王寧 劉立軍 陳妮娜

垂體瘤臨床癥狀較為典型，可以表現(xiàn)為肢端肥大、閉經(jīng)、陽(yáng)痿、不育頭痛等，有相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查指出，在鞍區(qū)腫瘤中最為常見(jiàn)的類別為垂體瘤，占比超過(guò)60.96%，其中青壯年男性尤為常見(jiàn)。垂體瘤主要影響患者激素分泌，進(jìn)而影響到生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，其在我國(guó)居民中發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。垂體瘤在臨床上當(dāng)前治療方式仍以手術(shù)切除為主，藥物治療為輔[2]。不同手術(shù)方式由于手術(shù)路徑或創(chuàng)口大小的差別，導(dǎo)致患者治療效果存在明顯差異。神經(jīng)導(dǎo)航的出現(xiàn)使得顯微鏡下切除技術(shù)得到了重新發(fā)展，但該方法由于對(duì)患者顱腦開(kāi)窗手術(shù)造成的傷害相對(duì)較大[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡因其微創(chuàng)的特點(diǎn)被廣泛推廣，但該技術(shù)在對(duì)頭部精確定位上存在一定劣勢(shì)。本研究分別使用神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡技術(shù)對(duì)垂體瘤患者進(jìn)行手術(shù)，以期了解兩種方法的療效差異，為臨床實(shí)踐提供理論支持。

資料與方法

一、一般資料

選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年7月收治的160例垂體瘤患者，用硬幣投擲法隨機(jī)將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤）和神經(jīng)導(dǎo)航組 （神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤），每組80例。診斷參照《腦垂體瘤臨床診斷與治療》，患者對(duì)研究和手術(shù)方法均知情同意，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。2組患者均衡性好，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)專家會(huì)診和論證，建議擇期手術(shù)治療；（2）無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏；（3）患者基本情況可以耐受手術(shù)和麻醉；（4）患者無(wú)其他分泌系統(tǒng)疾病或腫瘤疾??；（5）未合并其他器官重大疾病；（6）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)期生存期少于3個(gè)月；（2）術(shù)前伴有神經(jīng)功能衰弱或癡呆。

二、治療方法

患者均采取頭仰臥位，氣管插管后進(jìn)行全身麻醉、常規(guī)消毒（頭部和面部）和鋪巾，其中80例患者使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，另外80例患者使用神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)入路均為經(jīng)鼻蝶入路。

表1 2組患者的一般資料比較

（1）神經(jīng)內(nèi)鏡組：使用神經(jīng)內(nèi)鏡尋找中鼻甲和鼻中隔，沿著中鼻甲和鼻中隔之間的通道填塞副腎棉條擴(kuò)張手術(shù)通道并暴露蝶竇開(kāi)口，由其向后弧形切開(kāi)鼻中隔黏膜，充分的暴露蝶竇前壁，再磨鉆磨除蝶竇前壁和蝶竇間隔，除去蝶竇的黏膜充分顯露鞍底。下部磨開(kāi)1.5 cm的骨窗，暴露硬膜后進(jìn)行常規(guī)穿刺。穿刺針穿刺鞍內(nèi)安全，確認(rèn)排除動(dòng)脈瘤后電灼并十字切開(kāi)，確認(rèn)腫瘤。取瘤鉗留足標(biāo)本后，刮圈沿鞍內(nèi)不同角度順序依次刮除腫瘤，至腫瘤鏡下全切，確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留。充分止血，查看無(wú)明顯出血，人工腦膜重建鞍膈，術(shù)側(cè)填塞膨脹海綿條[4]。

（2）神經(jīng)顯微組：頭架固定、后置顯微鏡，打開(kāi)薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航工作站進(jìn)入工作界面[5]。逐步分離鼻中隔的軟骨黏膜，使用牽開(kāi)器撐開(kāi)之后，采用神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)定位顯露蝶竇的開(kāi)口，分離鼻腔黏膜后鑿開(kāi)蝶竇前壁隨后擴(kuò)大，導(dǎo)航確定鞍底的位置，暴露鞍底，擴(kuò)大鞍底面積為1 cm×1 cm，刮圈沿鞍內(nèi)不同角度順序依次刮除腫瘤，至腫瘤鏡下全切，確認(rèn)無(wú)腫瘤殘留。充分止血，查看無(wú)明顯出血，人工腦膜重建鞍膈，術(shù)側(cè)填塞膨脹海綿條。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)過(guò)程中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。治療前、治療后（術(shù)后2周）后分別對(duì)患者生長(zhǎng)激素含量進(jìn)行檢測(cè)，生長(zhǎng)激素水平包括催乳 素 （prolactin，PRL）、生 長(zhǎng) 激 素 （growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。治療后對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)定：治愈（內(nèi)分泌癥狀恢復(fù)正常，體征及臨床癥狀消失，MRI提示為全切除），顯效（內(nèi)分泌癥狀趨于正常，體征及臨床癥狀大部分消失，MRI提示為次全切除或部分切除），有效（內(nèi)分泌癥狀恢復(fù)部分，體征及臨床癥狀部分消失，MRI提示部分切除），無(wú)效（內(nèi)分泌癥狀仍舊明顯，體征及臨床癥狀無(wú)改善，MRI提示為較少部分切除）[6]。同時(shí)，記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿崩癥、低血鉀癥、視力障礙、顱內(nèi)出血、鼻腔出血。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（性別、垂體腺瘤類型、腫瘤侵襲性、內(nèi)分泌異常癥狀、視野缺損、手術(shù)全切）采用率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（年齡、病程、腫瘤直徑；PRL、GH、ACTH 含量）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2 組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料（臨床療效）的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組患者。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

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二、2組患者治療前后生長(zhǎng)激素水平比較

治療后神經(jīng)內(nèi)鏡組患者PRL、GH、ACTH含量顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，所有患者治療后PRL、GH、ACTH含量均有明顯下降。詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后生長(zhǎng)激素水平比較（±s，ng/L）

表3 2組患者治療前后生長(zhǎng)激素水平比較（±s，ng/L）

PRL：催乳素；GH：生長(zhǎng)激素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

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三、2組患者治療后臨床療效比較

2組患者臨床療效構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.857，P＜0.05）。 神經(jīng)內(nèi)鏡組患者治療有效率為92.50%，神經(jīng)導(dǎo)航組患者治療有效率為81.25%，2組患者臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表4。

四、2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組尿崩癥、視力障礙、鼻腔出血并發(fā)癥構(gòu)成顯著少于神經(jīng)導(dǎo)航組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表5。

表4 2組患者治療后臨床療效比較[例（%）]

表5 2組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

討 論

垂體瘤常發(fā)生于青壯年時(shí)期，因其對(duì)患者生長(zhǎng)和發(fā)育影響較大而廣受臨床學(xué)者的關(guān)注?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為因腫瘤壓迫垂體周?chē)M織而引發(fā)的癥狀群，如激素分泌異常等[7]。目前該疾病的治療以手術(shù)為主，以前行開(kāi)顱術(shù)切除瘤體，后逐漸發(fā)展為顯微鏡下切除，再到如今神經(jīng)內(nèi)鏡及神經(jīng)導(dǎo)航輔助的應(yīng)用，使手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，也縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而且定位更加準(zhǔn)確后使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大大降低，但是隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的不斷完善，各臨床操作的療效又顯現(xiàn)出新的差異[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于神經(jīng)導(dǎo)航組，術(shù)中出血量少于神經(jīng)導(dǎo)航組，提示神經(jīng)顯微組相比神經(jīng)內(nèi)鏡組在臨床各項(xiàng)指標(biāo)上更有優(yōu)勢(shì)。雖然兩種技術(shù)均為微創(chuàng)技術(shù)，但由于手術(shù)視野和操作技術(shù)的不同，兩種技術(shù)在臨床上存在一定差異：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可以通過(guò)獲得三維立體圖像來(lái)快速判別患者的局部組織結(jié)構(gòu)，從而明確手術(shù)路徑，但是該技術(shù)使用單一管狀視野，易造成局部光線嚴(yán)重不足，使臨床醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中操作節(jié)奏放緩，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量也自然增加；神經(jīng)內(nèi)鏡則避免了該缺陷，通過(guò)使用高強(qiáng)度照明系統(tǒng)可以快速對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理。同時(shí)由于占位性病變?cè)斐傻闹芯€紊亂，導(dǎo)致在神經(jīng)內(nèi)鏡的視野條件下很難清晰的辨別周?chē)M織，但神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)有助于提升經(jīng)蝶入路的精確性，針對(duì)手術(shù)入路偏差的糾正效果尤為明顯。有學(xué)者提出，鞍旁海綿竇、斜坡、前顱底等方向侵襲的巨型垂體瘤一直給神經(jīng)外科的操作造成巨大挑戰(zhàn)，尤其是手術(shù)盲區(qū)的存在使得手術(shù)時(shí)間極大延長(zhǎng)，患者術(shù)中出血量也無(wú)法得到有效控制[9,10]。而筆者試驗(yàn)的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)則可以在較深的術(shù)野位置進(jìn)行正確操作，同時(shí)儀器上的look ahead功能可以用于預(yù)先發(fā)現(xiàn)神經(jīng)探頭前面的組織結(jié)果，對(duì)患者神經(jīng)血管起到更好的保護(hù)作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后的PRL、GH、ACTH指標(biāo)含量顯著下降，這與手術(shù)過(guò)程中占位性病變的解除，神經(jīng)功能得以正?；謴?fù)有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組治療后生長(zhǎng)激素PRL、GH、ACTH指標(biāo)含量均顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組，兩種方法對(duì)垂體瘤切除程度存在一定差異[11,12]。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于垂體瘤患者，往往是在術(shù)前采集影像學(xué)資料，術(shù)中難免存在導(dǎo)航偏倚的情況，導(dǎo)致手術(shù)存在一定的誤差；神經(jīng)內(nèi)鏡則可以實(shí)時(shí)對(duì)患者細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行操作，實(shí)現(xiàn)最大程度地切除原發(fā)病灶。神經(jīng)內(nèi)鏡也存在局限性，即只能獲得二維平面圖像，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)鏡圖像隨著手術(shù)入路角度或徑深差異而造成圖像發(fā)生不同程度地扭曲和變形[13-15]。神經(jīng)導(dǎo)航輔助下能夠準(zhǔn)確快速地定位，找到蝶竇開(kāi)口，暴露鞍底，確定手術(shù)路徑，但該技術(shù)手術(shù)時(shí)間總體長(zhǎng)于神經(jīng)內(nèi)鏡治療，所以患者應(yīng)激狀態(tài)和炎癥水平也會(huì)明顯高于神經(jīng)內(nèi)鏡治療[16,17]。

本研究中2組患者的尿崩癥、視力障礙、鼻腔出血的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中神經(jīng)內(nèi)鏡組各并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，這與手術(shù)對(duì)于手術(shù)路徑的傷害以及垂體瘤的徹底清除程度有關(guān)，相較于神經(jīng)內(nèi)鏡呈平面狀的成像而言，顯微鏡的三維立體成像相對(duì)更好，但術(shù)中根據(jù)術(shù)前影像進(jìn)行操作，難免導(dǎo)致路徑迷失或發(fā)生偏差[18-20]。因此視野相對(duì)更廣的神經(jīng)內(nèi)鏡能夠幫助術(shù)者更好地暴露路徑以及垂體瘤，避免損傷神經(jīng)、鼻腔，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)于蝶竇發(fā)育不正常，或者是多次復(fù)發(fā)的垂體瘤切除神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路肯定是首選。本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡組有效率（92.50%）高于神經(jīng)導(dǎo)航組（81.25%），也進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，隨著神經(jīng)導(dǎo)航輔助技術(shù)的不斷完善，瘤體的定位也更加準(zhǔn)確迅速，但是相較于神經(jīng)內(nèi)鏡治療，其操作空間比較狹小，術(shù)者操作較為局限。兩種治療方法各有千秋，應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)和手術(shù)醫(yī)生的擅長(zhǎng)來(lái)制定最合適的手術(shù)方法。