付華麗，高世成

(武漢大學中南醫(yī)院感染科，武漢 430071)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球公共問題之一，也是慢性肝病和肝癌的主要原因。據統(tǒng)計，全世界約1/3的人口可能存在HBV感染，其中約4億人患有慢性乙型病毒性肝炎[1-2]。中國是世界上主要的HBV感染流行國家之一，與西方國家0.3%～0.5%的攜帶率相比，中國1～59歲人群慢性HBV感染率高達7.2%[3]。

惡性腫瘤是目前最主要的死亡原因之一，是嚴重威脅人類健康的重大慢性疾病。近年來，惡性腫瘤患者人數逐年增多，且我國乙型病毒性肝炎高發(fā)，惡性腫瘤合并乙型病毒性肝炎患者接受化療時，機體免疫功能破壞，可能在化療期間或化療后發(fā)生HBV再激活。Wands等[4]首次報道了HBV再激活現象，隨后惡性腫瘤患者化療引起的HBV再激活被不斷報道，HBV再激活可引起肝損傷、肝衰竭甚至死亡[5-10]。因此，臨床醫(yī)師應關注及預防惡性腫瘤患者因化療引起的HBV再激活。

HBV再激活是化療并發(fā)癥之一，風險人群包括現有HBV感染人群或有HBV接觸史人群[11]。HBV再激活的臨床表現形式多樣，可從無癥狀的轉氨酶升高到危及生命的暴發(fā)性肝衰竭，亦可導致原發(fā)病化療的延遲或提前終止，影響患者預后[8,12]。HBV再激活很大程度上可預防，因此，惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療時，應評估HBV再激活的風險，常規(guī)篩查肝炎病毒血清學標志物，必要時給予抗病毒治療?，F就惡性腫瘤化療后HBV再激活的研究進展進行綜述。

1 HBV再激活的定義、機制和自然過程

目前，HBV再激活無統(tǒng)一標準定義，多數學者認為，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性和乙型肝炎核心抗體(hepatitis B core antibody，HBcAb)陽性或HBsAg陰性和HBcAb陽性人群，當血清HBV-DNA水平升高超過基線10倍或由陰性轉陽性；或HBsAg陰性和HBcAb陽性者HBsAg轉為陽性，均稱為HBV再激活[6-7,13-15]。

HBV感染的結局由宿主T細胞和B細胞共同反應決定，其中，CD4輔助性T細胞和CD8細胞毒性T細胞的免疫應答是決定HBV感染結局的重要部分之一[16-17]。HBV特異性T細胞通過細胞機制直接靶向作用于被感染細胞或通過細胞因子(主要是干擾素)介導的途徑抑制病毒復制[18]。活化B細胞產生的中和抗體可清除HBV，并限制其傳播。但機體內感染的細胞可攜帶潛伏的HBV共價閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)或低水平復制的HBV，不受HBV特異性免疫細胞的靶向作用，形成HBV的儲備庫，當機體免疫機制受到干擾或抑制時發(fā)生HBV再激活。

惡性腫瘤患者HBV再激活主要發(fā)生在化療中或化療后，再激活的主要原因是化療后免疫抑制導致免疫重構破壞，肝細胞和細胞因子直接或間接損害，停止化療機體免疫重建，CD8細胞毒性T細胞破壞已感染病毒的肝細胞，導致肝臟損害。有報道稱，HBV再激活與惡性腫瘤患者臨床治療導致的免疫功能失調有關[19]。淋巴瘤患者多存在細胞免疫功能抑制，因此，淋巴瘤合并乙型肝炎患者化療后易引起HBV激活。

HBV通過與宿主因子相互作用，通過鈉-?；撬崮懰猁}共轉運蛋白進入肝細胞，隨后帶有雙鏈病毒基因組的核衣殼進入，然后通過病毒聚合酶作用將細胞核修復成cccDNA[20]。cccDNA與宿主組蛋白、組蛋白相關酶和其他蛋白質復合形成微染色體，隨后形成受表觀基因修飾和各種轉錄因子調節(jié)的病毒轉錄，最終導致HBV復制[21]。研究表明，用核苷類似物抗病毒治療可有效抑制HBV-DNA，但治療1年后cccDNA減少并不明顯[22-23]。cccDNA的持久存在可為機體發(fā)生HBV再激活提供能源儲備庫，故機體HBV感染很難徹底根除。

HBV再激活的自然過程取決于病毒復制與宿主免疫控制間的相互作用[24]。再激活一般可分為以下3個階段。①病毒復制增加：化療開始后，HBsAg陽性患者HBV-DNA增加或HBsAg陰性者出現HBsAg轉為陽性，此階段可以無任何臨床表現。②肝損傷期：肝損傷通常發(fā)生在化療期間停藥、中斷或劑量減少時，丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平升高可達正常上限值的3倍或更多，HBV-DNA下降。臨床主要表現為肝炎，也可出現黃疸、腹水、肝衰竭甚至死亡。③恢復期：肝損傷消退，HBV-DNA和ALT恢復到基線水平，晚期HBsAg可能轉為陰性，有時肝炎階段可持續(xù)存在或發(fā)展為慢性肝炎[25]。

2 HBV再激活的臨床表現和影響

HBV再激活臨床表現多種多樣,輕者可為無癥狀的ALT升高,重者可出現肝衰竭(黃疸、腹水、出血、肝性腦病等)甚至死亡。實驗室可見ALT升高、HBsAg轉為陽性、HBV-DNA水平增高、膽紅素升高、凝血酶原時間延長、血小板減少、低蛋白血癥、堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉肽酶升高等[7,10,12,26]。HBV再激活可能導致惡性腫瘤患者化療中斷，有研究表明，化療發(fā)生HBV再激活患者的化療停止率可達71%，未發(fā)生HBV再激活患者的化療停止率為33%[10]。早期停止化療會影響原發(fā)疾病預后，導致原發(fā)病的復發(fā)率和病死率增加。

大多數情況下，HBV再激活最常發(fā)生在停止化療6個月內，但應用利妥昔單抗時，HBV再激活可延長至化療結束后12個月或更長時間[13,27]。接受造血干細胞移植患者的HBV再激活可在移植后數月甚至數年后發(fā)生[28-29]。因此，HBV再激活的風險可能伴隨惡性腫瘤患者終身，故需要長期的臨床篩查、預防和治療。

3 HBV再激活的相關危險因素

目前，HBV再激活的危險因素尚未統(tǒng)一，主要的危險因素包括：①性別，Lok等[30]的研究表明，男性是惡性腫瘤化療后HBV再激活和肝功能損害的高危因素之一。②乙型肝炎血清學標志物，多項研究表明，化療前高HBV-DNA水平、血清HBsAg陽性及血清HBeAg陽性等乙型肝炎血清學標志物與HBV再激活密切相關[31-34]。③腫瘤類型，Jang[35]的研究證實，HBsAg陽性淋巴瘤患者化療后HBV再激活的風險較高，可達40%～50%；Reynolds等[36]研究證實，實體瘤(如乳腺癌、結腸癌、肺癌等)亦可引起HBV再激活。④藥物，Tur-Kaspa 等[37]研究發(fā)現，糖皮質激素可促進HBV的復制；利妥昔單抗化療可增加惡性腫瘤患者HBV再激活的風險[27,38-39]。

3.1乙型肝炎血清學標志物

3.1.1cccDNA HBV在肝細胞核內以cccDNA形式存在，是HBV復制的原始模板[40]。機體內cccDNA可持續(xù)存在于肝細胞內，很難完全消除，一旦受到外界刺激，可發(fā)生HBV再激活。因此，肝細胞內cccDNA是惡性腫瘤患者化療后HBV再激活的重要危險因素。

3.1.2血清HBV-DNA高載量 血清HBV-DNA高載量是HBV再激活最基本的危險因素。Yeo等[41]證實，HBsAg陽性的惡性腫瘤患者細胞毒性藥物化療前HBV高載量，即HBV-DNA(>2 000 IU/mL)是HBV再激活的重要預測因素。Zhong等[31]證實，HBsAg陽性乳腺癌患者行細胞毒性藥物化療前，高HBV載量(>3×105拷貝/mL)是發(fā)生HBV再激活的重要危險因素。Hui等[32]證實,化療前血清HBV-DNA>104拷貝/mL是HBV再激活的獨立危險因素，且與抗病毒藥物停藥后HBV再激活風險有關。

3.1.3HBsAg狀態(tài) HBsAg陽性和HBsAg陰性患者均可在化療期間發(fā)生HBV再激活，但HBsAg陽性者較HBsAg陰性者HBV再激活風險增加5～8倍，尤其是高載量HBV-DNA水平≥2 000 IU/mL時[33-34]。HBsAg陽性和HBcAb陽性惡性腫瘤患者化療后發(fā)生HBV再激活的風險較高，為24%～88%，而大多數HBsAg陰性和HBcAb陽性者的再激活風險較低，但因肝細胞核內cccDNA的存在，故預接受化療的此類患者仍具有HBV再激活的風險[42-43]。

3.1.4HBcAb滴度 HBcAb滴度與HBV再激活相關。Matsubara等[44]關于淋巴瘤患者化療后HBV再激活的回顧性隊列研究證實，化療前血清HBcAb滴度高(>10 S/CO)的患者HBV再激活率明顯高于低HBcAb(<10 S/CO)人群。Han等[45]亦報道，HBcAb陽性患者的再激活率顯著高于HBcAb陰性患者。

3.1.5HBsAb滴度 HBsAb可在一定程度上預防HBV的感染，HBsAb滴度越高，對機體的保護性越強。研究發(fā)現降低HBsAb滴度水平和預處理致HBsAb缺失是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生HBV再激活的危險因素[27,46]。Seto等[13]證實，HBsAb缺乏與發(fā)生HBV再激活呈正相關,與HBsAb陽性患者相比，基線HBsAb陰性者HBV再激活2年累積率顯著升高(68.3%比34.4%)。Kusumoto等[47]研究表明，HBsAb滴度<10 mIU/mL患者HBV再激活風險較基線滴度≥100 mIU/mL患者高20倍。Paul等[48]發(fā)現，接受化療的未行抗病毒預防的血液系統(tǒng)惡性腫瘤HBV感染患者中，HBsAb陽性者HBV再激活的風險較低。由此可見，在某種程度上，HBsAb可以預測HBV再激活風險。

3.1.6HBV基因型 HBV有A～J共10個基因型，當機體感染不同基因型時，患者的生化指標、組織學、肝炎嚴重程度以及對抗病毒藥物的反應程度不同。HBV基因型是與HBV毒力和自然病史相關的因素之一，可能會影響核苷酸類似物抗病毒性突變和肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌的風險[49]。有研究證實，HBV基因型與治療反應、疾病嚴重程度和疾病進展相關[50]。目前，HBV基因型與HBV再激活的關系尚不完全清楚，有研究表明感染非基因A型HBV患者更易發(fā)生HBV再激活[50-52]，其中B型HBV可能是惡性腫瘤患者化療后發(fā)生HBV再激活的高風險預測因素。Pattullo[10]研究亦表明，基因B型和基因C型HBV再激活率高于基因A型。

3.1.7HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變 HBV再激活與HBV的某些區(qū)域突變相關。對低水平HBeAg患者的研究高度提示，存在HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變[53]。病毒突變患者通常會引發(fā)慢性HBV感染的自發(fā)性再激活，導致嚴重肝功能障礙[54]。HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變患者HBV再激活的發(fā)生率接近60%[55]。HBsAg突變患者HBV感染及再激活的風險高于沒有HBsAg突變的患者[56]。

3.2腫瘤類型 高達60%的惡性腫瘤患者接受化療后可發(fā)生HBV再激活，其中淋巴瘤患者最易發(fā)生HBV再激活[38]。Jang[35]證實，HBsAg陽性血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，HBV再激活的風險為40%～50%。實體瘤(如乳腺癌、結腸癌、肺癌)患者中也曾有HBV再激活的報道[36]。其中，乳腺癌患者HBV再激活發(fā)病率為41%～56%[39]。肝癌行肝動脈化療栓塞治療患者HBV再激活發(fā)生率為34%[57]。其他的實體瘤(如肺癌、結腸癌、胃癌等)接受化療后HBV再激活發(fā)生率較低，為14%～21%[58]。

3.3生物制劑 B細胞單克隆抗體與HBV再激活相關。利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體，可與前B和成熟B淋巴細胞上的CD20抗原特異性結合，誘導持久的B細胞耗竭，使B細胞分化成熟產生的漿細胞數量減少，從而出現免疫抑制，導致HBV再激活[59]。利妥昔單抗化療后惡性腫瘤患者HBV再激活的風險增加[27,60-61]。利妥昔單抗與皮質類固醇或其他化療藥物聯合使用時，亦可增加HBV再激活、肝衰竭甚至死亡的風險[62]。2013年美國食品藥品管理局發(fā)布關于接受抗CD20藥物治療患者HBV再激活風險的盒裝警告，利妥昔單抗可導致HBV再激活風險增加，不僅適用于HBsAg陽性患者，也適用于既往HBV感染史的HBsAg陰性和HBcAb陽性患者[63]。Pei和Chen[64]研究發(fā)現，利妥昔單抗輸注后數小時內機體正常B細胞開始耗盡，且這種耗盡可持續(xù)至停藥后的6～9個月。自抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗應用以來大大改變了非霍奇金淋巴瘤患者的預后[65-66]。目前，R-CHOP方案(R:利妥昔單抗；CHOP：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)是彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤的“金標準”治療方案。我國B細胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66.3%，利妥昔單抗作為R-CHOP方案的組成部分，其臨床應用可增加HBV再激活的風險，使惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療后HBV再激活發(fā)生率增加，同時，再激活持續(xù)時間可延長數月至數年。因此，應加強臨床抗CD20抗體藥物的管理，及早預防和治療其引起的HBV再激活。

3.4激素 類固醇的使用是導致HBV再激活的獨立危險因素之一[36]。Tur-Kaspa等[37]發(fā)現，HBV基因組內存在糖皮質激素效應元件，皮質類固醇藥物可通過該效應元件直接刺激HBV復制，同時糖皮質激素亦可誘導淋巴細胞凋亡，降低正常B淋巴細胞和T淋巴細胞的功能，減少對HBV的清除,促進HBV再激活。研究表明HBV感染的危險度與類固醇使用的持續(xù)時間和劑量成正比[6]。

3.5蒽環(huán)類藥物 蒽環(huán)類藥物是最早被發(fā)現可誘導HBV再激活的化療藥物之一。Hsu等[67]檢測阿霉素處理HepG2.2.15細胞后的細胞培養(yǎng)液發(fā)現，培養(yǎng)液中HBV-DNA水平明顯升高，且HBsAg水平也有所升高。Chung和Tsai[68]報道，蒽環(huán)類藥物可通過早幼粒細胞白血病核體與HBcAg相互作用促進HBV核心啟動子的轉錄，從而提高HBV 3.5 kb RNA和HBcAg的表達水平，促進HBV再激活。此外，多柔比星處理后細胞調節(jié)因子p21增強可增加CCAAT/增強子結合蛋白α的表達，并促進CCAAT/增強子結合蛋白α與HBV啟動子結合，導致HBV復制。

3.6其他藥物 傳統(tǒng)化療藥物(抗代謝類、烷化劑、鉑類、免疫抑制劑以及生物制劑等)也可導致HBV再激活，主要作用機制為抑制淋巴細胞，抑制相關作用通路，使腫瘤壞死因子β和γ干擾素在內的具有病毒抑制功能的細胞因子減少，從而導致病毒復制[69-70]。

4 惡性腫瘤患者HBV再激活的篩查、預防與治療

惡性腫瘤患者化療后可能發(fā)生HBV再激活，HBV再激活后機體對抗病毒藥物的治療反應下降，導致原發(fā)病的治療延遲或停止，最終影響患者預后。因此，加強惡性腫瘤患者化療后HBV再激活的篩查、預防和治療尤為重要。

4.1惡性腫瘤化療前的篩查 HBsAg陽性和HBcAb陽性的惡性腫瘤患者在接受化療前應預防性抗HBV治療，HBsAg陰性和HBcAb 陽性的惡性腫瘤患者應監(jiān)測ALT、HBV-DNA、HBsAg，并按需抗HBV治療[14]。預防性抗HBV治療應貫穿整個化療過程，并在化療后延長至少6個月(接受抗CD20抗體治療的患者至少延長12個月)[5,14,71-72]。

4.2抗HBV藥物 目前，惡性腫瘤化療預防及治療HBV再激活的藥物首選核苷(酸)類似物，優(yōu)選耐藥屏障高的藥物(恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或替諾福韋艾拉酚胺)。研究發(fā)現，拉米夫定可導致HBV聚合酶基因的酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基因突變，由于其高耐藥性，最終導致病毒學突破和長期治療后的肝炎發(fā)作[42,64,73-75]。恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯與其他核苷(酸)類似物相比，具有高耐藥屏障，并可高效抑制HBV-DNA，降低HBV再激活率和HBV相關性肝炎的發(fā)生率，且具有良好的安全性，無明顯的骨髓抑制或與細胞色素P450的相互作用[64,74-77]。大型前瞻性研究表明，恩替卡韋在組織學改善、病毒學應答和ALT水平正?；矫婢休^好的療效[78-79]。

替諾福韋艾拉酚胺是一種核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，是富馬酸替諾福韋二吡呋酯的前藥，血漿穩(wěn)定性較富馬酸替諾福韋二吡呋酯更好，可在HBV感染細胞中保持最大程度的完整性[80]。對慢性HBV感染免疫功能正常的初治患者進行測試的研究證明，與富馬酸替諾福韋二吡呋酯相比，替諾福韋艾拉酚胺具有優(yōu)勢，且對骨和腎影響不大[81-82]。

腎功能情況和有無拉米夫定使用史可指導抗病毒藥物的選擇。對嚴重腎功能不全患者，恩替卡韋引起誘導近端腎小管功能障礙和腎功能不全的風險相對較低，故恩替卡韋優(yōu)于富馬酸替諾福韋二吡呋酯[83-84]。若患者已行拉米夫定治療，由于恩替卡韋預期耐藥率較高(基因型耐藥率為51%，5年內病毒學突破率為43%)，則富馬酸替諾福韋二吡呋酯優(yōu)于恩替卡韋[85]。

4.3疫苗 HBV疫苗接種增加HBsAb反應可能對預防HBV再激活有益[86-87]。建議化療結束前1～2周或化療結束后3個月內，給患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤成人接種HBV疫苗。HBV陰性自體或異體造血干細胞移植患者應在移植前進行HBV疫苗接種。同種異體造血干細胞移植者建議對HBV陽性受體的供體進行疫苗接種[88]。

5 小 結

惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療后發(fā)生HBV再激活已成為公認的臨床問題，HBV再激活后可引起嚴重肝損傷、肝衰竭，影響化療進程，甚至危及生命，故應在惡性腫瘤化療前，進行常規(guī)的乙型肝炎血清學標志物篩查和HBV-DNA測定；同時加強對HBV再激活風險的評估和化療期間HBV血清指標的監(jiān)測，必要時及時給予抗病毒治療?？共《舅幬飪?yōu)先選擇高效、高耐藥屏障的恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或替諾福韋艾拉酚胺，對抗CD20單抗藥物治療或行器官、干細胞移植的患者應維持終身抗HBV治療。