浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

俞景茂教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省首批國醫(yī)名師，從事兒科臨床、科研、教學(xué)工作五十余載，在長期的臨證實踐中，逐步形成了獨具特色的小兒診治思路。哮喘是危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率日趨增高，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，嚴(yán)重影響了患兒的學(xué)習(xí)、生活及活動，甚至影響到兒童的生長發(fā)育。俞老在小兒哮喘診治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，為更客觀、更有效地總結(jié)俞老在小兒哮喘方面的診治規(guī)律，本文收集了2017年5月至2018年5月期間俞老于浙江中醫(yī)藥大學(xué)門診部診治小兒哮喘的病案281例，運用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件V2.5分析組方用藥規(guī)律，并結(jié)合臨床進(jìn)一步分析和總結(jié)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2017年5月至2018年5月期間俞景茂教授在浙江中醫(yī)藥大學(xué)門診部診治的哮喘患兒，通過跟診抄方收集完整的病案資料（包括四診摘要、診斷、用藥及用量等）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷 符合中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會2008年制定的《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[1]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷 符合以下1～4條或4、5條者，可診斷為哮喘[2]。（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激，上呼吸道感染及運動有關(guān)。（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)支氣管解痙劑治療緩解或自行緩解。（4）除外其他原因引起的喘息、氣急、胸悶、咳嗽。（5）臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備下列試驗中的一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；PEF晝夜變異率≥20%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡≤12歲；（3）家屬對患兒情況充分了解，依從性較好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)確定[3]：（1）有嚴(yán)重的心腦疾病；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能不全；（3）有精神疾病不能配合；（4）同時伴有其他尚未控制的慢性疾病（如抽動障礙、遺尿等）；（5）對方劑中任何一味中藥過敏；（6）四診摘要、診斷、用藥及用量等記錄不完善者。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立 根據(jù)診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后共收錄患者107人，281診次。參考《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[4]，將四診摘要中同義異名的用語進(jìn)行同名處理[5]，并將所有病案資料錄入到中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5，建立數(shù)據(jù)庫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 對癥候及藥物的頻次頻率進(jìn)行統(tǒng)計分析，并基于關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行組方規(guī)律分析，以及基于“熵聚類”和“改進(jìn)的互信息法”進(jìn)行新方分析。

2 結(jié)果

2.1 癥候及藥物頻次分析 在281例病案資料中，共出現(xiàn)各類癥候群15種，藥物86種。其中癥候頻次前五位分別為舌淡紅苔薄白、咳嗽、咽紅、鼻流涕、鼻塞；藥物頻率在25%以上的分別為炙甘草、杏仁、浙貝、炙麻黃、炙冬花、法半夏、黃芩、川貝、蟬衣、桑白皮、制玉竹、北沙參、陳皮、辛夷、生山楂、茯苓、丹參，包括核心藥物炙麻黃、杏仁、浙貝、川貝、炙冬花、法半夏、桑白皮、黃芩、炙甘草。見表1、表2。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 依據(jù)藥物組合出現(xiàn)的頻次從高到低排列，前5位分別是浙貝-杏仁，炙甘草-杏仁，炙甘草-浙貝，炙甘草-浙貝-杏仁，炙麻黃-杏仁。根據(jù)實際情況，將支持度設(shè)置為25%，置信度為0.9，在此條件下的組方規(guī)律見表3。分析方劑中藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4，組方規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)展示圖見圖1。

表1 癥候頻次頻率表

表2 藥物頻次頻率表（用藥頻次大于70，頻率大于25%）

表3 支持度為25%的藥物組合頻次(置信度＞0.9)

2.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析，根據(jù)方劑的數(shù)量，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法提取相關(guān)組合見表5，進(jìn)而演化出6個新方組合見表6。

表5 用于新方聚類的核心組合

圖1 組方規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示圖

表6 基于熵聚類的新方

3 討論

哮喘是小兒常見的肺系疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性喘促氣急、喉間哮鳴、呼氣延長、嚴(yán)重者不能平臥、張口抬肩、搖身擷肚、唇口青紫為特征。俞老認(rèn)為，小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，故肺、脾、腎之氣常有不足。肺氣不足，則腠理疏松，外邪易侵；又肺主通調(diào)水道，其氣虛衰，則津液失布，凝聚成痰。脾氣虛弱，則運化失司，水濕內(nèi)停，濕聚成痰。腎氣虧虛，則津液失于蒸化，水泛為痰。宿痰伏肺，壅遏氣機，氣滯血瘀，致痰瘀互結(jié)而成窠臼。若“伏痰”由外因引觸，則痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，而致痰鳴如吼，氣息喘促，出現(xiàn)以肺氣上逆為標(biāo)、痰瘀交結(jié)為本[6]的證候特點。

通過對俞老處方用藥進(jìn)行頻次分析，發(fā)現(xiàn)豁痰止咳平喘藥和祛風(fēng)解表清熱藥使用頻率最高，其次為健脾益氣藥、養(yǎng)陰生津藥、理氣消食藥和活血化瘀藥。進(jìn)一步細(xì)分，豁痰止咳平喘藥用炙麻黃、杏仁、浙貝、川貝、炙冬花、法半夏、桑白皮等，祛風(fēng)解表清熱藥用黃芩、辛夷、蟬衣等，健脾益氣藥用太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪等，養(yǎng)陰生津藥用北沙參、制玉竹、石斛等，理氣消食藥用陳皮、生山楂、炒雞內(nèi)金、砂仁等，活血化瘀藥用丹參、丹皮等。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，炙麻黃、杏仁、浙貝、川貝、炙冬花、法半夏、桑白皮、黃芩和炙甘草是俞師處方的核心藥物。其中，出現(xiàn)頻率最高的藥對為浙貝和杏仁。浙貝性寒，可清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰；杏仁性微溫，可降氣止咳平喘，潤腸通便。兩者寒溫并用，相輔相成，化痰而不傷陰，是核心藥對。同時，炙麻黃亦與杏仁相配，一宣一降，使邪氣去而肺氣和。浙貝、川貝都有化痰止咳之功，而浙貝偏清肺，川貝偏潤肺，共同使用清潤相濟，新痰久咳俱可見效。炙冬花、法半夏均為治痰要藥，可潤肺下氣，化痰止咳。桑白皮瀉肺平喘，黃芩清熱化痰，二者合用以消肺內(nèi)蘊伏之痰熱，兼顧小兒致病易入里化熱的特點。

從俞老處方用藥頻次和核心處方中可以看出，俞老在辨證論治的基礎(chǔ)上，注重豁痰平喘、清熱解表、健脾益氣、養(yǎng)陰生津、理氣消食、活血化瘀的綜合治療。哮喘主要分發(fā)作期和緩解期，與《丹溪心法·喘十五》中“凡久喘之證未發(fā)，宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”[7]相對應(yīng)。發(fā)作之際，痰、瘀為致病關(guān)鍵，因此治療上應(yīng)當(dāng)將豁痰平喘與活血化瘀融為一體，方選定喘湯加減?？壬跽?，可加百部、炙紫菀、白前、桔梗、荊芥等止咳化痰；喘甚者，可加地龍祛風(fēng)平喘；發(fā)熱者，可加銀花、連翹、淡竹葉、牛蒡子、淡豆豉、青蒿等疏散風(fēng)熱；咽紅者，可加山海螺、三葉青、胖大海等清熱利咽；鼻塞流涕者，可加辛夷、蟬衣、白芷等通利清竅；多汗者，可加地骨皮、穞豆衣等清熱除蒸；痰熱甚者，可加葶藶子、瓜蔞皮、野蕎麥根、竹瀝半夏等清熱化痰；夾積者，可加生山楂、炒雞內(nèi)金、炒麥芽、砂仁等消食和胃；便秘者，可加火麻仁、郁李仁等潤腸通便。待緩解之后，應(yīng)著重調(diào)理肺、脾、腎三臟的功能，此時治療當(dāng)以健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰為主，輔以化痰平喘、活血化瘀。所謂脾為后天之本，俞老在治療小兒疾病中時時注重顧護(hù)脾胃，而脾以運為健，故在健脾之時亦需加入理氣藥，同時可培土生金，脾氣足則肺衛(wèi)功能強健，外邪難侵，伏痰難生，方選六君子湯加減。用太子參、炒白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏、黃芪等健脾益氣；用菟絲子、巴戟天、北沙參、制玉竹、石斛等滋腎養(yǎng)陰；用杏仁、浙貝化痰平喘，防治結(jié)合；用丹參、當(dāng)歸等藥活血化瘀，使得補而不滯。

通過應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件V2.5對俞景茂教授治療小兒哮喘臨床診療數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，客觀體現(xiàn)了俞老小兒哮喘的學(xué)術(shù)思想和用藥規(guī)律。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示的核心處方體現(xiàn)了俞老對小兒哮喘的核心病機的認(rèn)識；其用藥頻次規(guī)律可以清楚看出俞老把握核心病機的基礎(chǔ)上，靈活根據(jù)發(fā)作期、緩解期等不同證情變化，綜合應(yīng)用豁痰止咳平喘、祛風(fēng)解表清熱、健脾益氣、養(yǎng)陰生津、理氣消食和活血化瘀等多種治法。俞老的這些寶貴經(jīng)驗非常值得借鑒學(xué)習(xí)。