金 露, 劉 影, 趙平凡, 裴永菊, 陶 琳, 張 倩, 李佳佳

(1. 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院, 河南 開封, 475004;2. 阜外華中心血管病醫(yī)院 心律失常病區(qū), 河南 鄭州, 450016;河南省人民醫(yī)院 3. 門診辦; 4. RICU; 5. CCU, 河南 鄭州, 450003;6. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院, 河南 新鄉(xiāng), 453003)

20世紀(jì)60年代McKegney首次提出“ICU綜合征”的概念，在2010年的全球危重癥會議上，美國的危重癥學(xué)會第一次提出了“ICU后綜合征(PICS)”這一概念[1]，是指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后，在認(rèn)知、心理和軀體方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，嚴(yán)重影響患者的身體恢復(fù)和生存質(zhì)量，并在出院后仍持續(xù)影響患者及其家庭?；颊邚腎CU轉(zhuǎn)出后常出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理問題，約2/3的ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后存在軀體功能、精神心理、認(rèn)知功能等方面損害，導(dǎo)致患者的康復(fù)和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)。近年來，國內(nèi)外相關(guān)研究對其影響因素和護(hù)理干預(yù)研究不斷更新?，F(xiàn)有研究表明，有些干預(yù)措施可促進(jìn)患者身體康復(fù)、減少情緒障礙的發(fā)生，然而，認(rèn)知康復(fù)的干預(yù)仍處于起步階段。因此，本文綜述了PICS的主要臨床表現(xiàn)、影響因素、干預(yù)措施等。

1 PICS的主要表現(xiàn)

1.1 譫妄

譫妄是PICS常見的臨床表現(xiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)患者中很常見，發(fā)生率約為80%。不同ICU人群的譫妄程度不同，有調(diào)查[2]顯示，燒傷患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)77%，一項(xiàng)縱向研究[3]顯示，超過70%ICU的機(jī)械通氣患者在1年內(nèi)出現(xiàn)譫妄。譫妄患者通常表現(xiàn)為意識障礙、語言錯亂、睡眠紊亂、煩躁、辨別力障礙等[4]，有些可能出現(xiàn)幻視、幻聽或幻觸。出現(xiàn)心率增快、大汗淋漓，甚至出現(xiàn)非計劃自行拔管行為，產(chǎn)生各種安全問題，影響治療效果甚至產(chǎn)生致命后果。

1.2 動作行為異常

部分PICS患者會出現(xiàn)動作行為異常表現(xiàn)，患者往往伴有亂喊亂叫、語言無邏輯、答非所問、對治療護(hù)理表現(xiàn)出抵抗，甚至暴力行為如毆打、辱罵醫(yī)務(wù)人員或其家屬，對疾病治療產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。

1.3 思維和情感障礙

PICS患者可有情緒異常高漲或抑郁表現(xiàn)?；颊甙橛兴季S匱乏、反應(yīng)遲緩，常常感到悲傷、絕望，或存在被害妄想、夸大妄想，易怒、溝通困難，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心境不協(xié)調(diào)等精神癥狀、自殺念頭等[5]。情感及思維障礙患者容易對治療和護(hù)理產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致接受治療和護(hù)理的依從性差，對機(jī)體康復(fù)產(chǎn)生較大的阻礙。

2 PICS的影響因素

PICS的發(fā)生率報道不一，發(fā)生率為6%～57%，一般心臟手術(shù)術(shù)后多見[6]。研究[7-8]表明，既往住院過程中發(fā)生過PICS、原發(fā)疾病嚴(yán)重、慢性病史(癡呆、冠心病、高血壓、酗酒)、麻醉、手術(shù)(尤其是心臟手術(shù))、使用機(jī)械通氣患者、長時間臥床制動、入院時急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分較高、昏迷病史、ICU環(huán)境嘈雜、轉(zhuǎn)入ICU時間長、睡眠障礙等均是PICS的易患因素，同時，患者人口社會學(xué)因素，如性別、年齡、性格、家庭收入水平、自身受教育程度等，也會對PICS的發(fā)生產(chǎn)生較大的影響。

2.1 藥物因素

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物、洋地黃類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物和部分種類抗生素的應(yīng)用[9]均可增加PICS的風(fēng)險。手術(shù)麻醉期間使用的鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚，可降低患者定向力，易導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生，并易誘發(fā)PICS?；颊咧委熯^程期間使用的麻醉藥物產(chǎn)生的精神毒性，易使患者的大腦功能受到影響，從而致使精神狀態(tài)發(fā)生異常。

2.2 疾病因素

ICU病情危重、APACHE II評分高、肌肉萎縮、虛弱、有精神疾病史、機(jī)械通氣、顱腦外科手術(shù)的患者，更易發(fā)生譫妄與精神障礙[8]。此外，手術(shù)時間過長且術(shù)中失血量過大的患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后恢復(fù)期為PICS高發(fā)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加關(guān)注處于此期的患者。ICU患者長期處于監(jiān)護(hù)狀態(tài)下，體內(nèi)褪黑素分泌失調(diào)，睡眠型態(tài)紊亂，睡眠質(zhì)量下降。長此以往容易引起精神類疾病相似的癥狀，如被害妄想、譫妄及精神障礙等。因此，醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行治療和護(hù)理的同時，也要提高對高危疾病人群患者睡眠問題的關(guān)注，密切觀察病情，預(yù)防或及時早期發(fā)現(xiàn)譫妄、精神障礙等并發(fā)癥，以避免因原發(fā)疾病問題和睡眠障礙對患者造成傷害[10-11]。

2.3 環(huán)境因素

ICU環(huán)境可能是引發(fā)患者發(fā)生譫妄的原因之一。ICU內(nèi)的各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備產(chǎn)生的噪音、持續(xù)照明，都可能會對患者的精神狀態(tài)產(chǎn)生影響[12]。手術(shù)后麻醉清醒的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己置身于極其陌生的環(huán)境時，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，這些負(fù)面情緒若無法及時排解，可能發(fā)生譫妄，進(jìn)而導(dǎo)致PICS的發(fā)生。ICU為特殊的治療環(huán)境，為保證患者及時妥善的治療和護(hù)理，即使在夜間，也需開燈照明，加上各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備運(yùn)行時產(chǎn)生的噪音(35～80 dB)，長時間處于噪音環(huán)境和無法適應(yīng)在明亮環(huán)境下入眠，容易導(dǎo)致PICS的發(fā)生[13]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情，為患者提供眼罩、耳塞等助眠用品，酌情減少夜間病室內(nèi)照明時間，調(diào)低各種儀器報警噪音程度，保證患者睡眠質(zhì)量，以利于機(jī)體康復(fù)。

2.4 醫(yī)療因素

由于ICU患者病情危重，為保證及時診斷和治療，需實(shí)施的針對性的操作較為頻繁，如建立人工氣道、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、床旁血液濾過治療、注射給藥、引流管留置、保護(hù)性肢體約束等，均易對患者產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致患者經(jīng)歷不良心理體驗(yàn)。醫(yī)務(wù)人員繁忙的工作節(jié)奏和工作狀態(tài)也易使患者產(chǎn)生恐慌心理，進(jìn)而引發(fā)PICS[14]。

2.5 家庭及經(jīng)濟(jì)因素

入住ICU患者通常處于無家屬陪同的獨(dú)立空間。由于ICU內(nèi)家屬探視限制，患者缺乏與家人及外界的交流溝通，無從獲取外界信息，尤其是中青年患者，作為社會的中堅(jiān)力量和家庭的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)承擔(dān)者，社會聯(lián)系及工作的中斷，導(dǎo)致患者需被迫中止工作，收入中斷，使患者產(chǎn)生各種負(fù)面情緒。另外，患者自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比例和PICS的發(fā)病率也呈相關(guān)性，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者更易發(fā)生PICS。

3 PICS的干預(yù)措施

3.1 ICU內(nèi)的PICS預(yù)防干預(yù)措施

3.1.1 多學(xué)科模式下早期活動： 早期活動是指在患者生理功能穩(wěn)定后即開始實(shí)施活動，而不是準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)或撤機(jī)后或轉(zhuǎn)出ICU后才開始的活動，包括床旁坐立、協(xié)助患者行走等。開展早期活動需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與，以患者安全為核心，評估患者是否具備早期活動的條件，制定可行性方案，以指導(dǎo)患者合理康復(fù)訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，從床上活動、鍛煉到坐起、坐床邊、下床、下床活動等，并動態(tài)評估鍛煉效果。早期康復(fù)鍛煉可以減少ICU患者的急性認(rèn)知與身體功能障礙。研究已證實(shí)對于ICU呼吸衰竭患者實(shí)施早期活動的可行性和有效性，同時早期活動對于降低住院時間、減少譫妄發(fā)生的效果也已得到證實(shí)。早期活動有利于促進(jìn)患者自主功能康復(fù)，對于減少PICS及其他并發(fā)癥的發(fā)生具有重要實(shí)踐意義，在身體活動有相應(yīng)進(jìn)步的同時，患者就會對疾病康復(fù)產(chǎn)生更為積極態(tài)度，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[15-16]。

3.1.2 合理鎮(zhèn)靜： 長期認(rèn)知障礙的高危因素包括精神錯亂、使用鎮(zhèn)靜藥物。早期深鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致拔管延遲，并對神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。在ICU優(yōu)先選擇早期活動可以鼓勵患者，使之遠(yuǎn)離深鎮(zhèn)靜，為臨床實(shí)踐的改變提供更多的理論基礎(chǔ)。降低鎮(zhèn)靜深度及提供早期活動作為集束化治療的一部分，確實(shí)能夠使譫妄的發(fā)生減少，并使患者的活動增加。推薦對ICU患者譫妄進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，評估其鎮(zhèn)靜深度，進(jìn)行每日喚醒，減少鎮(zhèn)靜藥物用藥量，在清醒期需注意嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止自行拔除氣管插管或其他裝置等措施，這些措施可以提高患者的生理應(yīng)激狀態(tài)，改善臨床結(jié)局，如縮短患者的機(jī)械通氣時間。以確?；颊咿D(zhuǎn)出ICU時身體功能更接近于基礎(chǔ)水平[17]。淺鎮(zhèn)靜可以使患者更有效地表述其疼痛程度。推薦使用非藥物療法改善、促進(jìn)患者睡眠，如減少燈光、噪音刺激，集中進(jìn)行治療和護(hù)理操作，以保證患者完整的睡眠結(jié)構(gòu)。

3.1.3 早期心理狀態(tài)評估和認(rèn)知干預(yù)： 對ICU患者采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施，包括提供咨詢、教育、壓力管理、心理支持及應(yīng)對策略等，有助于降低PICS的發(fā)生。對高危患者進(jìn)行評估，及時進(jìn)行心理干預(yù)，癥狀水平較低時，在一定時間內(nèi)進(jìn)行重新評估，有助于早期發(fā)現(xiàn)患者癥狀，避免漏診。研究[18-19]證實(shí)，早期心理狀態(tài)評估與認(rèn)知干預(yù)對于識別高危人群和降低PICS發(fā)生具有重要意義。

3.2 ICU過渡期干預(yù)措施

ICU過渡期是指在患者的疾病治療和康復(fù)階段，因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境和護(hù)理需求的變化，需要從ICU過渡到其他醫(yī)院部門或各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時期。ICU醫(yī)護(hù)人員傾向于更加關(guān)注患者的短期治療效果，而忽略患者在此期間可能存在的風(fēng)險或問題[20-21]。根據(jù)過渡性護(hù)理需求，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的角色應(yīng)運(yùn)而生。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士是過渡期護(hù)理服務(wù)的重要角色，主導(dǎo)患者轉(zhuǎn)出ICU后的護(hù)理[22-23]。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士的主要任務(wù)是：①患者轉(zhuǎn)出ICU前的病情評估、護(hù)理計劃制定，與病房協(xié)調(diào)、安排轉(zhuǎn)出前事宜；②確?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中的安全及轉(zhuǎn)運(yùn)信息交接、與病房護(hù)士交接信息的準(zhǔn)確性；③幫助ICU轉(zhuǎn)出后患者及其家屬適應(yīng)病房環(huán)境，制定轉(zhuǎn)出后護(hù)理措施并以患者為中心隨訪、調(diào)整護(hù)理計劃等[24]。ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士心理疏導(dǎo)干預(yù)對提高患者自護(hù)能力，降低PICS發(fā)生率，提高患者滿意度起到了重要作用[25]。

3.3 出院后干預(yù)措施

3.3.1 為患者記錄ICU日記： 早在20世紀(jì)80年代，斯堪的那維亞ICU護(hù)士開始使用ICU日記為患者記錄書面日記，目的是幫助患者了解患病經(jīng)歷、自身疾病過程，隨后ICU日記在全球范圍內(nèi)擴(kuò)展普及[26]。重癥患者入住ICU期間因記憶缺失而易產(chǎn)生譫妄、幻覺、反復(fù)噩夢等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。為患者記錄日記可幫助患者重拾缺失記憶[27]。研究[28-29]表明記錄ICU日記可幫助患者了解疾病過程，促進(jìn)患者心理健康，減輕其焦慮、抑郁程度，且已經(jīng)證實(shí)了ICU日記可減輕患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率。

3.3.2 出院后隨訪及建立ICU隨訪門診： 通過ICU隨訪門診，整合護(hù)理與康復(fù)專業(yè)知識，以更好地識別和管理PICS。較為理想的方法是建立多學(xué)科PICS門診[30]，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與專業(yè)臨床醫(yī)生共同評估，為患者制定合理的康復(fù)計劃，提供康復(fù)指導(dǎo)。為危重患者制定個性化的康復(fù)計劃，給予疾病知識、運(yùn)動指導(dǎo)及相關(guān)支持，可優(yōu)化患者身體、情感、認(rèn)知和社交能力，有效改善患者日常生活活動能力。在一項(xiàng)為期2個月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，給予患者為期6周的康復(fù)計劃指導(dǎo)，使重癥患者抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率均降低[31]。

4 小結(jié)

綜上所述，PICS的臨床表現(xiàn)及其影響因素較為復(fù)雜。國外醫(yī)護(hù)人員對PICS的認(rèn)識較普遍，已開展相關(guān)的ICU內(nèi)干預(yù)措施研究，如采取ICU內(nèi)早期活動、早期心理支持、合理鎮(zhèn)靜等措施，并開展過渡期延續(xù)性護(hù)理，提供ICU后隨訪門診，為患者提供心理咨詢、康復(fù)知識指導(dǎo)等。目前，我國對PICS的關(guān)注及報道較少，認(rèn)知也較為淺顯，欠缺對于患者轉(zhuǎn)出ICU后的延續(xù)性護(hù)理的重要性的認(rèn)識。因此，PICS應(yīng)被臨床工作者高度重視，以國外研究及循證依據(jù)為基礎(chǔ)，采取積極的預(yù)防措施，對危重患者PICS開展一系列的研究。