趙丁海 喬學(xué)斌

進(jìn)入全民健康新時(shí)代，健康中國戰(zhàn)略規(guī)劃正穩(wěn)步推進(jìn)，改革的關(guān)鍵詞越來越聚焦于公平正義，“全部政策體現(xiàn)健康、全體國民覆蓋、全生命周期和全民參與”分別體現(xiàn)了健康中國戰(zhàn)略的地位、范圍、目標(biāo)人群、保障內(nèi)容和健康維護(hù)手段，大衛(wèi)生、大健康的管理格局已初步形成[1]。針對(duì)健康公意表達(dá)與利益增量困境，如何通過一種倫理范式和公共政策深度回應(yīng)公眾健康危機(jī)已經(jīng)成為生命倫理學(xué)中具有鮮明時(shí)代特征的課題。應(yīng)當(dāng)把增進(jìn)健康公平作為中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的倫理基礎(chǔ)，突出其在不同層面的倫理挑戰(zhàn)、協(xié)同價(jià)值目標(biāo)與功能目標(biāo)，縮小健康獲得和健康產(chǎn)出的社會(huì)差距，讓人民公平、公正地享受健康福祉。

1 健康公平的內(nèi)涵

健康良好是每個(gè)社會(huì)最基本的生命倫理底線。健康“不僅指疾病痊愈，也體現(xiàn)著居民的社會(huì)功能”，強(qiáng)調(diào)心理上、身體上和社會(huì)上的完滿狀態(tài)[2]。當(dāng)前全球疾病負(fù)擔(dān)與健康不公平多源于社會(huì)決定因素的差異。人在自然能力上存在不平等，而憑借權(quán)利和約定能夠?qū)崿F(xiàn)平等，這種“約定”是指促進(jìn)健康公平的制度安排。健康公平是指社會(huì)中的每一個(gè)成員均應(yīng)有公平的機(jī)會(huì)達(dá)到其最佳的健康狀態(tài)，只要可以避免，不應(yīng)有人在獲得健康方面受到區(qū)別對(duì)待[3]。健康公平需要從“權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平與規(guī)則公平”三方面來整體保障和考量。

1.1 權(quán)利公平

權(quán)利公平是指，“所有社會(huì)成員均有機(jī)會(huì)獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權(quán)利”[4]。隨著人權(quán)保護(hù)和促進(jìn)與公共健康問題交融程度加深，保護(hù)最大多數(shù)人的健康和生命在世界范圍內(nèi)都成為一項(xiàng)重要的社會(huì)性目標(biāo)和政治優(yōu)先策略，各國均開始探索在可擔(dān)負(fù)的資源限制下，以法律授權(quán)、行政許可或道德確認(rèn)的形式，賦予社會(huì)成員增進(jìn)健康的權(quán)利，使公共健康與各種醫(yī)療服務(wù)設(shè)計(jì)能夠盡可能使群體的發(fā)病率、患病率和死亡率等降至最低程度?！堵?lián)合國憲章》《世界衛(wèi)生組織憲章》《世界人權(quán)宣言》和《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利國際公約》等條約共同形成了健康權(quán)利在國際人權(quán)譜系中的基礎(chǔ)地位。目前，已有70多個(gè)國家將公民健康權(quán)寫入憲法，包括尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)公民健康資源獲得權(quán)、醫(yī)療服務(wù)權(quán)、公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)、健康社會(huì)保障權(quán)、醫(yī)療救助權(quán)、緊急醫(yī)療救治權(quán)等。

1.2 機(jī)會(huì)公平

機(jī)會(huì)公平包括共享機(jī)會(huì)與差別機(jī)會(huì)。共享機(jī)會(huì)需要保障“不同收入、種族、性別的人群具有同樣或類似的健康水平，各健康指標(biāo)如患病率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中應(yīng)無顯著差別，健康狀況的分布不應(yīng)與個(gè)人或群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性有關(guān)”[5]。由于制度結(jié)構(gòu)的差異性和行政管理的地域性，社會(huì)成員之間的健康機(jī)會(huì)起點(diǎn)并不完全相同。社會(huì)應(yīng)以需要為導(dǎo)向來配置此類機(jī)會(huì)，避免特權(quán)或利益因素介入。

國際經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)濟(jì)水平是健康水平的關(guān)鍵影響因素。當(dāng)前我國脫貧攻堅(jiān)已進(jìn)入決勝階段，由地區(qū)發(fā)展不平衡導(dǎo)致的健康發(fā)展不平衡問題正在逐步得到解決。然而，保證起點(diǎn)公平也不一定意味著結(jié)果必然公平，不同群體在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用上可能存在“多和少”、“優(yōu)與劣”的不同，由此導(dǎo)致身體機(jī)能、發(fā)病率、死亡率的差異，這是差別機(jī)會(huì)。此時(shí)，健康公平應(yīng)體現(xiàn)為社會(huì)成員在基本醫(yī)療保障方面享有同等機(jī)會(huì)，而針對(duì)來自不同背景的個(gè)體差異，在補(bǔ)充醫(yī)療保障方面允許享有差別機(jī)會(huì)，建立人們可接受的公平標(biāo)準(zhǔn)，通過差別對(duì)待和適當(dāng)補(bǔ)償來實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。例如，為有效改善弱勢(shì)群體健康狀況，需要通過加大投入、合理稅收、經(jīng)費(fèi)配套、征收減免、特殊補(bǔ)助等方式減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，還要優(yōu)化尋求治療行為、生活方式和預(yù)防行為，促進(jìn)最不優(yōu)惠者機(jī)會(huì)公平。

1.3 規(guī)則公平

規(guī)則公平是消除那些由不公平的社會(huì)原因造成的健康實(shí)質(zhì)差別，保證同等需要者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用相等。健康公平的第一階段目標(biāo)是全民覆蓋，保證醫(yī)療健康服務(wù)公平可及，主要依賴生物醫(yī)學(xué)與技術(shù)進(jìn)步；更高階段的目標(biāo)是同一受益標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴以權(quán)利為基礎(chǔ)的進(jìn)路，確保規(guī)則公平。按照羅伯特·B·登哈特[6]的公共組織理論，“在新公共服務(wù)中，公民不僅應(yīng)參與政策議題形成，還應(yīng)參與政策制定和執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)”。目前，我國公民參與健康事業(yè)管理的主觀能動(dòng)性有所提升，但是參與能力不足，在健康領(lǐng)域的話語權(quán)相對(duì)薄弱，需要強(qiáng)化民主授權(quán)機(jī)制，引導(dǎo)公民有序參與衛(wèi)生政策制定和執(zhí)行，并逐步納入制度化軌道。這種“開放式?jīng)Q策”有效融合了社會(huì)張力和文化生態(tài)，也有利于提升衛(wèi)生行政部門的決策績效。

2 健康公平的倫理關(guān)切

在國家治理體系的框架下，健康公平促進(jìn)不是僅僅針對(duì)個(gè)體的關(guān)心、關(guān)切，更是政府的“善治”體現(xiàn)。在這方面的理論探討上，“自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之父”亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，正義是維護(hù)社會(huì)秩序的最小道德，但“無形之手”并不能公平分配健康所需的商品和服務(wù)，它所能產(chǎn)生的只能是一種社會(huì)達(dá)爾文主義，即“讓強(qiáng)者更強(qiáng)甚至發(fā)展到具有掠奪性，而代價(jià)是犧牲了弱者和無組織者”[7]。羅爾斯[8]302在《正義論》中提出了“公平即正義”的理念，推出了正義的兩個(gè)基本原則：“第一，每個(gè)人都應(yīng)有平等的權(quán)利去享有與人人享有的類似的自由體系相一致的最廣泛、平等的基本自由權(quán)利體系；第二，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)不平等，為的是使社會(huì)中處于最不利地位的人受益最大?！鄙鐣?huì)基本制度層面應(yīng)以公平正義為社會(huì)目標(biāo)，“一個(gè)公正的社會(huì)應(yīng)以正當(dāng)?shù)姆绞椒峙湮锲?，給予每個(gè)人應(yīng)得的東西”[9]。第一個(gè)原則旨在解決政治層面中的權(quán)利和自由分配問題；第二個(gè)原則是用來處理社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等問題，即在充分保障所有公民平等享有基本自由權(quán)的同時(shí)必須有不平等的原則，通過制度傾斜來消除由出身和天賦差異產(chǎn)生的不平等，保障一部分較少受惠者的利益與發(fā)展機(jī)會(huì)。羅爾斯[8]62把兩個(gè)正義原則所涉及的需要社會(huì)制度來安排調(diào)節(jié)或分配的清單內(nèi)容都稱為社會(huì)“基本善”：“所有社會(huì)價(jià)值——自由和機(jī)會(huì)，收入和財(cái)富，自尊的基礎(chǔ)，都應(yīng)平等分配，除非對(duì)其中的一種價(jià)值或所有價(jià)值的一種不平等分配合乎每一個(gè)人的利益?！睆倪@個(gè)角度來看，健康公平的實(shí)質(zhì)是一種分配的基本善，羅爾斯的正義原則可以反向檢驗(yàn)一項(xiàng)社會(huì)制度或政策是否公平正義。

分配的公正平等是羅爾斯的正義理論的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，健康公平作為倫理要求是要致力于消除導(dǎo)致健康不公平的社會(huì)因素，因而，健康資源分配成為核心問題，亟需形成一種公平正義的分配框架。羅爾斯在他的正義理論體系中假設(shè)了一種“原始狀態(tài)”和“無知之幕”的理想社會(huì)狀態(tài)[10]。在制度安排實(shí)踐中，政策價(jià)值取向往往具有階段優(yōu)先性特征，公平與效率、穩(wěn)定與發(fā)展、短期利益與長遠(yuǎn)利益之間的沖突難以兼顧。按照這一正義譜系，制度安排中的倫理辯護(hù)分別體現(xiàn)為道德激勵(lì)、道德協(xié)調(diào)與道德維護(hù)作用。

2.1 激勵(lì)公平與效率

道德激勵(lì)是指既肯定分配效率的合道德性，又通過多種路徑以精神、觀念、思想和理論形態(tài)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的正義性發(fā)展形成導(dǎo)向。羅爾斯正義理論本質(zhì)上是一種政治哲學(xué)，確保社會(huì)中最弱者的利益得到實(shí)現(xiàn)既是個(gè)人發(fā)展的需要也是德性治理的需要。政治哲學(xué)的任務(wù)是設(shè)計(jì)能夠促使社會(huì)穩(wěn)定、增強(qiáng)社會(huì)團(tuán)結(jié)的方法體系[11]。羅爾斯[8]47正義第二個(gè)原則首先被表述為“社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的不平等應(yīng)這樣安排：使它們被合理地期望對(duì)每一個(gè)人有利，并且依系于地位和職務(wù)向所有人開放。只要滿足上述條件，社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的不平等則應(yīng)當(dāng)是合理的。這一差別原則致力于減少社會(huì)因素影響，為使最少受惠者獲得最大限度的利益，羅爾斯[8]55試圖“找到一種有效率的同時(shí)也是正義的分配方式，即以一種與效率相容的方式超越單純的對(duì)效率的考慮”，這與盧梭[12]的“將權(quán)利所許可的和利益所要求的結(jié)合起來”的主張是一致的。

在羅爾斯的原初狀態(tài)下，置身于“無知之幕”的背后，人民愿意選擇的不是羅爾斯的差別原則，而是資源平等。政府、市場(chǎng)、社會(huì)的多元力量應(yīng)被充分調(diào)動(dòng)，切實(shí)提高健康資源供給能力與總體水平。

2.2 協(xié)調(diào)短期利益與長遠(yuǎn)利益

道德協(xié)調(diào)，是指立足健康資源稀缺性命題，強(qiáng)化發(fā)展過程中的資源配置優(yōu)化?！吧鐣?huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響并不是一時(shí)的，而是持續(xù)性、累積性的”，這意味著個(gè)人健康機(jī)會(huì)的公平實(shí)現(xiàn)還與代際因素相關(guān)[13]。羅爾斯曾經(jīng)提到了正義的存儲(chǔ)原則，可以看作是分配正義二原則的衍生原則。從長遠(yuǎn)看，必須考慮代際分配正義問題。讓健康資源總量更多、更公平惠及全體人民，是當(dāng)前我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基本目標(biāo)，將健康融入所有政策是健康政策進(jìn)步的總體趨勢(shì)，只有凝聚全社會(huì)對(duì)健康的理性共識(shí)，協(xié)同施策，對(duì)健康的社會(huì)決定因素全面發(fā)力，才能在全球人口最多的國家持續(xù)實(shí)現(xiàn)健康公平的共建、共享水平。

2.3 維護(hù)穩(wěn)定與發(fā)展

道德維護(hù)，是指通過資源整合與行業(yè)分工，促成所有社會(huì)成員自覺為全民健康貢獻(xiàn)力量，并合理分配優(yōu)先級(jí)。羅爾斯關(guān)于正義的第一原則所表明的是，多重自由權(quán)利如政治參與權(quán)、投票權(quán)、良心自由權(quán)、人格完整的自由權(quán)等，是不可不平等分配的，或應(yīng)當(dāng)由社會(huì)基本結(jié)構(gòu)來平等保障。羅爾斯強(qiáng)調(diào)，保障平等自由的第一原則較之于機(jī)會(huì)與財(cái)富分配的第二原則具有優(yōu)先性，這種優(yōu)先性不能以經(jīng)濟(jì)或其他因素來改變。這一原則確立了公民最為廣泛的平等的自由，社會(huì)中的每一成員在基本權(quán)利方面享受絕對(duì)的平等。這已被廣泛用于評(píng)判一個(gè)國家基本政治制度設(shè)置的正義性。

按照羅爾斯的理論，公民健康權(quán)的公平享有是評(píng)價(jià)健康公平發(fā)展的基本尺度，只有將健康權(quán)保護(hù)明確提升到立法層面，推動(dòng)形成政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與的頂層設(shè)計(jì)，才能充分保障健康的起點(diǎn)公平。傳統(tǒng)的健康私權(quán)觀從生命機(jī)體完整性和功能性的層面認(rèn)識(shí)健康權(quán)，忽略了國家在健康權(quán)實(shí)現(xiàn)過程中應(yīng)該發(fā)揮的作用以及影響健康權(quán)的社會(huì)因素[14]。當(dāng)前健康權(quán)的社會(huì)屬性更加突出，為維護(hù)好穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，政策過程應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：第一，獲得及時(shí)、恰當(dāng)?shù)慕】当＝?quán)利；第二，獲得實(shí)現(xiàn)健康生活的一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，進(jìn)而擴(kuò)展到實(shí)現(xiàn)健康的基本條件的權(quán)利，如獲得充足、安全的食物和飲用水，獲得安全的居住環(huán)境和健康的衛(wèi)生環(huán)境以及獲得基本的教育資源等[15]。

3 健康公平的實(shí)踐向度

3.1 醫(yī)療改革進(jìn)程中的健康公平探索

公正是制度的首要價(jià)值，縱觀中國衛(wèi)生健康事業(yè)的歷史沿革，伴隨經(jīng)濟(jì)體制變化，健康公平經(jīng)歷了由簡單的觀念層面進(jìn)入規(guī)范的立法層面的升華，經(jīng)歷了從個(gè)人權(quán)利到公共責(zé)任的變遷，政策過程也在不斷做出相應(yīng)的價(jià)值目標(biāo)轉(zhuǎn)向。

1949年～1978年:保障基本公平。這一時(shí)期經(jīng)濟(jì)蕭條，傳染病、血吸蟲病、寄生蟲病肆虐，醫(yī)療、健康資源供給總量不足且空間分布不均，是以“低水平、局部性覆蓋”為特征的衛(wèi)生資源均等化配置階段。我國制定了“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合” 的衛(wèi)生工作方針，免費(fèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，利用愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、農(nóng)村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生、中醫(yī)藥技術(shù)減少了人群因自然能力不平等形成的健康差距，建立了影響至今的醫(yī)療保障體制框架。這種實(shí)用型公共衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)造了一種不同于西方的“中國模式”，在短時(shí)期內(nèi)顯著提升了戰(zhàn)后人民的健康水平，夯實(shí)了健康公平探索的實(shí)踐根基。

1979年～2008年:允許差序公平。改革開放后在“開放搞活”思想和以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的主流價(jià)值形態(tài)支配下，以效益最大化為標(biāo)準(zhǔn)的工作方法促進(jìn)了健康資源的豐富，逐步放開民營醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，下放醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)，但是衍生問題導(dǎo)致了健康水平差距。1978年以后，衛(wèi)生健康工作被等同于一般性競爭行業(yè)，逐步形成高度分散化的衛(wèi)生行政管理體制，工業(yè)化和城市化進(jìn)程也對(duì)公共衛(wèi)生和公共安全構(gòu)成潛在威脅，均等化配置弱化，衛(wèi)生健康工作目標(biāo)發(fā)生偏轉(zhuǎn)，政府投入比例大幅減少，走向部門化、分權(quán)化。1996年，將“以農(nóng)村為重點(diǎn)、預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、依靠科技進(jìn)步、動(dòng)員全社會(huì)參與、為人民健康和社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)”作為新時(shí)期衛(wèi)生工作方針。2003年，以SARS為標(biāo)志的公共衛(wèi)生危機(jī)，引發(fā)了對(duì)中國衛(wèi)生健康工作缺陷的集體反思，意識(shí)到市場(chǎng)化趨勢(shì)中醫(yī)療保障問題的嚴(yán)峻性，并開始推行新農(nóng)合制度。2006 年，在和諧社會(huì)建設(shè)理念下，提出了“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，并奠定了醫(yī)改“政府主導(dǎo)的基調(diào)”。

2009年至今：聚焦普惠公平。實(shí)現(xiàn)從部分人群、城鄉(xiāng)二元分立格局的均等化向全民均等化發(fā)展的新階段，在穩(wěn)定增長的健康資源和多樣化需求基礎(chǔ)上，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，創(chuàng)造性地構(gòu)建起了健康中國戰(zhàn)略的主體結(jié)構(gòu)：始于2009年的新醫(yī)改確定了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)；2014年，習(xí)近平總書記在江蘇考察時(shí)提出，“沒有全民健康，就沒有全面小康”；2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，是建國以來以健康為主題的最高規(guī)格大會(huì)，首次提出“人民健康優(yōu)先發(fā)展”的戰(zhàn)略；十九大報(bào)告提出要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成為重點(diǎn)，《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》落地，各地均已開始探索如何“將健康融入所有政策”的實(shí)現(xiàn)路徑，實(shí)現(xiàn)“以人民為中心”的健康發(fā)展理念；2018年更是通過機(jī)構(gòu)整、合、拆、分，組建國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，作為國務(wù)院組成部門，健康權(quán)入法也已取得突破性進(jìn)展，從法治層面保障健康公平。

從我國衛(wèi)生健康政策變遷過程可以得出以下經(jīng)驗(yàn)：“一是衛(wèi)生健康政策受政治社會(huì)經(jīng)濟(jì)總體發(fā)展方向的影響。二是經(jīng)濟(jì)增長并不必然帶來健康公平的改善。三是以人民健康為目標(biāo)、健康地位相對(duì)較高的時(shí)期，是健康公平改善較快的時(shí)期?！盵16]健康公平的發(fā)展呈螺旋式上升，衛(wèi)生健康資源總量不斷增加，衛(wèi)生資源配置效率逐漸達(dá)到較高水平，市場(chǎng)力量介入也有效緩解了集體福利中的內(nèi)生性缺陷。這個(gè)演化過程與中國獨(dú)特的文化傳統(tǒng)、政治制度及社會(huì)生態(tài)相適應(yīng)，體現(xiàn)了制度優(yōu)勢(shì)。然而，當(dāng)前健康公平仍然存在問題和挑戰(zhàn)，供給與需求的客觀差距與結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在，老齡化與少子化的人口結(jié)構(gòu)改變帶來的挑戰(zhàn)日益凸顯。

3.2 運(yùn)用倫理框架實(shí)現(xiàn)健康公平的改革向度

良序社會(huì)是羅爾斯為了探討正義原則而預(yù)設(shè)的社會(huì)，它不是具體的社會(huì)形態(tài)，不對(duì)應(yīng)于任何現(xiàn)實(shí)社會(huì)，但它是羅爾斯闡述正義原則進(jìn)而展開相關(guān)論題的思想預(yù)設(shè)，是其正義理論的適用對(duì)象[17]。羅爾斯設(shè)計(jì)的良序社會(huì)有五個(gè)要素：“在社會(huì)基本制度層面確立作為社會(huì)目標(biāo)的公平正義，在人民層面樹立人民對(duì)社會(huì)基本制度的普遍信任，在基層社區(qū)層面建立穩(wěn)定、體面的社會(huì)共同體，在公共政策層面建立向社會(huì)低層傾斜的公共利益調(diào)節(jié)機(jī)制，在哲學(xué)、宗教和道德觀念領(lǐng)域建立友善、寬容而仁慈的價(jià)值沖突和解機(jī)制。”[18]“良序理論”并不是對(duì)非理想條件下的公平正義制度安排提供直接指導(dǎo)，而是根據(jù)利益沖突下的平衡規(guī)則探索政策目標(biāo)、政策方案、政策執(zhí)行、政策評(píng)估各環(huán)節(jié)的倫理邏輯，為政策制定與調(diào)整提供依據(jù)。

3.2.1 聚焦全民健康，強(qiáng)化政策價(jià)值建構(gòu)

健康是一個(gè)“具有優(yōu)良特性的全面政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和生態(tài)發(fā)展度量指標(biāo)，是發(fā)展理念、發(fā)展模式和發(fā)展目標(biāo)的新標(biāo)桿，實(shí)現(xiàn)人民健康優(yōu)先發(fā)展，不僅要補(bǔ)短板，更要使健康在發(fā)展全局中占據(jù)價(jià)值引領(lǐng)作用”[19]。當(dāng)前，“健康中國”作為具有更高追求的民生戰(zhàn)略，已經(jīng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性實(shí)施階段，不斷凝聚起公眾的健康共識(shí)，激發(fā)出國家、社會(huì)、個(gè)人的共建共享理念，自2016 年開始，“健康融入萬策”理念獲得多國大力支持。將健康作為落腳點(diǎn)融入所有政策，可以概括為四個(gè)“全”：第一，全部的政策都要體現(xiàn)健康，讓維護(hù)國民健康成為國策。第二，全民覆蓋，一個(gè)都不能少。第三，全生命周期，即出生是健康的，活著是長久的，走的是平穩(wěn)的。第四，全民參與[20]。首先，應(yīng)充分發(fā)揮全體人民和衛(wèi)生工作者的積極性引導(dǎo)廣大群眾主動(dòng)參與健康鍛煉、健康教育活動(dòng)；其次，改革符合衛(wèi)生健康行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，讓從業(yè)人員感受到執(zhí)業(yè)的榮譽(yù)感和社會(huì)責(zé)任感。

3.2.2 多方共同施策，加快政策方案整合

針對(duì)長期以來衛(wèi)生健康制度碎片化治理、制度統(tǒng)籌層次低，管理機(jī)構(gòu)分設(shè)職能重疊問題，為增強(qiáng)制度公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，在十九大之后的政府機(jī)構(gòu)改革中，成立國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，統(tǒng)籌管理健康和醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)，并組建國家醫(yī)療保障局，協(xié)同承擔(dān)公眾健康權(quán)益的保障：衛(wèi)生健康委員會(huì)提供方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更好地維護(hù)全人群、全生命周期的健康權(quán)益，有利于政府更好地履行健康服務(wù)及管理責(zé)任；醫(yī)療保障局從醫(yī)?；鸢踩行С霭l(fā)，配合分級(jí)診療制度的實(shí)施，旨在提高人群健康的公平性和可及性[21]。

這一打破碎片化、瞄準(zhǔn)公平性的舉措著眼于衛(wèi)生健康事業(yè)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、戰(zhàn)略性，有利于圍繞健康進(jìn)行跨部門協(xié)作,與衛(wèi)生部門之外的其他部門共同施策,在更廣泛的政策水平上解決健康問題。然而，當(dāng)務(wù)之急是要理順各方利益博弈關(guān)系，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，應(yīng)對(duì)健康的社會(huì)決定因素挑戰(zhàn)。要切實(shí)提高衛(wèi)生健康治理效能，關(guān)鍵在于多個(gè)治理主體對(duì)于協(xié)作的倫理價(jià)值進(jìn)一步增強(qiáng)理解力，自覺將健康真正融入各項(xiàng)具體政策；核心在于信息共享機(jī)制與制度動(dòng)員機(jī)制的穩(wěn)健運(yùn)轉(zhuǎn)；動(dòng)力在于利益平衡機(jī)制與外圍保障機(jī)制的支持作用。

3.2.3 筑牢法律網(wǎng)底，推進(jìn)政策有效執(zhí)行

公民健康權(quán)包含三個(gè)層次:一是作為普遍意義上的公民所享有的健康權(quán)利，二是作為患者的公民享有的健康權(quán)利，三是作為特殊患者(兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人等)的公民所享有的健康權(quán)利。為了更好地實(shí)現(xiàn)、保護(hù)和尊重公眾健康權(quán)益，自2017年12月起，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》進(jìn)入立法程序?！皩?shí)現(xiàn)”是從公法上的權(quán)利保障，“保護(hù)”則是強(qiáng)調(diào)政府要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任的社會(huì)權(quán)利，“尊重”則是強(qiáng)調(diào)健康權(quán)的自由權(quán)屬性，分別體現(xiàn)在健康的起點(diǎn)公平、過程公平與結(jié)果公平上。首先，消除制度壁壘，切實(shí)保障并不斷擴(kuò)展公民的健康權(quán)利，保證健康的起點(diǎn)公平；其次，針對(duì)價(jià)值沖突，加強(qiáng)內(nèi)部控制，鼓勵(lì)個(gè)人水平分檔，自主選擇，創(chuàng)造一種差序公平；最后，加強(qiáng)外部控制，強(qiáng)化政策秩序建構(gòu)，關(guān)注貧困與弱勢(shì)群體，妥善解決發(fā)展不平衡問題，讓全體社會(huì)成員共享健康發(fā)展成果。

3.2.4 明確追責(zé)主體，加強(qiáng)政策效果評(píng)估

從公共倫理學(xué)角度看，實(shí)現(xiàn)健康公平符合正義性，是政府義不容辭的責(zé)任。西方國家出現(xiàn)的“福利陷阱”和健康公平危機(jī)促使我們開始反思西方國家將資本逐利作為生產(chǎn)目的缺陷，重新定位衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)。政府和市場(chǎng)在資源配置中一直是維持資源秩序的兩種基本力量，治理失衡狀態(tài)是這兩種力量無序作用導(dǎo)致分化的結(jié)果，我國既面臨發(fā)達(dá)國家類似的健康問題，又面臨發(fā)展中國家的健康問題，政府責(zé)任回歸健康領(lǐng)域，不僅是政府公共權(quán)力的必然結(jié)果,也是健康公共產(chǎn)品外部性的客觀要求，更是糾正市場(chǎng)失靈的必要條件。

為進(jìn)一步強(qiáng)化行政作為的力度，可考慮將國民健康指標(biāo)納入官員政績考核體系，打破唯GDP 發(fā)展的治理慣性，激勵(lì)地方政府官員反思資本化、市場(chǎng)化帶來的趨利性危害[1]。為配合全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，建議建立全國性的健康監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，為科學(xué)決策提供數(shù)據(jù)支持，也為官員考核和指標(biāo)設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)支撐[22]。