兩者結(jié)合，敏感性和特異性可達(dá)95.57%和96.77%。但國內(nèi)學(xué)者單淑慧等[32]以300例院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中患者為研究對(duì)象，運(yùn)用Padua量表和Wells量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wells量表的AUC0.746(95%CI=0.642 ～0.851)顯著低于Padua量表0.802(95%CI=0.704～0.900)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但Wells 評(píng)分表?xiàng)l目簡單，不需輔助檢查即可進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，條目主要針對(duì)于有癥狀的患者，適用于門診患者的快速評(píng)估。研究[33]發(fā)現(xiàn)ICU無癥狀的血栓患者高達(dá)87.5%，且這些無癥狀的VTE患者Wells評(píng)分往往小于3分，所以Wells量表對(duì)于ICU無癥狀的VTE患者的漏診率較高，需要進(jìn)一步完善和驗(yàn)證。

2.4 其他評(píng)估工具

其他評(píng)估工具還有英國德蒙特福大學(xué)教授Autar[34]研制的Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，2010年瑞士學(xué)者Wicki 等[35]研發(fā)的Geneva量表，1997年出版的RAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[36]。其中，Autar血栓評(píng)估量表主要用于骨科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；急診患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多用Geneva量表；創(chuàng)傷患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多采用RAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

3 國內(nèi)對(duì)ICU患者VTE個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

工具的研究進(jìn)展

與國外VTE相對(duì)成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研發(fā)水平比較，我國研究還處于起步階段。且應(yīng)用的量表大都借鑒國外量表，國內(nèi)已有部分學(xué)者研制出VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如周亞婷等[37]研制的關(guān)于內(nèi)科住院患者VTE評(píng)估量表，南京大學(xué)相關(guān)學(xué)者研制的關(guān)于老年患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。但這些量表并未在國內(nèi)大范圍使用，其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 小結(jié)

國外對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研制已相對(duì)成熟，其中與ICU相關(guān)的VTE量表在國內(nèi)已得到了驗(yàn)證。但I(xiàn)CU應(yīng)用較多的VTE量表在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測上仍存在一定的誤診率。同時(shí)我國與西方國家存在種族、文化、生活習(xí)慣等方面的差異，其VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中的危險(xiǎn)因素并不完全適合我國人群。此外，ICU患者本身病情危重，基礎(chǔ)疾病多，因此應(yīng)該根據(jù)我國流行病學(xué)，從實(shí)際情況出發(fā)，研制和開發(fā)適合我國ICU患者這一高發(fā)VTE人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。