邱賽男 金作林

1 資料與方法

1.1 樣本選擇與分組

納入2008～2014 年來第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科就診的已唇腭裂手術(shù)修復(fù)后的8～20 歲非綜合征單側(cè)完全性唇腭裂(complete unilateral cleft lip and palate，UCLP)患者50例、單側(cè)完全性唇裂 (complete unilateral cleft lip, UCL) 患者 28例，收集初診頭顱側(cè)位片及其他相關(guān)資料。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 中國人; ② 先天性UCLP/UCL.除先天性唇腭裂外無合并其他綜合征; ③ 拍攝頭顱側(cè)位片時除唇腭裂修復(fù)術(shù)外無其他顱面部矯形治療史,未接受過任何形式的正畸治療; ④ 1 歲前行唇裂手術(shù)， 3 歲前行腭裂手術(shù)。

參照頭顱定位側(cè)位片，應(yīng)用Baccetti改良CVM分期法[6]對病例進(jìn)行頸椎分期，分為3 組：CS1、CS2 期(UCLP患者共12 例，女性1 例，男性11 例，平均年齡10.5 歲；UCL患者共8 例，女性3 例，男性5 例，平均年齡10.1 歲)，CS3、CS4期(UCLP患者共12 例，女性3 例，男性9 例，平均年齡13.8 歲；UCL患者共9 例，女性1 例，男性8 例，平均年齡13.6 歲)，CS5、CS6期(UCLP患者共26 例，女性8 例，男性18 例，平均年齡18.6 歲；UCL患者共11 例，女性6 例，男性5 例，平均年齡17.8 歲)。

1.2 測量方法

所有符合條件的頭顱側(cè)位片均是由同一操作者使用Wincep8.0軟件間隔2 周進(jìn)行描點(diǎn)和測量兩次，如果同一個體某一指標(biāo)差異大于0.5 mm或0.5°，則進(jìn)行第3 次測量，取測量結(jié)果均值進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。采用的標(biāo)記點(diǎn)和測量項(xiàng)目(圖 1)。

圖 1 頭影測量標(biāo)記點(diǎn)及參考測量平面示意圖Fig 1 Cephalometric landmarks and planes

1.2.1 OP平面 U6、L6中點(diǎn)和U1、L1中點(diǎn)的連線 MP平面: Me和Go(L)連線； VT(FH)平面：過S點(diǎn)與FH平面垂直的線。

1.2.2 線距 ①N--S(mm)、N-Ba(mm)、S-Ba(mm)、ANS-PNS(mm)、U1-U6(mm)、Co-Go(mm)、Go-Gn(mm)、Co-Gn(mm)指相對應(yīng)兩標(biāo)志點(diǎn)間距離;②N-ANS(mm)、N-Me(mm)、ANS-Me指相對應(yīng)兩標(biāo)志點(diǎn)在VT(FH)平面上垂足間距離；③U1-PP、U6-PP分別指U1、U6到PP平面的垂直距離；④上唇突度、下唇突度分別指TUL、TLL點(diǎn)到TC、TN連線的垂直距離；⑤wits值:A、B在OP平面垂足間距離，A點(diǎn)在前為正值。

1.2.3 角度 ①NSBa(°)、SNA(°)、ANB(°)、SNB(°)、SND(°)分別指相對應(yīng)的三點(diǎn)間所形成的角度; ②SN-PP(°)、SN-MP(°)、SN-OP(°)分別指兩個平面間之交角；③Y軸角：S、Gn連線與FH平面相交之下前角；④U1-SN(°):上切牙牙體長軸與SN平面相交之后交角；L1-MP(°)下切牙牙體長軸與MP平面相交之下前角； U1-L1(°):上下中切牙牙體長軸之后交角；⑤Z角：軟組織頦前點(diǎn)至唇突點(diǎn)連線與FH平面之間的后交角；⑥鼻唇角：鼻小柱點(diǎn)與鼻下點(diǎn)(SN)連線與鼻下點(diǎn)SN與上唇突點(diǎn)TUL連線的下前角；⑦面型角： Ns、SN連線與SN、TC連線的后上交角。

1.3 分析比較

使用PRISM 6.0統(tǒng)計(jì)軟件對同一類型不同發(fā)育期患者的頭影測量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，采用單因素方差分析后多重組間比較，分別比較UCLP、UCL患者不同生長發(fā)育期生長發(fā)育差異。

2 結(jié) 果

UCLP、UCL不同發(fā)育期的頭影測量描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(表 1～2)。結(jié)果顯示：UCLP與UCL患者均表現(xiàn)為S-Ba、NSBa、SNA、ANB、ANS-PNS、U1-U6、N-ANS、SN-PP、SNB、Y angle、U1-SN、L1-MP、U1-L1、Z角、鼻唇角、下唇突度、面型角在不同發(fā)育期比較無明顯差異；反應(yīng)唇腭裂患者垂直向發(fā)育(N-Me、ANS-Me、U6-PP)、下頜骨大小的指標(biāo)(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)CS5、6較CS1、 2期明顯增大；面下高、總面高分別增加9.76、 12.29 mm，下頜體長度，下頜支高度及下頜體總長分別增加8.30、 9.38、 14.38 mm。

UCLP患者相鄰組間比較結(jié)果顯示：總面高(N-Me)、下頜體長度(Go-Gn)、 下頜總長(Co-Gn)CS3、CS4期較CS1、 2明顯增大，上唇突度CS3、CS4期較CS1、 CS2期明顯減?。幻嫦赂?ANS-Me)、下頜支高(Co-Go)、下頜總長(Co-Gn)CS5、CS6期較CS3、CS4期有明顯的增加，分別增加4.80、 3.85、 8.45 mm。

UCL患者相鄰分組間比較結(jié)果顯示：總面高(N-Me)、磨牙區(qū)牙槽高度(U6-PP)、下頜總長(Co-Gn)CS3、CS4期較CS1、CS2期明顯增大；下頜支高(Co-Go)、wits值CS5、CS6期較CS3、CS4期有明顯的增加。

3 討 論

頜面部生長發(fā)育的研究方法分為橫向研究與縱向研究；縱向研究是指對一直未行治療的患者不同發(fā)育階段進(jìn)行追蹤觀察；但因?yàn)闅W美發(fā)達(dá)國家唇腭裂序列治療相對完善，所以國外學(xué)者多研究經(jīng)早期正畸或矯形治療干預(yù)后唇腭裂患者的發(fā)育[7-8]；橫向研究指相匹配的實(shí)驗(yàn)組與對照組的對比研究， 資料的收集相對容易，可以在短期內(nèi)進(jìn)行大樣本研究而獲得較可靠的結(jié)果。因?yàn)榭v向研究的資料追蹤相對困難且涉及倫理問題，近些年來唇腭裂顱頜面生長發(fā)育應(yīng)用橫向研究的較多；而國內(nèi)對唇腭裂發(fā)育規(guī)律探討的橫向研究尚未見報(bào)導(dǎo)。

表 1 UCLP不同發(fā)育期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析Tab 1 Statistical analysis of the data of the patients with UCLP at different developmental stages

3.1 UCLP患者顱頜面生長發(fā)育特點(diǎn)分析

本研究發(fā)現(xiàn)UCLP患者在不同發(fā)育期組間的顱底測量指標(biāo)N-Ba、S-Ba、NSBa不同組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而N-S CS5、6期較CS1、2期比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明UCLP患者的前顱底發(fā)育緩慢，后顱底及顱底形態(tài)可能沒有明顯變化。

3.1.2 UCLP患者的SNA、ANB、SN-PP、ANS-PNS、U1-U6、N-ANS不同發(fā)育期組間比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明隨著發(fā)育UCLP患者上頜骨相對于顱底和下頜位置可能沒有明顯變化，上頜腭部矢狀向及牙槽矢狀沒有明顯增大，上頜骨垂直向(N-ANS)發(fā)育可能也并不明顯； UCLP患者的U6-PP CS5、CS6期較CS1、CS2期有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而U1-PP則組間沒有明顯差異，即說明隨著發(fā)育，UCLP患者的后牙槽高度有緩慢增加，考慮可能與牙齒萌出相關(guān)，而前部牙槽則發(fā)育遲緩，可能與唇腭裂所伴發(fā)的牙槽突裂對發(fā)育有影響[9]有關(guān)。本課題組前期研究了正常非唇腭裂人群安氏I類患者的發(fā)育規(guī)律，發(fā)現(xiàn)安氏I類不管男性還是女性患者SNA角不同發(fā)育期組間均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而上頜骨長度(ANS-PNS)在CS1-CS4期均有明顯生長，男性患者在CS1到CS2期，CS3到CS4期有兩個明顯的生長高峰，CS4期后還有少量增長，而女性患者CS1-CS4期持續(xù)生長，CS4期后生長基本停止[10]；Nanda等[11]縱向研究了6～24 歲正常人群的發(fā)育，發(fā)現(xiàn)女性患者在6～12 歲(相當(dāng)于CS1-CS4)上頜骨矢狀向均在發(fā)育，男性患者矢狀向發(fā)育可以持續(xù)到18歲(相當(dāng)于CS6)，這與本課題組結(jié)果較為相似。這也提醒我們唇腭裂患者上頜矢狀向長度(ANS-PNS)不同發(fā)育期組間沒有明顯差異，可能是唇腭裂患者所特有的發(fā)育特點(diǎn)，但鑒于上頜骨發(fā)育可能存在性別差異，我們將進(jìn)一步加大樣本，后期盡可能將不同性別分開研究，進(jìn)一步探討唇腭裂患者的顱頜面發(fā)育規(guī)律。

表 2 UCL不同發(fā)育期統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及比較結(jié)果Tab 2 Statistical analysis of the data of the patients with UCL at different developmental stages

3.1.3 UCLP患者的下頜骨大小(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)在CS5、CS6期較CS1、CS2期有明顯的增大。UCLP下頜體長(Go-Gn)CS3、CS4期較CS1、CS2期顯著增大, 但CS3、CS4期與CS5、CS6期則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，升支高度(Co-Go)CS5、CS6期較CS3、CS4期明顯增加；下頜總長(Co-Gn)相鄰發(fā)育期均有增加，這說明UCLP患者下頜發(fā)育中，下頜體可能較下頜升支發(fā)育早；UCLP患者在CS3、CS4期后，下頜體發(fā)育速度減緩，但下頜升支伴隨著面下高增長速度加快；可能也正因?yàn)橄骂M骨的發(fā)育較顱底明顯，下頜相對于顱底位置(SNB、SND)有緩慢向前；可能因?yàn)橄骂M升支的發(fā)育使面下高和總高有明顯增大； Abuhijleh等[12]將6～22 歲UCLP患者按手腕骨骨齡分成青春期前、中、后三組研究其發(fā)育規(guī)律，發(fā)現(xiàn)UCLP患者的N-S，N-Ba、Go-Gn、Co-Go、Co-Gn、N-ANS、 N-Me、 ANS-Me不同發(fā)育期組間均有差異，而上頜矢狀向發(fā)育遲緩，不同組間沒有統(tǒng)計(jì)意義；這與我們的研究結(jié)果略有差異，可能原因是因?yàn)榉纸M形式、樣本(東西方人)、樣本量等差異。

3.1.4 本研究發(fā)現(xiàn) UCLP患者反應(yīng)上下牙槽及牙齒關(guān)系的指標(biāo)(U1-SN、L1-MP、U1-L1)， Z角、鼻唇角、下唇突度、面型角在不同發(fā)育期均無明顯差異，只有上唇突度CS3、CS4期較CS1、CS2期明顯減小，而CS5、CS6期較CS3、CS4期則沒有明顯變化，這與Moreira[13]縱向研究唇腭裂患者7、 11、 18 歲的軟組織側(cè)貌改變發(fā)現(xiàn)唇腭裂患者在11 歲時上唇及鼻底區(qū)最不協(xié)調(diào)基本一致。

3.2 UCL患者的顱頜面發(fā)育特點(diǎn)分析

UCL患者的前后顱底緩慢增大，形態(tài)沒有明顯差異，上頜相對于顱底位置及大小可能沒有明顯改變；而下頜骨大小(Co-Go、Go-Gn、Co-Gn)在CS5、CS6期較CS1、CS2期有明顯的增大，這顯示UCL患者顱底及下頜骨發(fā)育規(guī)律可能與UCLP患者患者相似；與UCLP患者發(fā)育規(guī)律不同的是UCL患者的上唇突度組間沒有明顯差異;UCL患者的U1-PP、wits值CS5.6較CS1、2有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 臨床意義

很多研究[4-5,14]發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)修復(fù)后的UCLP患者上頜骨矢狀向發(fā)育不足，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期上頜前牽的等治療，可以促進(jìn)上頜發(fā)育[15]。而本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生早期牽引后穩(wěn)定性可能需要進(jìn)一步觀察；本研究發(fā)現(xiàn)UCLP患者下頜支高度及面下高在青春發(fā)育高峰期(CS3、4)[16]后仍有發(fā)育，如果治療較早的話，要預(yù)測患者下頜支，面下高的變化趨勢；關(guān)注UCLP患者治療過程中垂直向控制等問題。

4 結(jié) 論

8～20 歲UCLP患者與UCL患者上頜骨大小和位置可能沒有明顯變化，而下頜骨則可能有明顯增大。