劉新春

天津市津南區(qū)小站醫(yī)院外科 （天津 300353）

圍手術(shù)期液體治療是麻醉過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，在患者術(shù)后快速康復(fù)中也起著重要作用。于危重癥患者圍手術(shù)期給予液體治療，可有效穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，保證器官組織供氧，促進(jìn)有效血容量的恢復(fù)。近年來(lái)，目標(biāo)靶向液體治療（goal directed fluid therapy，GDFT）的研究已取得較大進(jìn)展。GDFT通過(guò)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，可預(yù)防循環(huán)容量過(guò)量或不足現(xiàn)象，以進(jìn)一步降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，危重癥生存患者的機(jī)體供氧以及心臟指數(shù)（cardiac index，CI）顯著高于病死患者，在危重癥患者圍手術(shù)期管理過(guò)程中應(yīng)用GDFT，可將病死率從38.00%降至21.00%，且通過(guò)供氧、使用血管活性藥物、補(bǔ)液等方式，可促使患者的機(jī)體氧供指數(shù)（oxygen delivery index，DO2I）以及CI達(dá)至超常狀態(tài)，即 DO2I＞650 ml/（min·m2），CI＞4.5 L/（min·m2）[1]。

1 GDFT評(píng)價(jià)指標(biāo)

理想圍手術(shù)期GDFT除了需具備改善患者預(yù)后的效果外，還應(yīng)具備以下優(yōu)勢(shì)，即精確度高、創(chuàng)傷小、價(jià)格合理、干擾少、操作簡(jiǎn)單等，并可用于整個(gè)圍手術(shù)期，但現(xiàn)階段尚無(wú)此監(jiān)測(cè)方式。目前認(rèn)為可用于圍手術(shù)期GDFT監(jiān)測(cè)的方法包括組織氧合、靜脈氧合、脈搏輪廓分析、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary arterila catheters，PAC）等[2]。

1.1 PAC

PAC可有效測(cè)定心排出量（cardiac output，CO）、心臟與肺血管壓力等多項(xiàng)參數(shù)，既往被臨床視為監(jiān)測(cè)CO的金標(biāo)準(zhǔn)。但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用PAC后極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且無(wú)法調(diào)節(jié)危重癥患者的預(yù)后；加之，微創(chuàng)CO監(jiān)測(cè)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使其使用范圍受到一定限制[3]。脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse indicated continuous cardiac output，PICCO）屬于微創(chuàng)CO監(jiān)測(cè)技術(shù)，現(xiàn)已被臨床用于圍手術(shù)期液體治療當(dāng)中，可較好地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，利于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率等。有研究在心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)中將基于PICCO與PAC的GDFT進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，前者可有效增加機(jī)體氧供，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，縮減患者呼吸機(jī)支持時(shí)間，但其測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性極易受到動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈瓣病變、心律失常等多種因素的影響，且在開(kāi)胸手術(shù)中，并不能反映患者的心臟前負(fù)荷狀態(tài)[4]。

1.2 TEE

TEE可有效測(cè)定每搏輸出量（stroke volume，SV）、降主動(dòng)脈血流速度、CO，且測(cè)出的結(jié)果同PAC存在高度一致性，適用于全身麻醉患者或鎮(zhèn)靜患者，且可用于圍手術(shù)期，具有精確度高及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，在指導(dǎo)圍手術(shù)期GDFT中具有良好的效果。臨床多通過(guò)優(yōu)化SV或校正血流時(shí)間（flow time corrected，F(xiàn)Tc）以促使DO2I或CI最大化。

1.3 Vigileo/Flotrac

Vigileo/Flotrac同樣可用于GDFT中，且操作方便，僅需穿刺橈動(dòng)脈，無(wú)須校準(zhǔn)，且所測(cè)CO結(jié)果同PAC、TEE均具有高度一致性。除此之外，該系統(tǒng)可持續(xù)獲取脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV）或每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）。有研究指出，SVV為預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的重要指標(biāo)，故臨床多經(jīng)液體反應(yīng)法促使PPV或者SVV＜13%，而后通過(guò)正性肌力藥物促使DO2I或CI達(dá)到預(yù)定值[5]。

1.4 組織氧合近紅外線光譜儀

組織氧合近紅外線光譜儀可通過(guò)傳感器貼近于人體皮膚表面，促使近紅外光發(fā)射并穿過(guò)相關(guān)組織，通過(guò)分析反射光，可有效測(cè)定人體腦、腎、骨骼肌等器官的氧合。且該技術(shù)屬于無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，易于解讀與安裝，且使用安全，可指導(dǎo)圍手術(shù)期GDFT。

1.5 SvO2與ScvO2

混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）的測(cè)定屬于有創(chuàng)性檢測(cè)，將SvO2＞70.00%作為治療目標(biāo)，現(xiàn)已被臨床用于指導(dǎo)重癥病房膿毒癥患者的治療中。

2 指導(dǎo)GDFT的目標(biāo)

維持酸堿平衡及中心靜脈壓、尿量、血壓、心率等生命體征穩(wěn)定為圍手術(shù)期管理的主要宗旨。但有研究認(rèn)為，上述指標(biāo)并不能準(zhǔn)確反映人體組織的實(shí)際灌注情況，且易受應(yīng)激以及麻醉等因素的影響[6]。從病理生理角度而言，保證機(jī)體內(nèi)的足夠氧供以進(jìn)一步避免氧債為圍手術(shù)期治療的最終目標(biāo)[7]。臨床多優(yōu)化CI或者SV值而促使DO2I達(dá)標(biāo)[DO2I＞600 ml/（min·m2）]，但該值的測(cè)量相對(duì)復(fù)雜，常需經(jīng)過(guò)人為計(jì)算獲得，故該指標(biāo)并非最好的觀察指標(biāo)。若要達(dá)到最終目標(biāo)可通過(guò)多項(xiàng)手段，如將PPV、SVV＜10%或FTc＞0.35 s或SvO2＞70%或乳酸＜1.7 mmol/L等作為觀察指標(biāo)。陳敏敏和黃曉東[8]對(duì)130例婦科手術(shù)患者應(yīng)用圍手術(shù)期GDFT，嚴(yán)格維持SVV為10%～14%，結(jié)果顯示，該方式可有效緩解應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者血管內(nèi)皮造成的損傷，利于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。白明[9]等對(duì)30例腰椎手術(shù)老年患者采用GDFT治療，依據(jù)CI與SVV調(diào)整輸入液體量與輸入速度，即維持CI≥2.5 L/（min·m2）、SVV≤12%，平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）≥70 mmHg，結(jié)果顯示，該方式可有效減少胃腸道水腫現(xiàn)象，利于胃腸功能恢復(fù)。

3 圍手術(shù)期GDFT的應(yīng)用與效果

術(shù)中失血量、術(shù)前禁飲禁食量及體內(nèi)液體蒸發(fā)量、再分布量為擇期手術(shù)圍手術(shù)期補(bǔ)液量（傳統(tǒng)），且多以維持尿量、血壓以及心率正常為主要目的，一般情況下需預(yù)先確定補(bǔ)液量。但值得注意的是，此類(lèi)指標(biāo)極易受到應(yīng)激、麻醉等多種因素的影響，無(wú)法真實(shí)且良好地反映容量情況，故易出現(xiàn)隱匿性低血容量。而開(kāi)放性與限制性液體復(fù)蘇均為固定量液體管理，但兩者之間并不明顯界限，且無(wú)固定規(guī)范參考，尚且缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期管理，故無(wú)法為臨床手術(shù)提供有效且具體的補(bǔ)液量。

現(xiàn)階段，圍手術(shù)期GDFT的實(shí)施包括液體反應(yīng)法以及液體沖擊法，前者指經(jīng)測(cè)定前負(fù)荷/SV關(guān)系的其他相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)機(jī)體負(fù)荷產(chǎn)生的反應(yīng)以進(jìn)一步降低輸液量；后者多為10 min預(yù)充200 ml膠體，若人體SV變化＞10%，則提示其前負(fù)荷位于心室功能曲線的上升階段，并且增加前負(fù)荷會(huì)促使SV增加，反之，若人體SV變化＜10%，則提示前負(fù)荷位于Frank Starling曲線的平臺(tái)階段，并且增加前負(fù)荷并不會(huì)促使SV明顯增加，同時(shí)可造成容量過(guò)負(fù)荷如組織水腫等危害。圍手術(shù)期GDFT可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間，減少惡心嘔吐現(xiàn)象，進(jìn)而可減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低住院費(fèi)用。鄒建平等[10]對(duì)接受胃癌根治術(shù)的38例患者采用GDFT，結(jié)果顯示其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)輸液治療者，且可減少補(bǔ)液量、改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。但值得注意的是，圍手術(shù)期GDFT的廣泛實(shí)施存在一定難度，如GDFT的操作具有一定復(fù)雜性；大部分研究多針對(duì)急重癥患者，GDFT是否對(duì)中低危人群有益，尚未完全明確；GDFT需要特定的監(jiān)測(cè)工具、場(chǎng)所及醫(yī)護(hù)人員，故簡(jiǎn)化實(shí)施方案、增加醫(yī)療資源顯得尤為重要。

綜上所述，圍手術(shù)期GDFT的實(shí)施可有效改善患者胃腸道功能、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，其中，TEE為其常用策略，但其他微創(chuàng)手段以及策略同樣具有一定應(yīng)用前景，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。雖然圍手術(shù)期GDFT的實(shí)施還將面臨一定挑戰(zhàn)，但是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該治療將很有可能成為臨床圍手術(shù)期液體治療的重要手段。