王四平

近年來，醫(yī)患沖突此起彼伏，案發(fā)不斷，已經(jīng)成為眾人矚目的社會(huì)現(xiàn)象。醫(yī)生有醫(yī)生的苦衷，患者有患者的抱怨，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為社會(huì)群體中最主要矛盾，甚至是整個(gè)社會(huì)矛盾的縮影[1]。那么醫(yī)療行業(yè)是否應(yīng)該通過定位于服務(wù)性行業(yè)來改變醫(yī)生的“服務(wù)”態(tài)度以此來緩解醫(yī)患矛盾呢？要想回答這個(gè)問題就必須厘清醫(yī)療行業(yè)是否具有服務(wù)性行業(yè)的屬性。那么什么是服務(wù)性行業(yè)的定義呢？服務(wù)業(yè)概念在理論界尚有爭議。一般認(rèn)為服務(wù)業(yè)是指從事服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)部門和企業(yè)的集合。服務(wù)產(chǎn)品與其他產(chǎn)業(yè)產(chǎn)品相比，具有非實(shí)物性、不可儲(chǔ)存性與消費(fèi)同時(shí)性等特征。服務(wù)是以顧客為導(dǎo)向，是以顧客的滿意為標(biāo)準(zhǔn)，顧客的消費(fèi)需求和消費(fèi)行為永遠(yuǎn)是正確的。簡而言之，“顧客永遠(yuǎn)是正確的”是服務(wù)性行業(yè)的宗旨。雖然“顧客永遠(yuǎn)是正確的”這句話在合規(guī)律性的角度講是不可能正確的，因?yàn)轭櫩筒皇巧瘢菑暮夏康男越嵌戎v這句話完全符合服務(wù)性行業(yè)的本質(zhì)特征[2]。服務(wù)性行業(yè)的定義在理論界沒有定論，所以本文無意從外部定義來分析醫(yī)療行業(yè)是否符合服務(wù)業(yè)的定義，而是從行業(yè)的目的性和甲乙雙方的關(guān)系本質(zhì)兩方面進(jìn)行分析?！邦櫩陀肋h(yuǎn)是正確的”不僅與服務(wù)性行業(yè)的盈利的目的是自洽的，同時(shí)它也反映了顧客在交易雙方中的主導(dǎo)地位。那么醫(yī)療行業(yè)中患者會(huì)是永遠(yuǎn)正確的嗎？醫(yī)院的目的是為盈利嗎？醫(yī)患關(guān)系中誰占主導(dǎo)地位？接下來筆者從醫(yī)療行業(yè)本身的發(fā)生發(fā)展、公共產(chǎn)品理論、醫(yī)患關(guān)系的次序及其內(nèi)在邏輯來分析醫(yī)療行業(yè)的屬性。

1 醫(yī)院的起源

醫(yī)療行業(yè)是否具有服務(wù)性行業(yè)的屬性首先從醫(yī)院的歷史說起。雖然古希臘阿斯克勒庇俄斯神廟已初具醫(yī)院的雛形，羅馬帝國有為戰(zhàn)士提供治療的診所，然而直到基督教時(shí)代才有現(xiàn)代意義上的醫(yī)院。大約在公元330年，羅馬帝國國王君士坦丁的母親海倫娜創(chuàng)立了世界第一所醫(yī)院。文藝復(fù)興以后，治療成為醫(yī)院的重點(diǎn)，醫(yī)生取代僧侶成為醫(yī)院的主力[3]。從醫(yī)院歷史的角度來看，醫(yī)生本身就具有上帝的光環(huán)，哪怕在今天，患者依然會(huì)將醫(yī)生視為自己的救星。醫(yī)院哪怕不能夠?qū)⒒颊呷恐斡?，也?yīng)該成為充滿希望的地方。正因?yàn)獒t(yī)院的起源是具有宗教靈性及人文關(guān)懷的宗教附屬機(jī)構(gòu)，那醫(yī)院就不是以營利為目的的服務(wù)性機(jī)構(gòu)。更加不能夠與飯店、商場等服務(wù)性行業(yè)相提并論。所以醫(yī)患關(guān)系從一開始就不是服務(wù)業(yè)的服務(wù)與被服務(wù)的商業(yè)交易關(guān)系，而是信徒對上帝仰望、信靠一般的關(guān)系[4]。如此說來，醫(yī)療從一開始就不是服務(wù)業(yè)。

2 公共產(chǎn)品理論與醫(yī)療行業(yè)的定位

根據(jù)公共產(chǎn)品理論，產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。那么醫(yī)療行業(yè)所提供的服務(wù)是屬于哪一類呢？公共產(chǎn)品是和私人產(chǎn)品相對的一個(gè)概念，是指在消費(fèi)活動(dòng)中具有效用的不可分割性，非競爭性和非排他性。根據(jù)是否具有排他性和競爭性，可以將產(chǎn)品分為四種類型，第一，同時(shí)具有非競爭性和非排他性的是純公共產(chǎn)品；第二，同時(shí)具有排他性和競爭性的私人產(chǎn)品；第三，具有非排他性和競爭性的是公共資源；第四，具有排他性和非競爭性的是準(zhǔn)公共產(chǎn)品[5]。醫(yī)療行業(yè)提供的服務(wù)更具有公共產(chǎn)品屬性，而服務(wù)業(yè)只能提供私人產(chǎn)品。醫(yī)院雖然會(huì)提供高級(jí)病房和普通病房，這種分法也給予高級(jí)病房一定的競爭性和排他性，但是VIP病房是否侵占普通人的醫(yī)療資源也是飽受爭議[6]。市場在資源豐富的情況下，資源配置會(huì)合理化。但在資源稀缺的情況下，市場對于資源的配置也會(huì)產(chǎn)生特權(quán)化。資源越稀缺越不應(yīng)該市場化，醫(yī)療資源在中國屬于稀缺資源，尤其是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。就目前而言，公立醫(yī)院的收費(fèi)價(jià)格一再降低，是降低醫(yī)療產(chǎn)品排他性，采取分級(jí)醫(yī)療，開展社區(qū)醫(yī)療，是降低醫(yī)療產(chǎn)品競爭性。公立醫(yī)院總體上是在向公共產(chǎn)品靠攏，有錢人并不比普通人看病更容易、更快捷[7]。從這個(gè)意義上講，服務(wù)業(yè)無法與醫(yī)療行業(yè)相提并論。另外，目前國內(nèi)的確出現(xiàn)一些私立的高端的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然這樣的私立醫(yī)院提供了具有低競爭性高排他性的私人產(chǎn)品，但是有錢的患者和醫(yī)生之間的醫(yī)患關(guān)系并沒有本質(zhì)的改變。即使有一天中國的醫(yī)療資源不再稀缺，市場可以作為資源配置手段進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，商業(yè)化也只是使醫(yī)療行業(yè)在表面上更像服務(wù)業(yè)，但像不等于是，因?yàn)榧幢闶巧虡I(yè)化，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)沒有變。

3 從醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生與患者的次序地位看醫(yī)療行業(yè)的定位

醫(yī)療行業(yè)和服務(wù)性行業(yè)的本質(zhì)區(qū)別在哪里？醫(yī)患之間，醫(yī)生占絕對的主導(dǎo)地位。商家與顧客之間，顧客占絕對主導(dǎo)地位。去醫(yī)院看病，醫(yī)生提供治療方案，怎么治醫(yī)生說了算。雖然患者會(huì)在保守治療與激進(jìn)治療當(dāng)中選擇，便宜藥物和昂貴藥物之間選擇，但是提供路線圖的依然是醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系從技術(shù)層面分為三類，主動(dòng)與被動(dòng)型，引導(dǎo)與合作型，共同參與協(xié)商型[8]。可是不管怎樣分型，醫(yī)生的主導(dǎo)地位只是在量的層面上的強(qiáng)弱變化，并沒有在醫(yī)患關(guān)系中失去主導(dǎo)地位。但是去飯店吃飯，吃什么菜，顧客說了算。盡管提供菜單的是飯店，但是最終做出選擇的是顧客。醫(yī)患關(guān)系和顧客與商家的關(guān)系，是質(zhì)的區(qū)別，不是量的區(qū)別。誰是父親誰是兒子的問題上，醫(yī)療行業(yè)和服務(wù)性行業(yè)會(huì)得到截然相反的答案。那么為什么在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生一定要占絕對主導(dǎo)地位呢？因?yàn)樾畔⒌耐耆粚ΨQ。醫(yī)生受過極其嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，任何國家的醫(yī)生都具有極高的專業(yè)門檻，非專業(yè)人士很難了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，更不用說具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，今天的互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也使得信息不對稱越來越小，但是目前患者無論如何無法成為醫(yī)生，也不可能具有豐富經(jīng)驗(yàn)和對最新醫(yī)療動(dòng)態(tài)有所掌握，即使醫(yī)生以最淺白的語言向患者解釋，信息不對稱也只是相對的縮小。信息不對稱依然是醫(yī)生和患者之間無法逾越的鴻溝。而真正跨越鴻溝的只有信任，其他任何工具性方法都不能代替信任來成為跨越鴻溝的橋梁[9]?；颊叩结t(yī)院進(jìn)行治療，前提就是信任醫(yī)生，不信任就不會(huì)接受治療。正因?yàn)橛辛诉@樣的醫(yī)患關(guān)系，所以相對于服務(wù)業(yè)的“顧客永遠(yuǎn)是正確的”這句宗旨，那么在醫(yī)患關(guān)系里，醫(yī)生總是正確的。雖然診治過程里雙方會(huì)博弈，但最終患者只要能夠與醫(yī)生達(dá)成一致，并且遵醫(yī)囑，就是因?yàn)橄嘈裴t(yī)生是正確的。同樣道理，醫(yī)生總是正確的依然是從合目的性的角度講，而非合規(guī)律性。事實(shí)上，很多時(shí)候醫(yī)生是不正確的，這也就是出現(xiàn)了很多醫(yī)療事故的原因。在醫(yī)患關(guān)系里，不會(huì)出現(xiàn)“患者總是正確的”這種現(xiàn)象，這也說明了，醫(yī)患關(guān)系與服務(wù)性行業(yè)的內(nèi)在邏輯是截然相反的。

4 “以患者為中心”和“顧客就是上帝”的內(nèi)在邏輯的本質(zhì)不同

以患者為中心是指醫(yī)生會(huì)最大限度地為患者的康復(fù)考慮，為患者的利益著想，甚至在某些情況下，患者不理解醫(yī)生，醫(yī)生也要承受一時(shí)的不理解，為患者的長期療效著想。醫(yī)生的出發(fā)點(diǎn)是患者的客觀康復(fù)，而不是患者的主觀滿意度[10]。因?yàn)榛颊哂捎谥R(shí)水平有限，不知道什么是對自己最好的。而患者滿意的很有可能不是對患者最好的。這也就決定了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜程度遠(yuǎn)高于服務(wù)性行業(yè)。然而顧客是上帝就簡單很多，顧客滿意就可以了。至于對顧客是不是真的好，這不是服務(wù)人員的重點(diǎn)。

5 從行業(yè)文化層面看醫(yī)療行業(yè)與服務(wù)性行業(yè)的差異

服務(wù)性行業(yè)的核心文化是討好顧客，令顧客滿意，而醫(yī)院的核心文化是仁愛，具有高度的人文精神[11]。人文關(guān)懷和顧客至上有著天壤之別。醫(yī)生的愛是自上而下的愛，而商家對于顧客的討好是自下而上的。在顧客與商家的關(guān)系里，顧客是上帝。而在醫(yī)患關(guān)系里，醫(yī)生才是上帝。雖然醫(yī)生是上帝，這并不妨礙醫(yī)生愛患者。如果給傳統(tǒng)公立醫(yī)院開出的藥方是做好服務(wù)，那么就無形中顛倒了醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。就算再怎么討好患者，結(jié)局都會(huì)是醫(yī)療水平越來越差。為什么討好患者會(huì)降低醫(yī)療水平，因?yàn)榛颊卟恢涝趺粗问钦嬲行У?，圍繞患者的需求指定醫(yī)療方案，而不是真正地圍繞如何成功醫(yī)治疾病來制定方案，只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療水平的下降。在做好服務(wù)的背景下，醫(yī)生失去了主導(dǎo)地位，更加急功近利地叫患者滿意，而不是真正地以患者為中心，最后受損失的還是患者。當(dāng)然在治療方案的選擇上，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者的選擇權(quán)，但是醫(yī)生在溝通中的誘導(dǎo)性體現(xiàn)了責(zé)任與能力。醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)業(yè)最大的危害是會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療水平的下降。傳統(tǒng)公立醫(yī)院的癥結(jié)不在于沒有做好服務(wù)，而在于缺乏愛患者的人文精神。

由此看來，任何不具有愛的文化的傳統(tǒng)公立醫(yī)院，醫(yī)院矛盾將會(huì)越來越多，不會(huì)得到根本解決。同時(shí)，任何不具有愛的文化的民營醫(yī)院，都不會(huì)在學(xué)術(shù)上有所成就。國外所有成功的私立醫(yī)院建立的初衷，都包含著資本方具有的回饋社會(huì)的慈善動(dòng)機(jī)，而非盈利的商業(yè)動(dòng)機(jī)[12]。

6 從目的與手段的關(guān)系看醫(yī)療行業(yè)與服務(wù)性行業(yè)的區(qū)別

將手段視為目的會(huì)叫人迷失，將目的視為手段會(huì)陷入功利。愛是目的還是手段，也是醫(yī)療行業(yè)和服務(wù)性行業(yè)的本質(zhì)區(qū)別。從終極的意義上講，人類的終極目的就是愛。服務(wù)性行業(yè)將愛視為手段，將盈利視為目的，所以服務(wù)業(yè)是功利的。醫(yī)療行業(yè)目前更傾向于將盈利作為目的，所以醫(yī)療行業(yè)是迷失的。手段與目的的倒置和錯(cuò)位是人們常犯的思想錯(cuò)誤，也是當(dāng)代中國普遍存在的問題，從某種意義上講，人類不幸福的根本原因就是將目的和手段倒置[13]。醫(yī)院當(dāng)然要盈利實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，但是盈利只是手段。如果將愛視為手段，勢必再次將醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)向服務(wù)性行業(yè)，愛將變得虛假。很多人以為醫(yī)療行業(yè)不是服務(wù)性行業(yè)，是公益性的，就不盈利，這也是錯(cuò)誤的思想。醫(yī)院應(yīng)該盈利，但決不暴利。只有將手段和目的正確的歸位，醫(yī)療行業(yè)才能找到自己的正確定位。

7 醫(yī)療行業(yè)的定位對醫(yī)患關(guān)系的影響

再探討一下為什么對于醫(yī)療行業(yè)是否具有服務(wù)性行業(yè)屬性的界定會(huì)如此重要。因?yàn)檫@會(huì)影響到醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。原因可以從兩個(gè)方面講。

第一，患者如果認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)是服務(wù)性行業(yè)，那么在醫(yī)療過程中患者會(huì)有兩方面的認(rèn)知錯(cuò)誤：一方面，認(rèn)為醫(yī)生為自己服務(wù)所以自己應(yīng)該處于主導(dǎo)地位，去指揮醫(yī)生進(jìn)行對自己的醫(yī)治。另一方面，認(rèn)為既然醫(yī)療行業(yè)為服務(wù)業(yè)，所有醫(yī)生都是為了賺錢，不是真正地為自己治病，所以一開始就不信任醫(yī)生。這種認(rèn)知差異會(huì)使醫(yī)患關(guān)系一開始就充滿沖突[14]。

第二，如果醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)是服務(wù)性行業(yè)，也會(huì)出現(xiàn)兩方面錯(cuò)誤傾向：一方面，在醫(yī)患關(guān)系里處于弱勢地位，失去醫(yī)生的責(zé)任心，盡力去使患者滿意，忘記醫(yī)治疾病的使命。這樣做顯得很聰明，不得罪患者，甚至是保護(hù)了自己，但是也使醫(yī)生的良知受到了巨大的考驗(yàn)。另一方面，如果醫(yī)生也把自己看成服務(wù)人員，那么賺錢的動(dòng)機(jī)會(huì)對自己的天職造成沖擊。商業(yè)化后的醫(yī)療行業(yè)促使醫(yī)生利用權(quán)威和知識(shí)騙患者的錢，在這點(diǎn)上，還不如服務(wù)業(yè)，因?yàn)榉?wù)人員是在用服務(wù)換錢。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)生在社會(huì)中的形象并不十分光彩。

8 醫(yī)療行業(yè)屬性對于醫(yī)院管理的啟示

那么是否醫(yī)院內(nèi)部的所有部門都不具有服務(wù)性行業(yè)的屬性呢？并非如此，掛號(hào)收費(fèi)室、檢驗(yàn)科、藥房、醫(yī)政科室部門都相對地具有服務(wù)性行業(yè)的屬性。但是病房也就是臨床醫(yī)生與患者之間的關(guān)系依然是醫(yī)生主導(dǎo)。如此說來，厘清醫(yī)療行業(yè)是否具有服務(wù)性行業(yè)的屬性對于醫(yī)院管理也具有非常重要的作用。如果說醫(yī)院所有部門都不具有服務(wù)性行業(yè)的屬性，那么在管理上勢必在窗口服務(wù)科室出現(xiàn)生硬冷的比較強(qiáng)勢的不良導(dǎo)向。不論從行業(yè)目的和醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)上看，醫(yī)療行業(yè)都不是服務(wù)性行業(yè)，但在醫(yī)院管理上，依然有很多值得借鑒的地方。要求把醫(yī)療行業(yè)定位為服務(wù)性行業(yè)的呼聲，其訴求無非是讓診療過程更便捷，醫(yī)患溝通更通暢。但因此就把醫(yī)療行業(yè)定位為服務(wù)性行業(yè)，其副作用是不可低估的。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)有其自身的內(nèi)在邏輯，獨(dú)立定位更能促進(jìn)其健康發(fā)展。

9 結(jié)語

醫(yī)院變成服務(wù)業(yè)有兩大推力，一個(gè)是商業(yè)化，商業(yè)化使得富人能享受醫(yī)療，而窮人看不起病，或者是富人享受高端醫(yī)療，而窮人享受低端醫(yī)療。醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)化不僅是個(gè)技術(shù)性問題更是一個(gè)倫理問題，是效率與公平博弈的問題。本文不討論醫(yī)療行業(yè)該不該或者在多大程度上商業(yè)化，本文只想指出，商業(yè)化只是使醫(yī)療行業(yè)在表象上更加像服務(wù)業(yè)，但“像”不是“是”，因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的本質(zhì)并沒有改變。使醫(yī)療行業(yè)變成服務(wù)業(yè)的另一個(gè)推力就是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代對于民智的開啟，如果患者的知識(shí)足夠多到可以和醫(yī)生討論病情，那么醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)生主導(dǎo)地位就會(huì)動(dòng)搖，假設(shè)患者比醫(yī)生更加知道自己需要什么，那么就算沒有商業(yè)化，醫(yī)療行業(yè)也具備了服務(wù)業(yè)的內(nèi)涵。或者人工智能取代醫(yī)生，也可以改變醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在本質(zhì)。這一點(diǎn)看似天方夜譚，但在大數(shù)據(jù)時(shí)代，知識(shí)也在去中心化，人工智能蓬勃發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系被顛覆也是有可能的[15]。醫(yī)療行業(yè)是否為服務(wù)業(yè)之所以爭議已久，就是沒有區(qū)分服務(wù)業(yè)的行業(yè)目的與交易雙方的關(guān)系的內(nèi)涵。就目前而言，醫(yī)療行業(yè)無論從行業(yè)目的還是醫(yī)患內(nèi)在關(guān)系都在面臨著巨大的考驗(yàn)。只有當(dāng)醫(yī)療行業(yè)的外在形式變成商業(yè)化，而醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)變成服務(wù)員和顧客之間的關(guān)系時(shí)，才能說醫(yī)療行業(yè)是服務(wù)業(yè)。