李秋洋 李楠 黃慶波 彭程 馬鑫 張旭 羅渝昆 唐杰

1中國人民解放軍總醫(yī)院超聲診斷科100851北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

腎腫瘤合并靜脈瘤栓患者的首選治療方案是腎腫瘤根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)，無轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后5年生存率達(dá)60%[1-2]。該手術(shù)是泌尿外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，難度大、風(fēng)險高，圍術(shù)期瘤栓脫落易導(dǎo)致患者死亡，而科學(xué)、有效的術(shù)前決策是降低圍術(shù)期死亡率的關(guān)鍵。經(jīng)典的Mayo分級系統(tǒng)在開放手術(shù)的策略的制定中發(fā)揮了重要作用[3]，降低了該類手術(shù)的風(fēng)險，然而該分級系統(tǒng)不適合指導(dǎo)制定機(jī)器人及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)策略。2017年，北京市瘤栓協(xié)作小組結(jié)合腎腫瘤伴靜脈瘤栓的診療特點(diǎn)和現(xiàn)狀，依據(jù)與術(shù)前影像學(xué)可辨認(rèn)的重要解剖標(biāo)志[4]，提出了新的瘤栓分級系統(tǒng)——“301分級系統(tǒng)”，并納入包括瘤栓高度在內(nèi)的多種考量因素，為每一級分類制定了相應(yīng)的處理策略[5]。在新的分級系統(tǒng)中，如何通過影像學(xué)檢查充分評估影響手術(shù)決策的因素，輔助手術(shù)策略的制定成為影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展及超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，大大擴(kuò)大了超聲的應(yīng)用范圍，提升了超聲的應(yīng)用價值。本研究旨在探討常規(guī)超聲及超聲造影在腎腫瘤伴靜脈瘤栓的“301分級系統(tǒng)”診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月－2018年12月收治的80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者資料，男62例，女18例，年齡24～86歲，中位年齡55.5歲。腎臟腫瘤位于左側(cè)30例，右側(cè)50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均經(jīng)常規(guī)超聲、超聲造影、CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腎腫瘤伴靜脈瘤栓；②能夠得到術(shù)后明確的病理學(xué)檢查結(jié)果；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在超聲造影劑說明書中提及的禁忌證；②患者依從性較差，未通過手術(shù)獲得明確的病理學(xué)檢查結(jié)果。80例患者中，19例根據(jù)?？漆t(yī)生建議已于術(shù)前接受2～3個治療周期的靶向治療。本研究上報并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

儀器：采用邁瑞Resona 7超聲診斷儀，SC6-1U腹部凸陣探頭；Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，4V1探頭和Philips ie33型超聲診斷儀，S7-2t多平面經(jīng)食道探頭。

超聲造影劑：意大利Bracco公司的SonoVue造影劑凍干粉，使用生理鹽水5 mL溶解，充分振蕩混勻至乳白色液體后經(jīng)患者肘部淺靜脈團(tuán)注1.0 mL，使用5 mL生理鹽水沖注。

所有患者均在術(shù)前行常規(guī)超聲與超聲造影檢查。先用常規(guī)超聲對腎腫瘤的部位、大小、空間解剖關(guān)系及靜脈瘤栓的前后徑、高度進(jìn)行常規(guī)超聲多切面掃查；然后轉(zhuǎn)換為超聲造影模式觀察腎腫瘤的血流情況，重點(diǎn)觀察腎靜脈、下腔靜脈的受累情況以及瘤栓內(nèi)的血流灌注信息；對于瘤栓高度達(dá)第二肝門的患者，轉(zhuǎn)換經(jīng)食道超聲探頭觀察膈肌上下及心房內(nèi)瘤栓的情況。

通過常規(guī)超聲結(jié)果將全部患者按照“301分級系統(tǒng)”進(jìn)行分級，0級：瘤栓局限于右腎靜脈內(nèi)；0a級：瘤栓局限于左腎靜脈內(nèi)，未超過腸系膜上動脈；0b級：瘤栓局限于左腎靜脈內(nèi)，但超過腸系膜上動脈；Ⅰ級：第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅱ級：第一肝門以上至第二肝門的下腔靜脈瘤栓；Ⅲ級：第二肝門至膈肌水平的下腔靜脈瘤栓；Ⅳ級：超過膈肌水平的下腔靜脈瘤栓[4-5]。通過超聲造影，判斷靜脈瘤栓是否合并血栓，即瘤栓內(nèi)可見造影劑灌注，血栓內(nèi)未見造影劑灌注。

對于接受靶向治療的19例患者，在靶向治療前后分別對其進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，對比治療前后原發(fā)腫瘤的大小、瘤栓直徑及下腔靜脈內(nèi)瘤栓高度的變化和原發(fā)腫瘤及瘤栓內(nèi)是否有壞死，評估術(shù)前靶向治療療效。

1.3 分級方法

將超聲檢查結(jié)果與影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)MRI比較。瘤栓分級最終由高年資外科醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況及病理結(jié)果確定。

2 結(jié)果

80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者均接受術(shù)前常規(guī)經(jīng)腹部超聲和經(jīng)食道超聲檢查，靜脈內(nèi)瘤栓表現(xiàn)為腎靜脈及下腔靜脈管腔內(nèi)徑增寬，管腔內(nèi)可見低或中等回聲充滿靜脈管腔或與管壁之間有空隙。術(shù)前按照“301分級系統(tǒng)”將患者進(jìn)行分級（圖1）：0級（右）5例，0a級（左）4例，0b（左）3例，Ⅰ級22例，Ⅱ級33例，Ⅲ級7例，Ⅳ級6例（圖2）。19例接受術(shù)前靶向治療的患者，治療前按“301分級系統(tǒng)”分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，治療1～6個周期（中位值2周期）后，11例瘤栓高度明顯降低，瘤栓高度平均變化－0.58 cm（－4.87～1.02 cm），瘤栓最大徑平均變化－0.32 cm（－1.34～0.25 cm）。4例患者（21%）接受靶向治療后瘤栓成功降級（圖3），其中1例由Ⅳ級降至Ⅲ級，2例由Ⅲ級降至Ⅱ級，1例由Ⅱ級降至Ⅰ級。通過超聲造影發(fā)現(xiàn)，靶向治療后14例患者腎臟腫瘤及靜脈瘤栓內(nèi)可見明顯的壞死灶（圖4），提示靶向治療有一定臨床療效。

圖1 “301分級系統(tǒng)”解剖標(biāo)志及圖示

通過超聲造影發(fā)現(xiàn)，80例腎腫瘤伴靜脈瘤栓患者中，12例（15%）患者下腔靜脈內(nèi)瘤栓合并血栓（瘤栓的超聲造影表現(xiàn)為注射造影劑后靜脈內(nèi)栓子呈現(xiàn)快速高增強(qiáng)，血栓的超聲造影表現(xiàn)為無增強(qiáng)，見圖5）。瘤栓合并血栓的12例患者的瘤栓均位于下腔靜脈內(nèi)，按照“301分級系統(tǒng)”，Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級3例，其中4例合并近心端血栓，8例合并遠(yuǎn)心端血栓，血栓長至髂血管內(nèi)6例，同時合并近心、遠(yuǎn)心端血栓1例，合并下肢靜脈血栓1例。

圖2 經(jīng)腹部超聲和經(jīng)食道超聲按照“301分級系統(tǒng)”將瘤栓進(jìn)行分級

圖3 靶向治療前后常規(guī)超聲圖像

圖4 靶向治療前后超聲造影圖像

超聲檢查結(jié)果與影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)MRI比較，瘤栓分級診斷的符合率為100%。

80例患者均采用按照“301分級系統(tǒng)”對應(yīng)的手術(shù)策略進(jìn)行手術(shù)，其中8例合并遠(yuǎn)心端血栓患者接受下腔靜脈離斷術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)后所有患者均恢復(fù)良好出院，中位術(shù)后住院時間7 d（3～30 d）。術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌60例，乳頭狀細(xì)胞癌7例，血管平滑肌脂肪瘤4例，其余類型9例。瘤栓分級最終由高年資外科醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況確定，超聲的診斷結(jié)果與手術(shù)中診斷結(jié)果的符合率為98.75%，1例術(shù)前超聲診斷為Ⅳ級的瘤栓患者術(shù)中經(jīng)食道超聲診斷降為Ⅲ級。

3 討論

圖5 下腔靜脈內(nèi)瘤栓合并血栓常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)

腎腫瘤合并靜脈瘤栓形成占腎癌的4%～10%[3]，手術(shù)是目前最有效的治療方法，如果能在術(shù)中徹底清除瘤栓，可以提高患者的總體生存率[6]。而瘤栓的高度決定了具體的手術(shù)策略，按照不同的高度對應(yīng)不同手術(shù)策略的原則制定手術(shù)方案，可最大程度降低手術(shù)風(fēng)險。目前針對腎腫瘤合并靜脈瘤栓最經(jīng)典的分級方法是2004年Blute等[3]提出的 Mayo Clinic瘤栓五級分類法：0級，腎靜脈瘤栓；Ⅰ級，距腎靜脈小于2 cm的下腔靜脈瘤栓；Ⅱ級，距腎靜脈2 cm到肝靜脈水平以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅲ級，肝靜脈水平至膈肌以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅳ級，膈肌以上至右心房內(nèi)下腔靜脈瘤栓。不同的分級對應(yīng)不同的手術(shù)策略：0級，單純腎腫瘤根治術(shù)；Ⅰ級，將瘤栓擠回腎靜脈后行腎腫瘤根治性切除術(shù)；Ⅱ級，翻肝，在肝靜脈以下阻斷并切開下腔靜脈取出瘤栓；Ⅲ級，需行靜脈轉(zhuǎn)流；Ⅳ級，建立體外循環(huán)后行瘤栓切除術(shù)。該分級系統(tǒng)在開放性手術(shù)治療腎腫瘤伴靜脈瘤栓時代對于規(guī)范手術(shù)策略，減少該類手術(shù)并發(fā)癥及降低手術(shù)風(fēng)險等方面發(fā)揮了非常重要的作用。隨著腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，下腔靜脈瘤栓取出術(shù)逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時代，而機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈瘤栓取出術(shù)也日趨成熟[7-8]。我們回顧性總結(jié)分析了100例瘤栓微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)，提出了適合腹腔鏡及機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)的瘤栓新的分類標(biāo)準(zhǔn)——“301分級系統(tǒng)”標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。該分級系統(tǒng)與Mayo分級系統(tǒng)主要不同之處有兩點(diǎn)：①對于左腎靜脈內(nèi)瘤栓，“301分級系統(tǒng)”以腸系膜上動脈為界分為0a與0b兩級，0a級手術(shù)方案等同于普通的腎腫瘤根治術(shù)，而0b級由于腸系膜上動脈的阻礙，完成切腎需要將患者翻身，轉(zhuǎn)換切口[9]；②“301分級系統(tǒng)”將第一肝門與第二肝門分別作為分界點(diǎn)，若下腔靜脈內(nèi)瘤栓位于腎靜脈開口水平到第一肝門水平段（“301分級”Ⅰ級），術(shù)中不需要翻肝及離斷相關(guān)的靜脈組織；若下腔靜脈內(nèi)瘤栓位于第一肝門水平到第二肝門水平段（“301分級”Ⅱ級），術(shù)中翻肝時需要離斷數(shù)條肝短靜脈并顯露肝后段下腔靜脈。以上兩點(diǎn)不同之處涉及的三個解剖學(xué)標(biāo)志：腸系膜上動脈、第一肝門及第二肝門，以往多通過術(shù)前MRI辨認(rèn)。對于超聲檢查來說，將肝臟作為良好的聲窗顯示這些結(jié)構(gòu)并不困難（圖2）。一旦瘤栓高度超過第二肝門，則可選擇經(jīng)食道超聲探頭，迅速準(zhǔn)確地明確瘤栓的范圍及具體高度。

腎腫瘤伴靜脈瘤栓合并血栓并不罕見，我中心和國外中心報道的發(fā)生率分別為13.9%和15.0%?？赡艿脑?yàn)椋孩倭鏊ㄔ斐上虑混o脈血流回流受阻，流速減低，②瘤栓自身破潰或者侵襲血管壁造成血管內(nèi)皮的損傷可以激活凝血系統(tǒng)形成血栓[11]?！?01 分級系統(tǒng)”提出根據(jù)血栓的部位采取不同的治療策略，手術(shù)處理原則如下：近心端血栓高度等同于瘤栓高度，風(fēng)險更高，發(fā)展更快；遠(yuǎn)心端血栓與側(cè)支循環(huán)側(cè)支血管建立有關(guān)，血栓的長度決定是否曠置。既往研究結(jié)果顯示腔靜脈瘤栓伴血栓形成更容易合并更高的瘤栓級別、廣泛的術(shù)前轉(zhuǎn)移、造成更差的術(shù)后生存情況和圍手術(shù)期結(jié)果[12]。對于腔靜脈瘤栓合并血栓的患者行手術(shù)治療具有一定的挑戰(zhàn)性，極易引發(fā)圍術(shù)期致死性的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的預(yù)案并做好圍術(shù)期管理，因此術(shù)前檢查鑒別栓子的性質(zhì)具有重要的臨床意義。常規(guī)超聲對二者鑒別有一定困難。超聲造影劑微泡的平均直徑僅有2.5 μm，遠(yuǎn)小于栓子內(nèi)的滋養(yǎng)動脈管徑，故可隨血流進(jìn)入栓子內(nèi)，且不進(jìn)入細(xì)胞間隙，是真正的血池造影劑，因此，超聲造影能夠獲得瘤栓內(nèi)的血流灌注信息，顯著提高微小血管內(nèi)血流信號的檢出率，可用于鑒別腔靜脈內(nèi)栓子的性質(zhì)，反映栓子內(nèi)的真實(shí)血管情況。與常規(guī)超聲相比，超聲造影具有明顯優(yōu)勢。

近年來隨著靶向治療藥物在轉(zhuǎn)移性腎癌領(lǐng)域取得的良好療效，逐漸有學(xué)者報道將其應(yīng)用于腎腫瘤合并靜脈瘤栓的術(shù)前輔助治療，其目的是先將原發(fā)灶縮小及瘤栓高度降低再予以手術(shù)，以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量等[13]。根據(jù)我中心的臨床經(jīng)驗(yàn)[14]，術(shù)前靶向治療對于“301分級系統(tǒng)”Ⅲ～Ⅳ級瘤栓患者獲益顯著。瘤栓降級可顯著降低手術(shù)難度，避免翻肝、開胸等高難度的術(shù)中操作，有利于微創(chuàng)技術(shù)的開展和應(yīng)用。目前臨床對于腎腫瘤合并靜脈瘤栓靶向治療后的評估方法為每個周期行影像學(xué)檢查（CT/MRI）和實(shí)驗(yàn)室檢查，主要觀察指標(biāo)為靶向治療后原發(fā)腫瘤體積和瘤栓高度的變化。常規(guī)超聲和超聲造影作為新興的檢查手段，不僅可評估瘤體大小和瘤栓高度，還可以對腫瘤及瘤栓內(nèi)血管及組織成分變化進(jìn)行早期功能評估。目前國際公認(rèn)的評價靶向治療療效最準(zhǔn)確的方法為增強(qiáng)MRI，但其易受呼吸運(yùn)動的干擾，部分特殊患者無法進(jìn)行檢查，且設(shè)備要求較高，掃描層面數(shù)量有限，同時費(fèi)用較高。常規(guī)超聲可以確定靶向治療前后腎臟腫瘤大小和靜脈內(nèi)瘤栓的高度變化，超聲造影可以實(shí)時判斷靶向治療后腎臟腫瘤及靜脈瘤栓內(nèi)壞死灶的范圍，并且不受時間、場地的限制，具有安全、無輻射，重復(fù)性好等優(yōu)勢，為完善靶向治療療效評估提供了新的技術(shù)手段。

總之，常規(guī)超聲和超聲造影作為實(shí)時、無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對腎腫瘤合并靜脈瘤栓患者按照“301分級系統(tǒng)”進(jìn)行瘤栓分級診斷及對靜脈內(nèi)瘤栓與血栓進(jìn)行鑒別診斷具有重要意義，并且對接受靶向治療患者的療效評估具有指導(dǎo)性意義，有較高的臨床應(yīng)用價值。