楊青坡，付岳松

（喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

0 引言

髕骨脫位是由骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷或異常及周圍肌肉功能不全等多致病因素綜合作用，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。保守治療效果差，易復(fù)發(fā)，故主張采取手術(shù)治療為主[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2016年3月至2017年3月收治的15例髕骨脫位的患者，男性5例，女性10例，年齡18～40歲，平均（29.0±11.0）歲。

1.2 手術(shù)方法

患者均擇期手術(shù)，采用腰麻，在膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)檢查髕骨、外側(cè)支持帶攣縮及局部軟組織損傷情況。

1.2.1 外側(cè)支持帶松解術(shù)

該手術(shù)適用于所有髕骨脫位患者，但單獨(dú)使用幾乎無效[2]。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻適度切斷髕骨外側(cè)緊張纖維攣縮帶至深筋膜。

1.2.2 建立髕骨雙骨通道

沿髕骨內(nèi)緣縱向切口，顯露髕骨內(nèi)緣前2/3，皮下向外游離至髕骨中線。在髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3和中點(diǎn)間制作骨槽，新鮮化，并在兩點(diǎn)建立骨隧道自髕骨面中線穿出[3]。

1.2.3 MPFL重建

常規(guī)顯露、分離半腱肌肌腱，取整束自體半腱肌肌腱與聚丁酯不可吸收縫線編織備用。將高強(qiáng)線對(duì)折，用帶鼻導(dǎo)針將高強(qiáng)線的兩游離端自髕骨內(nèi)側(cè)緣的中點(diǎn)隧道引入，并自髕骨中上1/3的隧道引出。將移植腱的中點(diǎn)對(duì)應(yīng)髕骨雙骨通道骨槽中點(diǎn)，將移植腱一端穿入固定于髕骨雙骨通道的高強(qiáng)線線圈中，另一端用高強(qiáng)線兩游離端打結(jié)固定，在足印區(qū)中點(diǎn)定位，在克氏針引導(dǎo)及C型臂定位后用空心鉆由內(nèi)線向外建立骨隧道。將髕骨內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與深層分離，將移植腱通過該組織間隙引入骨隧道，以移植腱直徑及進(jìn)入股骨隧道長(zhǎng)度用相應(yīng)直徑鉆頭擴(kuò)大部分股骨隧道，設(shè)置適度原始張力至髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡與髕骨關(guān)節(jié)，將股骨隧道內(nèi)側(cè)口用可吸收界面擠壓螺釘固定[4]。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎，次日?qǐng)?zhí)行提被動(dòng)主動(dòng)屈膝練習(xí)，術(shù)后4周可完全負(fù)重練習(xí)，術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)＜120°。

1.3 療效判定

術(shù)后6周復(fù)診，3、6、12及18個(gè)月定期隨訪，評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能，并測(cè)量Q角、PTA及TT-TG值（膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、軸位X片及CT斷層掃描測(cè)量）。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分使用Kujala髕股關(guān)節(jié)韌帶評(píng)分，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及IKDC評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)比較使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后Q角、PTA及TT-TG值比較

術(shù)后與術(shù)前相比患者的Q角、PTA及TT-TG值均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后的髕骨相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 患者術(shù)前術(shù)后的髕骨相關(guān)參數(shù)比較（±s）

時(shí)間 Q角（°） PTA（°） TT-TG（mm）術(shù)前 15.01±4.98 22.40±5.87 16.01±2.20術(shù)后 6.02±5.61 13.00±3.05 13.50±2.44 t 11.838 9.827 29.939 P 0.000 0.000 0.000

2.2 手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后患者的Kujala關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm關(guān)節(jié)評(píng)分及IKDC關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于術(shù)前，且手術(shù)前后數(shù)據(jù)差異明顯，P＜0.05，見表2。

表2 患者手術(shù)前后的各關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

表2 患者手術(shù)前后的各關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 Kujala評(píng)分 Lysholm評(píng)分 IKDC評(píng)分術(shù)前 50.04±10.25 52.82±10.23 50.34±9.43術(shù)后 92.56±5.53 90.32±5.76 91.82±4.71 t 29.412 26.316 32.318 P 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后回訪

術(shù)后回訪期間，患者未再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位情況，可進(jìn)行正常生活運(yùn)動(dòng)，行髕骨外推恐懼試驗(yàn)及改良恐懼試驗(yàn)均為陰性。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科中是一種常見病，當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到外傷或者病理性損傷后造成其解剖結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的患者均存在Q角過大的情況，再次髕骨脫位若沒有得到及時(shí)治療，容易發(fā)生內(nèi)外側(cè)的關(guān)節(jié)囊松弛及外側(cè)韌帶痙攣從而影響患者正常的關(guān)節(jié)功能[5]。保守治療的復(fù)發(fā)率較高，臨床主要以手術(shù)為主[6-7]。

MPFL是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三層結(jié)構(gòu)中的中層結(jié)構(gòu)，當(dāng)MPFL發(fā)生異常時(shí)會(huì)導(dǎo)致髕骨內(nèi)外側(cè)力量缺失，髕骨反復(fù)外脫。MPFL重建是為了髕骨內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定[8]。在術(shù)中行MPFL雙束解剖重建，最大化地恢復(fù)其解剖學(xué)和生理功能，同時(shí)使用自體半腱肌，有效保證移植物的長(zhǎng)度和治療，不會(huì)發(fā)生髕骨內(nèi)側(cè)面高壓或髕骨半脫位的情況[9]。外側(cè)支持帶松解術(shù)是松懈緊張痙攣的外側(cè)支持帶，減小髕骨外側(cè)軟組織的牽拉力，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的排列關(guān)系，該手術(shù)方法對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)軟組織和髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不進(jìn)行直接干預(yù)，只作為輔助治療，提供軟組織平衡。

在本次研究中患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，Q角、PTA及TT-TG值較術(shù)前恢復(fù)正常，綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下髕骨雙骨通道治療髕骨脫位，具有安全、針對(duì)性強(qiáng)、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在臨床推廣。