王海燕

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，新鄉(xiāng)，453003

隨著醫(yī)療糾紛的逐年增多，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生，現(xiàn)有醫(yī)療糾紛的解決途徑(醫(yī)患雙方自行協(xié)商、行政調(diào)解、訴訟)顯然不能滿足現(xiàn)實(shí)需要。我國(guó)自2005年起多地引入人民調(diào)解來化解醫(yī)療糾紛，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2014年5月，全國(guó)共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3396個(gè)，人民調(diào)解員2.5萬(wàn)多人，2014年共調(diào)解醫(yī)療糾紛6.6萬(wàn)件，調(diào)解成功率達(dá)85%以上[1]，可見醫(yī)療糾紛人民調(diào)解在緩和醫(yī)患沖突、化解醫(yī)療糾紛方面取得了顯著成效。2013-2017年，我國(guó)醫(yī)療糾紛總量仍處于高位水平，醫(yī)患暴力沖突仍居高不下，僅2014年法院審結(jié)暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)等案件已達(dá)155件[2]。為妥善化解醫(yī)療糾紛，國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，其中明確規(guī)定縣級(jí)以上人民政府應(yīng)將醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作納入社會(huì)治安綜合治理體系，建立部門分工協(xié)作機(jī)制，為多元協(xié)同治理醫(yī)療糾紛提供了法律依據(jù)。因此，從協(xié)同治理的視角探討醫(yī)療糾紛化解機(jī)制，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)療糾紛多元協(xié)同治理的可行性

1.1 協(xié)同治理相關(guān)概念

協(xié)同治理是一種由政府部門主導(dǎo), 社會(huì)組織、市場(chǎng)主體、公民團(tuán)體等多種要素協(xié)同參與社會(huì)事務(wù)的公共管理模式[3]，其理論基礎(chǔ)是自然科學(xué)領(lǐng)域的系統(tǒng)協(xié)同論和社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的治理理論。協(xié)同學(xué)是研究普遍規(guī)律支配下的有序的、自組織的集體行為科學(xué)[4]，協(xié)同不僅包括多個(gè)主體之間的合作、協(xié)調(diào)，還包括多主體之間的競(jìng)爭(zhēng)、沖突與博弈[5]；治理的對(duì)象或內(nèi)容是公共事務(wù)，其目的在于維護(hù)和增進(jìn)公共利益，且其主體是多元的，治理的基本方式是協(xié)調(diào)與合作[6]。協(xié)同治理就是把協(xié)同學(xué)的原理運(yùn)用到社會(huì)治理領(lǐng)域中，從協(xié)同學(xué)的角度去研究治理，考察在治理過程和治理體系中多元主體之間的協(xié)同效應(yīng)及其影響，即針對(duì)一定社會(huì)領(lǐng)域的公共問題或公共事務(wù)，國(guó)家、市場(chǎng)、社會(huì)和公民等多元主體參與治理過程，并注重發(fā)揮相互之間的協(xié)同作用，形成治理的協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)治理目標(biāo)的過程[5]。

1.2 醫(yī)療糾紛多元協(xié)同治理的可行性

醫(yī)療糾紛的治理涉及衛(wèi)生行政部門、司法行政部門、公安機(jī)關(guān)、財(cái)政部門、民政部門、保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門、保險(xiǎn)公司、醫(yī)調(diào)委、醫(yī)患雙方等多個(gè)主體。各級(jí)政府部門參與醫(yī)療糾紛綜合治理是其職責(zé)所在；醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)具有很大的潛在發(fā)展空間，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保率的增加和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水準(zhǔn)的提高，保險(xiǎn)公司的盈利空間將逐漸增大，其參與的積極性必然會(huì)大大提高；而醫(yī)調(diào)委由于自身公益性和非趨利性，一般基于公益性動(dòng)機(jī)參與醫(yī)療糾紛化解；醫(yī)患雙方基于當(dāng)事人的身份和自身利益，會(huì)主動(dòng)參與醫(yī)療糾紛的化解。

同時(shí)，全國(guó)多地十多年的實(shí)踐為建立較為成熟的多元主體協(xié)同治理醫(yī)療糾紛提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)。如由專業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解的“北京模式”，由專職醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解的“上海模式”，人民調(diào)解委員會(huì)與保險(xiǎn)公司合作處理的“寧波模式”等，這些地方無一例外結(jié)合本地實(shí)際情況，制定地方性條例或辦法，規(guī)定衛(wèi)生行政、公安、司法等多部門分工協(xié)作，各地因地制宜的做法有效化解了醫(yī)療糾紛，為建立更具有普適性和科學(xué)性的多元主體協(xié)同治理機(jī)制提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。

2 目前醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制中存在的問題

2.1 多部門協(xié)同銜接工作缺乏具體規(guī)定

醫(yī)療糾紛的治理涉及若干個(gè)部門，在不同階段實(shí)現(xiàn)多部門治理工作的無縫銜接關(guān)系到整體治理的有效性。雖然《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》對(duì)多元主體的職責(zé)作出了明確分工，但對(duì)各主體之間的協(xié)作配合和銜接工作仍缺乏明確具體規(guī)定。相關(guān)部門在醫(yī)療糾紛處理中出于各自利益考慮，不積極配合、甚至拒絕與其他部門協(xié)作，出現(xiàn)問題時(shí)又互相推諉，影響有關(guān)部門參與治理的積極性和治理的整體效果；此外，醫(yī)療糾紛治理的結(jié)構(gòu)性框架缺乏必要調(diào)試和維護(hù)，不能及時(shí)跟蹤和處理共性問題，無法從總體上把握改革及完善方向[7]。

2.2 缺乏科學(xué)的監(jiān)督和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

在當(dāng)前醫(yī)患互不信任，雙方關(guān)系緊張的背景下，醫(yī)療行為的專業(yè)性、復(fù)雜性導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的處置與化解異常復(fù)雜和繁瑣；同時(shí)多主體協(xié)同治理涉及多部門之間的分工與協(xié)作，任何環(huán)節(jié)都會(huì)影響醫(yī)療糾紛的整體治理效果。因此，一個(gè)明確、科學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，將難以判斷各地醫(yī)療糾紛協(xié)同治理的效果，無法改進(jìn)和完善現(xiàn)有醫(yī)療糾紛治理機(jī)制。

3 完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的措施

3.1 加強(qiáng)多主體間的協(xié)作，完善銜接機(jī)制

在當(dāng)?shù)厝嗣裾鲗?dǎo)下，定期召開聯(lián)席會(huì)議，安排不同階段參與主體的職責(zé)銜接任務(wù)，各主體代表對(duì)工作中的經(jīng)驗(yàn)和問題進(jìn)行充分溝通與協(xié)商，為醫(yī)療糾紛的協(xié)同治理提供決策平臺(tái)。

3.1.1 醫(yī)療糾紛預(yù)防階段：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)調(diào)委、衛(wèi)生行政部門之間的協(xié)作。醫(yī)調(diào)委將有代表性的典型案例反饋給衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家等充分討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反饋給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并使其在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院管理、服務(wù)態(tài)度、設(shè)施等方面加以改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.1.2 醫(yī)療糾紛處理階段：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)調(diào)委、公安部門、司法部門、保險(xiǎn)公司等之間的協(xié)作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的聯(lián)絡(luò)員，以保證醫(yī)療糾紛發(fā)生后能及時(shí)聯(lián)系醫(yī)調(diào)委。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)調(diào)委、公安部門要保持密切聯(lián)系，醫(yī)務(wù)科工作人員和聯(lián)絡(luò)員保證及時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)，共同將患者的不良情緒引導(dǎo)至法律允許的解決軌道上，告知患者依法可采取的解決辦法和程序等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)將醫(yī)療糾紛引導(dǎo)至醫(yī)調(diào)委解決，公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療秩序、防止醫(yī)療糾紛的進(jìn)一步惡化。對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)調(diào)委應(yīng)及時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)，主動(dòng)介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作，封存現(xiàn)場(chǎng)和資料、做好調(diào)查取證等工作。

司法行政機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政部門聯(lián)合建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與信訪工作的對(duì)接機(jī)制，將適合調(diào)解的“涉訴涉訪”醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)交醫(yī)調(diào)委解決。醫(yī)患雙方自行協(xié)商不成功的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)員引導(dǎo)至醫(yī)調(diào)委調(diào)解解決。對(duì)于參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)調(diào)委應(yīng)在第一時(shí)間告知保險(xiǎn)公司，使其全程參與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解過程，如有異議可與醫(yī)調(diào)委進(jìn)行溝通，確?；颊吣芗皶r(shí)得到足額賠償。醫(yī)調(diào)委應(yīng)依法調(diào)解，分清醫(yī)患雙方的責(zé)任，以責(zé)任定賠償，防止調(diào)解目地的異化；同時(shí)，定期匯報(bào)糾紛發(fā)生和處理情況，將有醫(yī)療過失的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員上報(bào)交由衛(wèi)生計(jì)生部門追究相應(yīng)法律責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的移交司法部門處理，追究其刑事法律責(zé)任。

3.1.3 醫(yī)療糾紛調(diào)解結(jié)束階段：醫(yī)調(diào)委與司法部門的協(xié)作。醫(yī)患雙方在醫(yī)調(diào)委主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議能及時(shí)履行的，在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下，由保險(xiǎn)公司或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)履行；若不能及時(shí)履行，醫(yī)調(diào)委可當(dāng)場(chǎng)詢問醫(yī)患雙方是否同意司法確認(rèn)，若都同意可在司法確認(rèn)委托書上簽字，醫(yī)調(diào)委攜帶醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議、司法確認(rèn)委托書等相關(guān)資料到法院進(jìn)行司法確認(rèn)工作，及時(shí)固定調(diào)解結(jié)果。有條件的地方可設(shè)立巡回法庭專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處理工作，對(duì)于調(diào)解不成功案件，可直接轉(zhuǎn)至巡回法庭解決；對(duì)于未設(shè)巡回法庭的地方，醫(yī)調(diào)委應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)患雙方到有管轄權(quán)的法院提起訴訟，避免將醫(yī)患沖突能量重新推向社會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 建立醫(yī)療糾紛協(xié)同治理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系

醫(yī)療糾紛的協(xié)同治理是一個(gè)系統(tǒng)工程，各主體既要分工協(xié)作又要互相監(jiān)督和配合，應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督和評(píng)估體系。不僅要對(duì)具體執(zhí)行機(jī)構(gòu)(醫(yī)調(diào)委)的工作進(jìn)行評(píng)估，還要對(duì)參與醫(yī)療糾紛預(yù)防與調(diào)處的多部門工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，通過建立一套醫(yī)療糾紛治理績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，分析最終治理效果與預(yù)期效果之間的差距及原因，有利于進(jìn)一步完善優(yōu)化治理路徑和模式，更好地為預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛服務(wù)。

3.3 充分利用醫(yī)患沖突的正能量，建立案例數(shù)據(jù)庫(kù)

醫(yī)療糾紛若不及時(shí)處理，往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患沖突，給醫(yī)患雙方及社會(huì)帶來很大危害，但科塞認(rèn)為社會(huì)沖突在不涉及核心價(jià)值的前提下具備正功能，它是社會(huì)變遷的動(dòng)力，主要體現(xiàn)在激發(fā)新規(guī)范的建立、促進(jìn)新組織的誕生等方面[8]。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)負(fù)責(zé)收集匯總典型且有價(jià)值的案例，定期組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理人員進(jìn)行深入分析探討，剖析其成因并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步建立完善案例數(shù)據(jù)庫(kù)，供全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，同時(shí)將吸取的經(jīng)驗(yàn)制度化、法制化，形成治理醫(yī)療糾紛的長(zhǎng)效機(jī)制。此外，政府應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)患雙方通過建立維權(quán)組織、醫(yī)師協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)自律和職業(yè)道德教育、患者群體建立自己的維權(quán)組織，平衡醫(yī)患關(guān)系中信息不足、費(fèi)用不足等劣勢(shì)。